压疮伤口局部评估与护理记录指引
压疮评估上报及护理指引
填写《压疮高危 预警报告表》
上报护理部 填写《皮肤压 疮上报表》
积极有效护理措施 仍发生压疮者 难免压疮 压疮小组 48 小时内会诊 遵循指导 意见采取 护理措施
转科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
＞18 分 加强皮肤护理
保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯照射， 1-2 次/日，10-15 分/次； 以外科无菌换药法处理创面； 采用纤维蛋白膜、压疮帖等贴于创面治 疗。 清洗创面， 去除坏死组织， 保持引流通畅； Ⅳ期 溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺 溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。 溃疡面较深，引流不畅者，应用 3%的过 氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。 转归 治愈 出院 登记 上报
压疮评估上报及护理指引
新入院、 转入患者 初评 病情变化、手术时间≥4 小时 二评 Ⅰ期 增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄 物的刺激；改善局部的血液循环，加强营 养的摄取和增强机体的抵抗力。 保护皮肤，避免感染。有水泡者应： 小水泡： 减少摩擦， 防止破裂， 自行吸收； 大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不 剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。
填写 《心内科压疮评估上报登记表》 Ⅱ期 Braden 评分≤18 分时 填写《压疮护理评估记录单》 护理措施
护理困难 Braden 评分 15～18 1 次/周 Braden 评分 13～14 Braden 评分 ≤12 已发生 压疮 申请会诊
Ⅲ期
2～3 次/周
1 次/日
班班评估
营养评分
填写 《压疮会诊单》 ≤18 分
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456 入院日期：2021年10月1日二、压疮评估1. 评估时间：2021年10月5日 8:002. 评估部位：左侧臀部3. 压疮分期：Ⅱ期4. 压疮面积：2cm×3cm5. 压疮深度：浅表损伤6. 压疮边缘：清晰7. 压疮底部：红色，有少量渗液8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常9. 压疮疼痛程度：轻度疼痛（VAS评分为2）10. 压疮感染征象：无三、护理措施1. 清洁护理：使用温生理盐水轻柔清洁压疮区域，避免摩擦和拉扯。
2. 湿润护理：使用透明敷料覆盖压疮面积，保持湿润环境，促进伤口愈合。
3. 体位翻转：每2小时翻身一次，减少压力集中在特定部位，促进血液循环。
4. 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，增加机体的营养摄入，促进伤口愈合。
5. 疼痛管理：根据VAS评分给予适当的镇痛药物，如非处方的NSAIDs等。
6. 定期观察：每日观察压疮的变化情况，记录压疮面积、深度、边缘、底部等指标。
7. 增加活动：适当增加患者的活动量，促进肌肉运动，减少长时间压迫。
四、护理效果评估1. 评估时间：2021年10月10日 8:002. 评估部位：左侧臀部3. 压疮分期：Ⅰ期4. 压疮面积：1cm×2cm5. 压疮深度：表皮损伤6. 压疮边缘：清晰7. 压疮底部：粉红色，无渗液8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常9. 压疮疼痛程度：无疼痛（VAS评分为0）10. 压疮感染征象：无五、护理建议1. 继续进行清洁护理和湿润护理，保持压疮区域的清洁和湿润环境。
2. 继续定期观察压疮的变化情况，记录相关指标，及时调整护理措施。
3. 继续营养支持，提供高蛋白、高热量的饮食，促进伤口愈合。
4. 继续翻身和增加活动，减少长时间压迫，促进血液循环。
5. 定期评估疼痛程度，根据需要给予适当的镇痛药物。
6. 鼓励患者及家属进行压疮预防的教育，提高其自我护理能力。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长期的压力或者磨擦导致的皮肤和组织损伤。
压疮的预防和护理评估是保证患者安全和促进康复的重要环节。
为了准确记录和评估压疮的情况，制定了压疮护理评估记录单。
二、目的该评估记录单的目的是为了全面了解患者的压疮情况，及时采取预防和治疗措施，减少患者的痛苦和并发症的发生。
三、评估内容1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 压疮风险评估：根据压疮风险评估工具，对患者进行风险评估，包括评估时间、评估工具、评估结果等。
3. 皮肤评估：对患者的皮肤进行全面评估，包括皮肤颜色、湿度、温度、完整性、有无疼痛等情况。
4. 压疮评估：根据压疮评估工具，对患者的压疮进行评估，包括压疮部位、分期、大小、深度、感染情况等。
5. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮预防和治疗措施，包括翻身、保持皮肤清洁、使用特殊垫、局部护理等。
6. 压疮治疗效果评估：记录患者接受治疗后的压疮情况，包括愈合情况、疼痛缓解程度等。
7. 其他相关评估：根据患者具体情况，记录其他相关的护理评估内容，如感染指标、疼痛评估等。
四、评估方法1. 采集信息：通过与患者交流、观察患者的皮肤状况、检查医疗记录等方式，采集评估所需的信息。
2. 评估工具：使用标准化的评估工具进行评估，如Braden评分表、Norton评分表等。
3. 评估记录：将评估结果准确地记录在评估记录单上，包括日期、时间、评估者签名等信息。
五、评估结果的分析和应用1. 分析：评估记录单上的评估结果应进行分析，了解患者的压疮风险和压疮情况，发现问题和不足之处。
2. 应用：评估结果应及时应用于护理实践中，制定个性化的护理计划，采取相应的预防和治疗措施。
六、注意事项1. 评估记录单的填写应准确无误，字迹清晰，不得涂改。
2. 评估记录单应妥善保存，便于查阅和追溯。
3. 评估记录单的使用应遵守相关的法律法规和医院的规章制度。
七、总结压疮护理评估记录单是评估患者压疮情况的重要工具，通过全面、准确地记录患者的压疮情况，可以及时采取预防和治疗措施，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指因长时间的压迫、摩擦或剪切力作用于皮肤和组织，导致皮肤损伤的一种常见并发症。
压疮的发生对患者的身体和心理健康造成了很大的影响，因此对压疮进行有效的护理评估和记录是非常重要的。
二、评估目的压疮护理评估记录单的目的是为了全面了解患者的压疮情况，包括压疮的部位、分期、大小、深度、疼痛程度等，并根据评估结果制定相应的护理计划，以便提供个性化的护理服务，预防和治疗压疮。
三、评估内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 压疮部位：记录压疮发生的具体部位，如躯干、臀部、下肢等。
3. 压疮分期：根据压疮的深度和损伤程度，采用国际压疮分期标准（如NPUAP压疮分期标准）进行评估，分为I期、II期、III期和IV期。
4. 压疮大小：评估压疮的表面面积，可以使用压疮面积测量工具（如压疮测量仪）进行测量。
5. 压疮深度：评估压疮的深度，包括表浅、浅表和深表。
6. 压疮疼痛程度：评估患者的压疮疼痛程度，可以使用疼痛评估工具（如VAS评分法）进行评估。
7. 压疮感染情况：评估压疮是否存在感染，包括红肿、渗液、发热等症状。
8. 压疮治疗措施：记录对患者压疮采取的治疗措施，包括清创、敷料更换、药物治疗等。
9. 压疮预防措施：记录对患者采取的压疮预防措施，包括定时翻身、使用特殊床垫、保持皮肤清洁等。
10. 其他相关信息：记录患者的其他相关信息，如患者的卧床时间、体重变化、饮食情况等。
四、评估方法1. 观察法：通过观察患者的皮肤颜色、温度、湿度、红肿、渗液等情况，评估压疮的发生和发展情况。
2. 询问法：与患者及其家属进行交流，了解患者的疼痛感受、压疮部位的不适等情况。
3. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括皮肤、黏膜、压疮部位的触诊等。
五、评估记录单示例患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456压疮部位：臀部压疮分期：II期压疮大小：3cm×4cm 压疮深度：浅表压疮疼痛程度：VAS评分为5分压疮感染情况：无压疮治疗措施：清创、敷料更换压疮预防措施：定时翻身、使用特殊床垫备注：患者于入院前已有压疮，入院后加强了相应的护理措施，压疮有所好转。
压疮评估护理记录
压疮评估护理记录摘要：1.压疮评估护理记录的概述2.压疮评估的具体方法3.压疮护理的措施4.护理记录的重要性正文：1.压疮评估护理记录的概述压疮评估护理记录是医护人员对患者进行压疮风险评估和护理干预的过程，通过记录患者的皮肤状况、压疮风险因素和护理措施，以达到预防和减少压疮发生的目的。
压疮评估护理记录对于提高护理质量，保障患者安全具有重要意义。
2.压疮评估的具体方法压疮评估的具体方法包括以下几个方面：（1）评估患者的基本信息：包括年龄、性别、体重、病情、意识状态等，了解患者的整体状况。
（2）观察患者的皮肤状况：检查患者皮肤的色泽、温度、湿度、弹性、感觉等，以判断皮肤状况。
（3）检查患者的压疮风险因素：了解患者是否有长时间保持同一体位、营养不良、水肿、感觉障碍等情况。
（4）评估患者的活动能力：观察患者是否能自主调整体位，以避免长时间处于高压状态。
3.压疮护理的措施针对压疮的不同阶段和患者的具体情况，采取相应的护理措施：（1）预防压疮：定期为患者翻身、更换体位，保持皮肤的清洁和干燥，改善营养状况，提高皮肤抵抗力。
（2）治疗初期压疮：增加翻身次数，避免局部受压，保持伤口清洁，促进伤口愈合。
（3）治疗中期压疮：清除伤口分泌物，保持伤口湿润，促进肉芽组织生长。
（4）治疗后期压疮：加强康复训练，促进伤口愈合，预防压疮复发。
4.护理记录的重要性护理记录是医护人员对患者护理过程的客观反映，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
护理记录能够：（1）为临床护理提供依据：通过对患者的护理记录，医护人员可以了解患者的病情变化，调整护理计划。
（2）为护理评估提供依据：通过对护理记录的分析，医护人员可以评估患者的护理效果，改进护理措施。
（3）为护理管理提供依据：通过对护理记录的审查，护理管理者可以了解护理工作的质量和效果，进行护理质量管理。
压疮护理记录描述范文
压疮护理记录描述范文
患者信息：患者[XXXXX]，性别[XX]，年龄[XX]岁，因[XXXXX]入院，诊断为压疮。
护理记录：
1.压疮情况：患者骶尾部可见一约[XX]cm×[XX]cm的压疮创面，表面有黄色
腐肉，创面周围皮肤红肿。
2.护理措施：
（1）定时记录患者体温、心率等生命体征，观察创面情况及是否有感染迹象。
（2）保持患者床铺干燥、清洁，定时更换床单、被套等物品。
（3）为患者进行翻身、拍背、按摩等操作，以促进血液循环，减轻局部受压。
（4）遵医嘱为患者进行清创处理，清除坏死组织，用生理盐水清洗创面，涂抹消炎药膏，并用无菌纱布包扎。
（5）为患者提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，加强营养支持。
3.护理效果：经过精心护理，患者压疮创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，
红肿消退。
患者生命体征平稳，病情稳定。
护理小结：
该患者因长期卧床导致骶尾部压疮，经过清创处理、局部护理和全身支持治疗，压疮创面逐渐愈合，病情得到有效控制。
在护理过程中，应注意保持患者皮肤清洁、干燥，避免局部长期受压，同时加强营养支持，提高患者免疫力。
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录压疮分期与处理工作指引压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。
积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
伤口分类、测量、评估与记录伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。
伤口分类：伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。
红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。
黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。
黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。
焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。
伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。
常用于压力性溃疡伤口。
也用于其他原因引起的伤口分类。
第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。
第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。
第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。
没有影响筋膜及肌肉层。
第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。
伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！伤口的测量:伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。
测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。
伤口的大小用长*宽*深表示，通常用Cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。
不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。
伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。
压疮伤口评估及处理指引
文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2压疮伤口评估及处理指引1.概述患者发生压疮后，启用《压疮伤口评估及护理记录单》，通过有效的护理干预，可防止压疮的继续扩大，促进伤口愈合。
每次伤口换药时需对伤口进行评估。
2.压疮伤口评估2.1 2007NPUAP压疮新分期及其表现文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-22.2压疮的大小及深度的测量（见图1、图2）身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处；图1用无菌长棉签垂直探至压疮最底部，探入的棉签长度即为压疮的深度，记录为长x宽x深。
若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度，需清创后再测量。
2.3伤口潜行的测量（见图3）潜行是指皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。
、测量方法：同深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。
记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。
2.4伤口/压疮局部情况（适用于未破溃伤口）观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况，以动态了解伤口/压疮的进展。
2.5疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。
2.6压疮渗出液的评估2.6.1渗液量图3 图2文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2无：伤口未见潮湿，内层敷料干燥。
少量：伤口组织湿润，内层敷料渗液范围小。
中量：伤口组织浸湿，内层敷料湿透，外层敷料渗液范围大。
大量：伤口组织浸渍，内外层敷料均成饱和状态，并有渗液漏出敷料外。
2.6.2渗液性质形态血清性：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。
压疮护理会诊记录范文
压疮护理会诊记录范文压疮护理会诊记录。
会诊日期，2022年5月10日。
会诊医生，XXX医生。
会诊对象，XXX患者。
会诊目的，对XXX患者的压疮进行评估和制定护理方案。
会诊内容：1. 患者基本情况。
XXX患者，男性，78岁，因脊髓损伤长期卧床，患有高血压、糖尿病等慢性疾病。
近期出现褥疮，部位为骶骨区，面积约5cm×5cm，深度约1cm，伴有渗液和坏死组织。
2. 体征观察。
患者神志清楚，面色苍白，体温37.2℃，心率78次/分，血压140/90mmHg，呼吸平稳。
褥疮处有局部红肿、渗液和坏死组织，周围皮肤有轻度水肿。
3. 实验室检查。
血常规，白细胞计数正常，C反应蛋白轻度升高；血糖控制不佳，糖化血红蛋白偏高。
4. 诊断评估。
根据患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为压疮Ⅲ期。
5. 护理方案制定。
（1）局部护理，每日清洁患处，使用生理盐水冲洗，去除坏死组织，保持患处干燥。
使用适当的敷料，如透明敷料或水凝胶敷料，促进伤口愈合。
（2）体位翻转，每2小时翻身一次，减轻患处压力，促进血液循环。
（3）营养支持，加强蛋白质摄入，增加维生素C和锌的补充，促进伤口愈合。
（4）疼痛管理，根据患者疼痛程度给予适当的镇痛药物，如扑热息痛或可待因。
（5）预防感染，加强皮肤护理，定期更换床单、护理垫等，保持患者周围环境清洁。
6. 随访计划。
每日对患处进行观察和护理，定期复查患者的体征和实验室检查，评估疗效并及时调整护理方案。
7. 患者教育。
向患者及家属详细介绍压疮的护理知识，强调体位翻转、营养支持和皮肤护理的重要性，指导他们在家中进行相应的护理措施。
8. 其他。
建议患者定期进行康复训练，增强肌肉力量，改善体位，预防压疮的发生。
会诊结论：根据患者的情况，制定了综合性的护理方案，包括局部护理、体位翻转、营养支持、疼痛管理、预防感染等措施。
同时，对患者及家属进行了相关的教育和指导。
希望患者能够积极配合治疗，加快伤口愈合，预防并发症的发生。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单引言：压疮是指由于长时间的压迫、摩擦或剪切力导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。
压疮的发生给患者的身体健康和生活质量带来了很大的影响。
为了及时发现和评估压疮的状况，护理评估记录单成为了必不可少的工具。
本文将介绍压疮护理评估记录单的内容和使用方法。
正文：1. 压疮护理评估记录单的基本信息1.1 患者个人信息在压疮护理评估记录单中，首先需要填写患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于医护人员对患者进行准确的评估和记录。
1.2 压疮的发生部位和程度在记录单中，需要详细描述压疮的发生部位和程度。
发生部位可以通过图示或文字来标注，程度可以根据压疮的分级标准进行评估，如分为I~IV级。
1.3 压疮的形态特征记录单中还需要描述压疮的形态特征，如溃疡面积、深度、边缘情况、渗液状况等。
这些信息有助于判断压疮的严重程度和愈合情况。
2. 压疮护理评估记录单的护理措施2.1 压力分布评估在压疮护理评估记录单中，需要对患者的压力分布进行评估。
通过使用压力分布仪等工具，可以了解患者身体各部位的压力分布情况，从而采取相应的预防措施。
2.2 皮肤护理在记录单中，需要详细记录患者的皮肤护理情况。
包括每天的清洁、保湿、按摩等护理措施，以及使用的护肤品和药物等。
2.3 压疮的治疗措施记录单中还需要详细记录患者接受的压疮治疗措施，如局部清创、药物敷料、手术治疗等。
这些信息有助于评估治疗效果和调整治疗方案。
3. 压疮护理评估记录单的护理观察3.1 压疮的疼痛评估在记录单中，需要对患者压疮相关疼痛进行评估。
可以使用疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评分法（FPS）等。
3.2 压疮的感染观察记录单中还需要观察和记录压疮是否存在感染的迹象，如红肿、渗液、发热等。
这些信息有助于及时发现和处理压疮感染。
3.3 压疮的愈合观察在记录单中，需要定期观察和记录压疮的愈合情况。
包括溃疡面积的变化、边缘的愈合情况、渗液的减少等。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于持续压力或者磨擦力作用于皮肤和组织上，导致组织损伤的一种疾病。
压疮对患者的身体和心理健康都有很大的影响，因此评估和护理压疮是非常重要的。
评估压疮的严重程度和风险因素是制定护理计划的基础。
以下是一份详细的压疮评估与护理的标准格式文本：一、压疮评估1. 压疮风险评估：使用标准的压疮风险评估工具，如Braden评分表或者Norton评分表，对患者进行评估。
根据评分结果，确定患者的压疮风险等级。
2. 皮肤评估：子细观察患者的皮肤，检查是否有红肿、破溃、溃疡等异常症状。
使用皮肤评估工具，如PRESSURE 2.0评估工具，对皮肤进行评估并记录结果。
3. 压力分布评估：使用压力分布测量仪器，如压力测量垫，测量患者身体各部位的压力分布情况。
根据测量结果，确定高压力区域，并采取相应的护理措施。
4. 疼痛评估：使用疼痛评估工具，如VAS评分表，评估患者的疼痛程度。
根据评分结果，制定适当的疼痛管理计划。
5. 伤口评估：对已形成的压疮进行伤口评估，包括伤口大小、深度、颜色、分泌物等指标。
使用伤口评估工具，如Bates-Jensen伤口评估工具，对伤口进行评估并记录结果。
二、压疮护理1. 压力分散：使用合适的床垫、座垫和护理垫，确保患者身体各部位的压力得到有效分散。
定期调整患者的体位，避免长期处于同一姿式。
2. 皮肤护理：保持患者皮肤的清洁和湿润。
使用温水和温和的清洁剂清洗患者皮肤，避免使用刺激性的清洁剂。
使用适当的保湿剂，保持皮肤的湿润。
3. 伤口护理：根据伤口评估结果，制定相应的伤口护理计划。
清洗伤口，去除坏死组织和分泌物。
使用适当的敷料，促进伤口愈合。
4. 营养支持：提供患者充足的营养支持，包括高蛋白饮食和适当的补充营养剂。
营养不良会增加患者患压疮的风险。
5. 疼痛管理：根据疼痛评估结果，制定个性化的疼痛管理计划。
使用药物疼痛管理和非药物疼痛管理的方法，减轻患者的疼痛。
6. 教育和指导：向患者及其家属提供关于压疮预防和护理的教育和指导。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理1. 引言压疮是指由于长时间压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的常见问题。
压疮的评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要。
本文将详细介绍压疮的评估和护理的标准格式。
2. 压疮的评估2.1 压疮风险评估根据患者的特定情况，使用压疮风险评估工具，例如Bradens评分表，来评估患者是否有发生压疮的风险。
该评分表包括6个指标：感知知觉、潮湿、活动、移动能力、营养和摄入情况、摩擦和剪切力。
根据总分，将患者分为低风险、中风险和高风险。
2.2 压疮的分期根据压疮的严重程度，使用压疮分期系统（例如NPUAP分期系统）对压疮进行分期。
常见的分期包括：Ⅰ期（非破裂性红斑）、Ⅱ期（表皮损伤或水泡）、Ⅲ期（真皮损伤）、Ⅳ期（皮下组织损伤）、未分期（无法评估）。
2.3 压疮的位置和大小评估压疮的位置和大小，记录在护理文档中。
位置通常根据身体部位进行描述，例如骶部、脚跟等。
大小通常使用厘米或毫米进行测量。
2.4 压疮的外观观察压疮的外观，包括颜色、形状、深度、边界、渗出物等。
常见的颜色包括红色、黄色、黑色等。
形状可以是圆形、椭圆形等。
深度可以是浅表性或深部组织受损。
边界可以是清晰或模糊。
渗出物可以是干燥、潮湿或有脓液。
2.5 压疮的疼痛评估评估患者压疮相关的疼痛程度，使用合适的疼痛评估工具（例如VAS评分表）。
记录患者的疼痛程度和疼痛特点。
3. 压疮的护理3.1 压力分散使用合适的床垫、床垫覆盖物和垫子等，以减少对患者皮肤的压力。
根据患者的特定需求，选择合适的压力分散设备。
3.2 皮肤清洁保持患者的皮肤清洁和干燥。
使用温水和温和的皂液清洁皮肤，避免使用刺激性的清洁剂。
轻轻擦拭皮肤，避免过度摩擦。
3.3 保持皮肤湿润使用适当的润肤剂或保湿剂，帮助保持皮肤的湿润。
根据患者的特定需求，选择合适的润肤剂。
避免使用含酒精或香料的产品。
3.4 营养支持提供充足的营养支持，包括蛋白质、维生素和矿物质。
合理的饮食和补充营养剂有助于促进伤口愈合和皮肤健康。
压疮评估护理记录
压疮评估护理记录压疮评估护理记录压疮是指皮肤和/或组织受到压力或摩擦而引起的损伤。
在护理过程中，评估压疮的发生和发展是至关重要的，可以及时采取措施预防和治疗压疮。
以下是一份压疮评估护理记录的范例，供参考：患者信息：姓名：XXX 年龄：XX 岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日护理记录日期：XXXX年XX月XX日1. 压疮风险评估：- 使用Braden评分法对患者的压疮风险进行评估。
- 最近一次评分日期：XXXX年XX月XX日- Braden评分：（详细列出各项得分，包括感觉知觉、活动能力、潮湿度、摩擦力和营养状况等）2. 皮肤评估：- 详细描述患者的皮肤状况，包括颜色、温度、湿度、完整性等。
- 特别关注：压力敏感区域、曾经存在过压疮的区域、皮肤炎症等异常。
3. 压疮评估：- 根据压疮分期标准（如Norton、EPUAP等），对患者的已有压疮进行评估。
- 描述压疮的位置、大小、形状、底部颜色、渗出物、疼痛程度等。
- 对压疮进行测量，包括长度、宽度和深度。
4. 压力分布评估：- 对患者的压力分布进行评估，确定压力集中的区域。
- 描述压力集中的部位和原因，如长时间保持卧床、紧贴表面等。
- 提出相应的预防措施，如合理改变体位、使用特殊床垫等。
5. 护理措施：- 描述已采取的护理措施以预防和治疗压疮。
- 包括定时翻身、清洁和保湿皮肤、使用压疮垫等。
- 记录每项护理措施的具体实施时间和效果。
6. 饮食评估：- 对患者的饮食摄入情况进行评估。
- 描述患者的饮食种类、摄入量和营养状态。
- 针对患者的营养不良情况，提出相应的饮食调整建议。
7. 镜下评估：- 针对压疮的病理变化，进行相关的镜下评估。
- 描述病理切片的结果，如炎性细胞浸润、坏死组织等。
- 根据镜下评估结果，提出相应的治疗建议。
8. 医嘱执行情况：- 记录医生下达的相关医嘱，如特殊药物使用、携带压疮护理用品等。
- 描述护士的医嘱执行情况，包括用药时间、剂量和效果。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单压疮是一种常见的皮肤损伤，主要发生在长期卧床的患者身上。
由于长时间不活动，压迫在一定部位，导致皮肤血液循环不畅，缺血坏死最终形成压疮。
压疮严重影响患者的生活质量，对于患者的护理工作非常重要。
姓名：年龄：性别：就诊号：日期：评估项目：1.压疮分期：分期是衡量压疮严重程度的重要指标，可以根据压疮伤口面积、深度以及周边组织受损情况等因素进行判断。
2.伤口位置：压疮可以发生在身体的不同部位，评估时需标明具体位置，如：骶部、脊椎、肩背等。
3.伤口面积：测量压疮伤口的面积是评估压疮护理效果的重要指标，可以采用测量工具如软尺或计算工具等进行。
4.伤口深度：伤口深度是评估压疮程度的重要指标，可根据伤口深度分为分浅、中度和深度等，分别对应不同的治疗方法。
5.周边组织颜色：周边组织颜色可以反映伤口愈合情况，如：红色表示健康组织，灰色、黑色表示坏死组织等。
6.伤口分泌物：评估伤口分泌物的颜色、气味、量等，可以判断伤口的愈合情况和感染程度。
7.触觉感觉：轻触伤口周边肌肤和伤口本身，观察患者的反应，可以评估患者对压疮的感觉，并及时采取措施。
8.压痛：用手指轻轻按压伤口周边，观察患者的反应，可以判断压痛区域以及伤口感染情况。
9.患者自理能力：评估患者的自理能力、卧床时间等因素，制定个性化的护理方案。
10.护理措施：记录患者的护理措施，如：换药频率、保持皮肤清洁、按摩等，以及患者对护理的接受情况。
评估结果：(根据上述评估项目，对患者的护理效果进行评估，并给出相应的分数或评级)备注：(如评估过程中发现的异常情况，或需要特别关注的问题等)以上是一份压疮护理评估记录单的示例，可以根据具体情况进行修改。
在实际护理中，评估是一个重复进行的过程，需要定期进行评估，及时调整护理方案，以保证患者的康复。
压疮伤口局部评估与护理记录指引
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目录
CONTENTS
01 添加目录标题
02 压疮伤口局部评估
03 压疮伤口局部护理记录指引
04
压疮伤口局部评估与护理记录实例分 析
05
压疮伤口局部评估与护理记录常见问 题及解答
单击添加章节标题
第一章
压疮伤口局部评估
第二章
评估目的
确定压疮伤口的 严重程度和分期
评估方法：采用何 种评估工具或方法 进行评估
护理措施：采取的 具体护理措施如换 药、清创等
实例分析总结
评估方法：采 用压疮伤口局 部评估量表进 行评价包括压 疮的部位、大 小、深度、颜 色、渗出物等
方面。
护理措施：根 据评估结果采 取相应的护理 措施包括清洁 伤口、换药、 减压、营养支
持等。
记录要求：详 细记录患者的 病情、评估结 果、护理措施 及效果评价确 保信息的准确 性和完整性。
记录患者的疼痛程度、体温等全身 情况
压疮伤口局部评估与护理记 录实例分析
第四章
评估实例分析
患者基本信息：年龄、性别、体重等 评估指标：皮肤温度、颜色、弹性等 评估结果：压疮伤口的分期、面积、深度等 护理措施：换药、清创、减压等
护理记录实例分析
患者基本信息：姓 名、年龄、诊断等
伤口情况：部位、 大小、深度等
评估注意事项
注意观察伤口的颜色、大小、深度 和气味等特征以及周围组织的状况。
结合患者的病史和身体状况综合考 虑评估结果制定相应的护理计划。
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评估伤口的渗出物和出血情况以及 是否伴有疼痛和感染的症状。
在评估过程中要注意保护患者的隐 私和舒适度避免造成二次伤害。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长期的持续压力或者磨擦力作用于皮肤和组织上，导致局部皮肤缺血、坏死和溃疡形成的一种损伤。
压疮是医疗机构和长期护理机构中常见的并发症之一，对患者的身体健康和生活质量产生负面影响。
因此，对于患者的压疮评估和护理至关重要。
一、压疮评估1. 皮肤评估：子细观察患者的皮肤状况，包括颜色、温度、湿度、完整性和弹性等。
特殊关注压力较大的部位，如坐骨、腰椎、骨盆、脚根等。
2. 压疮风险评估：使用压疮风险评估工具，如Braden评分表，评估患者的压疮风险。
根据评分结果，制定相应的护理计划。
3. 压疮分级：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为四个级别：Ⅰ级（非破溃性红斑）、Ⅱ级（表皮损伤或者浅表溃疡）、Ⅲ级（真皮损伤或者深表溃疡）和Ⅳ级（皮下组织损伤或者深部溃疡）。
4. 压疮测量：使用压疮测量工具，如压疮尺，测量压疮的大小、深度和边界。
记录测量结果，以便追踪压疮的发展。
二、压疮护理1. 压力分散：使用合适的床垫、座垫和护理垫，匡助分散身体的压力，减少对皮肤的损伤。
2. 皮肤清洁：定期给患者进行皮肤清洁，保持皮肤干燥清洁，避免湿度过高。
3. 营养支持：提供均衡的营养，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和组织修复。
4. 压疮伤口处理：根据压疮的分级和伤口状态，选择合适的伤口处理方法，如清洗、敷料更换、湿敷等。
5. 定期翻身：对于长期卧床的患者，定期翻身，改变体位，减少对特定部位的持续压力。
6. 疼痛管理：对于有疼痛感的患者，赋予适当的疼痛管理，减轻患者的不适感。
7. 教育和培训：对护理人员进行压疮护理的培训，提高其对压疮的认识和护理技能，确保护理工作的质量。
三、压疮预防1. 定期评估：对于高风险患者，定期进行压疮风险评估，及时采取预防措施。
2. 均衡饮食：提供营养均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。
3. 保持皮肤清洁干燥：定期给患者进行皮肤清洁，保持皮肤干燥清洁，避免湿度过高。
4. 压力分散：使用合适的床垫、座垫和护理垫，匡助分散身体的压力，减少对皮肤的损伤。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、背景介绍压疮是指由于长时间的压力或摩擦力作用于皮肤和组织上，导致局部组织缺血、缺氧，最终发展成为皮肤和组织损伤的一种疾病。
压疮的发生对患者的身体健康和生活质量造成了很大的影响。
为了及时掌握患者的压疮情况，评估护理记录单被广泛应用于临床实践中。
二、评估护理记录单内容1. 患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 压疮评估- 压疮发生风险评估：根据患者的年龄、疾病状态、活动能力、皮肤状况等因素，使用Bradon压疮风险评估工具进行评估，评分范围为6-23分，分数越高表示患者发生压疮的风险越大。
- 压疮部位：记录患者压疮发生的具体部位，如骨盆、躯干、下肢等。
- 压疮分级：根据压疮的损伤程度，使用NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）压疮分级标准进行评估，分为四个级别：I级（非破损性压疮）、II级（表皮损伤或浅表溃疡）、III级（真皮损伤或深表溃疡）和IV级（皮下组织损伤或深部溃疡）。
3. 评估项目- 皮肤状况：观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、完整性等情况，如有异常应及时记录。
- 活动能力：评估患者的翻身、转身、坐立等活动能力，以及是否需要协助或辅助器具。
- 营养状况：记录患者的体重、BMI指数、饮食摄入情况等，评估患者的营养状况是否良好。
- 排尿排便情况：记录患者的排尿和排便次数、性状、固定情况等，评估患者的排尿排便功能是否正常。
- 疼痛评估：使用疼痛评估工具（如VAS评分法）评估患者的疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、频率等。
- 其他相关指标：根据患者的具体情况，可以添加其他相关指标的评估项目，如血糖监测、体温监测等。
4. 护理措施- 压力分散：记录使用的压力分散设备，如特殊床垫、护理垫等。
- 皮肤护理：记录每次进行皮肤护理的时间、方法和使用的护理用品，如清洁剂、保湿剂等。
压疮的分类、测量、评估与记录
根据严重程度分类
压疮的分类：根据严重程度分为I期、II期、III期、IV期 I期：皮肤完整，出现压之不变白的红斑 II期：部分皮层受损，表浅溃疡 III期：全层皮肤受损，深溃疡至肌肉、骨骼或软骨
根据发生原因分类
压力性溃疡：由于压力或压力合并 剪切力引起的压疮
缺血性溃疡：由于血液循环障碍引 起的压疮
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神经性溃疡：由于神经功能障碍引 起的压疮
糖尿病性溃疡：由于糖尿病引起的 血管病变和神经病变导致的压疮
03
压疮的测量
压疮面积测量
测量工具：软尺或直尺 测量方法：绕着压疮边缘一圈，记录长度和宽度
注意事项：确保测量时软尺或直尺与皮肤表面平行，避免压疮受到额外的压力
记录方式：记录长度、宽度和深度，以便评估压疮的严重程度
压疮深度测量
测量工具：使用无创测量仪器 或超声波设备进行测量
测量方法：在压疮周围标记测 量点，确保测量准确
注意事项：避免在压疮周围进 行不必要的操作，以免加重病 情
测量意义：了解压疮的深度和 范围，为后续治疗提供依据
压疮周围炎症反应测量
测量目的：评估压疮周围炎症的程度，指导治疗方案的选择 测量指标：红、肿、热、痛等炎症表现 测量方法：观察、触诊和询问患者感受 注意事项：避免过度刺激患处，保持清洁干燥
XX,a click to unlimited possibilities
压疮的分类、测量、 评估与记录
汇报人：XX
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目 录
01 单击添加目录标题 02 压疮的分类 03 压疮的测量 04 压疮的评估 05 压疮的记录
01
添加章节标题
02
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单引言概述：压疮是指因长时间压迫或摩擦而导致皮肤组织损伤的一种常见的护理问题。
为了提供有效的护理和监测压疮的发展情况，压疮护理评估记录单被广泛应用于医疗机构。
本文将介绍压疮护理评估记录单的内容和作用，以及如何正确填写和使用该记录单。
一、评估患者的基本信息1.1 患者个人信息在填写压疮护理评估记录单时，首先需要记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于确保评估记录单的准确性和可追溯性。
1.2 疾病史和过敏史了解患者的疾病史和过敏史对于评估压疮风险和选择合适的护理措施非常重要。
在评估记录单中，应详细记录患者的主要疾病史和过敏史，包括慢性疾病、手术史、药物过敏等。
1.3 疼痛评估疼痛是压疮患者常见的症状之一，对于评估患者的疼痛程度，可以使用疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评分法（FPS-R）。
在评估记录单中，应记录患者的疼痛评分，以便及时采取相应的疼痛缓解措施。
二、评估压疮风险因素2.1 皮肤状况评估皮肤状况是评估压疮风险的重要指标之一。
在评估记录单中，应详细描述患者的皮肤状况，包括皮肤湿疹、皮肤干燥、皮肤损伤等。
此外，还应注意记录皮肤的颜色、温度和弹性等指标。
2.2 活动能力评估患者的活动能力对于评估压疮风险至关重要。
在评估记录单中，应记录患者的活动能力，包括卧床时间、转身能力、坐立能力等。
这些信息有助于评估患者的压力分布情况和压疮风险。
2.3 营养状况评估营养状况是评估压疮风险的另一个重要指标。
在评估记录单中，应记录患者的体重、BMI指数、血清蛋白等相关指标。
这些信息有助于评估患者的营养状况和预测压疮风险。
三、评估压疮的程度和类型3.1 压疮分期评估压疮的分期评估是评估压疮严重程度的重要依据。
在评估记录单中，应根据压疮分期标准，对患者的压疮进行分期评估，并记录相应的分期结果。
3.2 压疮类型评估压疮有不同的类型，如压疮、糖尿病足溃疡、静脉溃疡等。
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压疮伤口局部评估伤口
头
长
脚
压疮伤口局部评估伤口
压疮伤口局部评估伤口
压疮伤口局部评估伤口
潜行：是指存在无法从伤
口表面看到的深部被破坏 的组织，通常在表面可见 伤口边缘，周围组织有炎 症反应。潜行基底部呈隧
道型分部，以病人头部为
12点，足部为6点，按顺 时针方向测量与记录。
压疮伤口局部评估伤口
病例2 :
结果 ---- 1个星期
病例 2: 结果 ---- 2个星期
创面局部评估
•创面大小：4×4×0.5cm •肉芽组织新鲜，生长良好 •创面缩小，变浅
护理需求
•吸收渗出液 •保护新生上皮及肉 芽组织
护理方案
水胶体的 片剂
病例2:
结果 ---- 1个月
创面局部评估
•大小：1×1cm •新鲜，肉芽组织生长好 •创面缩小，变浅
护理需求
保护新生上皮 及肉芽组织
护理方案
水胶体的片剂
压疮伤口局部评估伤口
●伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为
无渗出：24小时更换的纱布干燥 少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布 中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布 大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换＞3块纱布
窦道与瘘管：当发现伤 口内有较深部的组织 损伤时，需用探针探 测有无窦道及瘘管， 可探测到盲端的为窦 道，探测不到盲端并 且与体内空腔脏器相 通者为瘘管。
压疮伤口局部评估伤口
压疮伤口局部评估伤口
伤口基底颜色：
压疮伤口局部评估伤口
伤口基底颜色
压疮伤口局部评估伤口
伤口内各种组织的比例:可用25%、 50%、75%、100%来表示，如：伤
上皮生长受阻。 伤口周围皮肤评估包括周
围皮肤的颜色、质地、皮肤的
温度及周围皮肤的完整性。
压疮伤口局部评估伤口
伤口感染的症状和体征： 1、伤口腐肉多 2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化 3、肉芽组织生长不良 4、伤口周围发热 5、糖尿病患者突然血糖升高 6、疼痛或敏感 7、异味 8、伤口变大或出现新的损伤
压疮伤口局部评估伤口
伤口疼痛的评估
伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一 种信号，会影响伤口愈合的进程
World Union of Wound Healing Societies
要求伤口护理病人必须确保每一个病人的 WRP得到控制。
案例分析
案例分析
案例分析
案例分析
压疮伤口护理记录指引
压疮伤口护理记录指引
口内肉芽组织占50%，坏死组织占
50%。
病例 1
创面特点
大小：8×4cm 80%溃疡面被黄色坏死腐烂 组织和20%黑痂覆盖 渗出液较多 恶臭味
护理需求
清创为主
护理方案
•生理盐水清洗创 面 •水凝胶清除坏死 组织
病例 1:
结果 ---- 11天
创面特点
大小：5×2cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅，四周爬皮
压疮伤口局部评估伤口
● 伤口渗出液颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄 ● 伤口渗出液气味：伤口感染产生臭 味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味
压疮伤口局部评估伤口
伤口的边缘及周围组织评估： 通常伤口边缘紧贴伤口基 底，如出现分离或卷曲则提示
伤口可能发生变化：有潜行或
护理需求
吸收渗出液 保护新生上皮及肉 芽组织
推荐产品
水胶体敷料 藻酸盐敷料 泡沫类敷料
病例1 :
结果 ---- 2个星期
创面特点
大小：4×4×0.5cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅
护理需求
吸收渗出液 保护新生上皮及 肉芽组织
推荐产品
水胶体敷 料 藻酸盐敷 料
病例1
结果 ---- 1个月
创面特点
大小：2×1cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅
护理需求
吸收渗出液 保护新生上皮 及肉芽组织
推荐产品
水胶体敷 料 藻酸盐敷 料
病例 2:
创面局部评估
•大小：6×6cm •创面几乎被100%的黄色及黑色坏死 组织覆盖 •创面周围皮肤正常 •渗出液较多，恶臭味
护理需求
清创为主
护理方案
•生理盐水清洗创 面 •水凝胶清除坏死 组织
压疮伤口局部评估与护理记录指引
主要学习内容
• • • • 温习压疮的分期知识点 压疮伤口局部评估要点 案例分析 压疮伤口护理记录指引
压疮的分期
压疮的分期
压疮的分期
压疮伤口局部评估
1、伤口所在的位置 6、ห้องสมุดไป่ตู้口基底组织 7、伤口渗出液 8、伤口边缘及周围皮肤状况 9、伤口有无感染 10、疼痛
2、组织损伤程度
无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻
病例2 :
结果 ---- 1个星期
病例 2:
结果 ---- 1个星期
创面局部评估
护理需求
护理方案
•创面填充水胶体糊 剂促进肉芽生长 •外用高吸收性敷 料——泡沫类敷料
•创面5* 5*2cm •吸收渗出液 •肉芽组织新鲜，少许坏 •促进肉芽组 死组织 织生长 •渗出物较多
3、伤口所处阶段 4、伤口大小 5、潜行、窦道及瘘管
压疮伤口局部评估
伤口所在的位置
压疮伤口局部评估
伤 口 所 在 的
位
置
压疮伤口局部评估
组 织 损 伤 程 度 压 疮 分 期
压疮伤口局部评估伤口
伤 口 所 处 阶 段
炎症期 增生期 成熟期
压疮伤口局部评估伤口
伤 口 大 小 伤口大小是评判伤 口愈合过程的重要 依据，统一测量与 评估能确保伤口护 理的延续性。 长×宽×深
压疮伤口护理记录指引
压疮伤口护理记录指引
压疮伤口护理记录指引
压疮伤口护理记录指引