压疮护理查房--刘曼

护理措施
• 八、营养失调——低于机体需求量，与消耗、体 液丢失有关 • 1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给 予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。 • 2.少量多餐进食，食物种类多样化。 • 3.进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消 化。 • 4.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。
况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红 期或黄期，同三期压疮处理。
不明确分期 • 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的
底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或） 痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分 去除，才能确定真正的深度和分期。
• 处理：此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许
讨论
压疮的分期与处 理措施？
压疮的分期
• • • • • • • Ⅰ期（Stage Ⅰ ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ) ：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ) ：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ) ：深度溃疡期 不明确分期 Unstageable 可疑深部组织损伤 （Subspected Deep Tissue Injury）
2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。
3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。 4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴 进步，增强病人的信心。
护理措施
• 五、潜在并发症：尿路感染——与长期留置导尿， 卧床有关 • 1.给予会阴擦洗Bid • 2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流 • 3.按时更换引流袋 • 4.鼓励患者多饮水，适当活动
情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。
可疑深部组织损伤 • 临床表现：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局
部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充 血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿， 发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期.
• 处理：密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情
• 血液检查结果：
• 血常规：红细胞2.81g/L ↓、血红蛋白82.00g/L↓、 红细胞压积25.40% ↓；
• 白蛋白29.1 G/L ↓；
• C-反应蛋白82.95mg/L ↑；
• 高敏肌钙蛋白Ｔ65.83pg/ml ↑。
治疗情况
• 4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创 +VSD引流术 • 5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流 术 • 5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗 • 药物治疗：血栓通---活血化瘀 • 七叶皂苷钠---消肿 • 哌拉西林钠舒巴坦钠针---抗感染 • 氨溴索+布地奈德雾化吸入—止咳、化 痰
护理措施
• • • • • 六.潜在并发症：肺部感染——于长期卧床有关 1.雾化吸入 2.鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰 3.给予翻身拍背 4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好 口腔护理 • 5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟 • 6.注意体温变化
护理措施
• 七、肌肉萎缩——与偏瘫，主动活动减少有关 • 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告 知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及 家属的配合。 • 2.指导家属每日予以按摩肌肉3-4次，对于能活动 的肢体加强主动锻炼。 • 3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食， 提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以 增强肌力、增长肌肉。
重度压疮患者的护理查房
骨wk.baidu.com科
•主讲人：刘三 •地点：学习室 •时间：2016年5月17日
定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障
碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织 溃烂和坏死，又称压力性溃疡。
病情介绍
• 37床，付爱连，女，71岁，因骶部、双侧臀部、 髋部、右足底皮肤发黑溃烂2月于4月14日平车入 院。 • 入院诊断： • 1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、 右足底等） • 2.脑出血后遗症 • 3.高血压病(3级 极高危组)
况。
感谢聆听！
红色的擦伤，完整的或开放/破裂的水疱或者表浅的溃疡。
• 处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对
症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局 部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美 皮康），根据创面渗液量更换敷料。
Ⅲ期压疮 • 临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋
膜层，可能有潜行和窦道。
病情介绍
• 既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗， 2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前 右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压： • 200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。
治疗情况
• 入院体查：T:36.5℃ P:85次/分 R:20次/分 BP 141/81mmHg • 专科体查：
8、营养失调
护理措施
• 一、皮肤完整性受损—与压疮清创术后，水泡形成、
破损有关
• 1.加强巡视，每2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、 推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处 垫翻身垫，以增大身体着力面积。 • 2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 • 3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受 压。 • 4.破损处予以水胶体保护减压。 • 5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。
• 处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐
肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫 敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继 续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。
Ⅳ期压疮 • 临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。
通常有潜行和窦道。
• 处理：此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状
Ⅰ期压疮 • 临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不
褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热 或发凉。
• 处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持
续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突 出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。
Ⅱ期压疮 • 临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉
护理措施
• 二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关 • 1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。 • 2. 评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛 的原因。 3.采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛 感。 4. 按摩肢体，理疗。 5.分散注意力（听音乐，聊天） 6.遵医嘱使用止痛药。
护理措施
护理体查
• • • • • • • • • • T: P: R: BP: 伤口敷料： 左下肢肌力： 右下肢肌力： 压疮大小（长*宽，单位：厘米）： 骶尾部 右臀部 左臀部 左足跟
护理问题
1、皮肤完整性受损 3、关节僵硬 2、疼痛 4、自理缺陷
5、潜在并发症：尿路感染
6、潜在并发
症：肺部感染
7、肌肉萎缩
• 右臀部约9cm*7cm四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周 边散在6处各约2cm*2cm三期压疮， • 骶尾部约11cm*6cm四期压疮， • 左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三 期压疮， • 左臀部有一约4cm*2cm三期压疮，有一约4cm*2cm四期 压疮， • 右侧肢体肌力0级，左下肢肌力1级，左上肢肌力3级，四 肢肌张力稍高
• 三、关节僵硬——与脑出血后偏瘫有关 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知 患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家 属的配合。 2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。 3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。
护理措施
• 四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。
1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主 动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。