2014年第四季度耳鼻喉科临床路径管理监控情况PDCA

2014年第四季度耳鼻喉科临床路径管理监控情况

PDCA

一、根据“三级综合医院评审标准实施细则”第 4.4.4.1条：对执

行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、入径率、

变异退出、入组完成率等指标列入监测范围。在前期的工作中

我科通过以下举措已达到C标准：制定临床路径管理监测的相

关规定，如将平均住院日、诊疗效果、入径率、变异退出等指

标列入监测范围，并符合第七章有关监测指标的要求。现为达

到B标准：符合“Ｃ”，并每季度对监测信息进行汇总与分析

；提出持续改进措施。特将我科第三季度临床路径管理监测情

况汇报如下。

二、计划:

按照卫生部下达的临床路径质量控制相关文件，根据等级评审要求，我科临床路径包括第一诊断为 1.声带息肉 2.慢性鼻窦炎两个病种。拟将各入径病例的住院日、住院天数、住院费用、药费、并发症

与合并症、是否非预期再手术以及诊疗效果等统一登记入册，月底通过统计平均住院日、诊疗效果、入径率、变异退出、入组完成率等监

测指标后再进行自查，发现问题并提出持续改进。

三、实施:

结合等级医院评审的要求，对我科第四季度临床路径管理监测情

况进行自查。包括：第一诊断病例数、入径人数、入径率、入组完成率、变异、退出路径例数、平均住院天数、平均总费用、平均药品费用、病种死亡率、好转率、患者满意度等。

四、检查：

我科第四季度共上报临床路径57例，声带息肉26例、慢性鼻窦炎31例。管理监测情况及具体情况，详见下列图表一、图一。

名称

月份内容

声带息肉+慢性鼻窦炎

10月份11月份12月份

入径人数4+8 12+12 10+11

病人总数61 72 81

入径率(%) 19.7 26.4 24.7

入组率(%) 100%+100% 100%+100% 100%+100% 变异退出例数0+0 2+3 0+1

入组完成率(%) 100%+100% 83.3%+75.0% 100%+90.9% 变异率（%）0+0 16.7%+25.0% 0+9.1%

平均住院天数5+7 6+6 6+7

平均总费用(元

)

6338.7+9038.0 7376.3+9283.1 7573.8+8665.9 平均药品费用

（元）

2107.6+2727.1 2458.9+2051.0 2523.5+2141.1 药品比例（%）31.4% 27.0% 28.7%

病种死亡率0% 0% 0%

治愈率100% 100% 100%

患者满意度100% 100% 100%

医生满意度100% 100% 100%

表一 10-12月份声带息肉+慢性鼻窦炎的临床路径管理监测情况

%

120

100

80

60

40

20

入径率(%)入组率(%)入组完成率(%)变异率(%)

10月11月12月

图一 10-12月份声带息肉+慢性鼻窦炎临床路径监测情况

四、持续改进措施:

自我科对临床路径路实行监测管理以来，每例均上报医务科，

由卫生部统一管理。依据我院制定的临床路径的总体目标为入径率＞50%，入组率＞50%，入组完成率＞70%，变异率≤15%，从各项指标统计结果看来，目前主要存在的问题是：１.临床路径中的入径率不高,最高时仅达26.4%。２.变异率有时也不能达到要求，最高达２０.９%。现在对以上突出２点进行原因分析：１.与科内培训不到位，科内医务人员对临床路径相关规定、上报程序及退出变异不熟悉２、进入临床路径的病种单一，占病人总数比例少，需要进一步增加病种，同时也可体现我科治疗特色。３、住院费用的增加可能与手术费用有关，药品比例低于３２%。我科今后采取以下措施进行改进：１.将加强规范医务人员对临床路径相关规定学习及操作，制定奖惩措施，增加

入径率。２.增加进入临床路径的病种，同时适合我科的实际需要３.尽量减少手术相关费用。治愈率高低不一定决定患者满意度的高低，

医患沟通的技巧在患者满意度方面有一定的作用，对科内低年资医师将长期进行教育、交流。在今后的临床路径工作中，将继续加强管理监测，达到卫生部三甲医院的标准。