问诊 病史采集
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
病史采集问诊
婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康 状况、夫妻关系等
月经史、生育史
月经史记录格式
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
生育史记录顺序
足—早—流—存
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患 者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
既往史
过去的健康状况 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史
系统回顾（八大系统）
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、 发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史 等。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部 压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立， 应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广 泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时 甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞 痛。
病情的发展与演变
包括起病后病情是持续性还是间歇性 发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解 或加重的因素。
问诊（inquiry）
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯
造血系统
有无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫 癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛， 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
病史采集、问诊8个病例did
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。
临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。
2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。
12深问透，诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2. 诊疗经过（2分）①伤口是否覆盖、按压（1分）②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）1.①②③分）④2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：高血压病1.①②③④2.①②1.2.3.4.二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月。
健康评估问诊及病史采集实验报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除健康评估问诊及病史采集实验报告篇一：患者健康评估单金塔县人民医院患者入院评估表科室床号住院号护士签名：记录时间：年月日时分篇二：健康评估习题-问诊+症状第二章问诊一、单选题1．关于问诊，下列哪项是错误的：A．问诊是采集健康史的重要手段b．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行c．问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥A．您病了多长时间？b．您感到哪儿不舒服？c．您的粪便发黑么？D．您一般在什么时候发热？3．下列各项中属于客观资料的是A．头痛b．关节酸痛c．肝大D．腹泻4．下列各项中属于主观资料的是A．肝脏肿大b．肝功能异常c．蜘蛛痣D．恶心二、多项选择题1．病史问诊内容的要点为A．起病情况及患病时间b．主要症状及其特点c．病因与诱因D．病情的发展演变及伴随症状e．诊断、治疗及护理经过第三章常见症状一、选择题1．引起发热最主要的原因是A．感染性发热b．免疫反应所致发热c．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热2．以口腔温度为例，超高热是指体温在A．37.3℃-38℃b．38.1℃-39℃c．39.1℃-41℃D．41℃以上3．小儿高热易发生A．昏迷b．消瘦c．惊厥D．脱水4．中枢性发热的特点为A．高热多汗b．高热无汗c．低热多汗D．低热无汗5．内脏痛的特点为A．双重痛觉b．定位明确c．疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D．剧烈而短暂6．慢性疼痛的特点为A．常突然发生b．有明确开始时间c．持续时间较短D．临床较难控制7．锐痛是指A．酸痛b．切割痛c．胀痛D．压榨样痛8．全身感染性头痛的特点为A．整个头部胀痛b．重压感、紧缩感或钳夹样痛c．阵发性电击样剧痛D．程度剧烈伴喷射样呕吐9．心源性水肿的特点为A．首先出现在身体下垂部位b．初为眼睑与颜面水肿c．以腹水为主要表现D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性10．肝源性水肿的特点为A．水肿与体位有明显的关系b．于直立或体位有明显的关系c．以腹水为主要表现D．指压凹陷不明显11．肾源性水肿的特点为A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现b．初为眼睑与颜面水肿c．水肿发生前常有消瘦、体重减轻e．以低垂部位显著12．干性咳嗽常见于下列哪种疾病A．胸膜炎b．肺炎c．支气管扩张D．二尖瓣狭窄13．长期慢性咳嗽、咯血、咯大量脓痰见于A．肺癌b．支气管扩张c．慢性支气管炎D．肺炎14．咳粉红色泡沫样痰见于A．支气管扩张b．大叶性肺炎c．肺水肿D．肺梗死15．痰液有恶臭见于A．大肠杆菌感染b．绿脓杆菌感染c．金黄色葡萄球菌感染D．厌氧菌感染16．中等量以上咯血者咯血前的先兆症状为A．喉痒、烦躁不安、发绀b．喉痒、胸闷、咳嗽c．喉痒、咳嗽、呛咳D．胸闷、咳嗽、发绀17．大量咯血是指一次咯血量达300-500ml，或每日咯血量达A．500ml以上b．600ml以上c．700ml以上D．800ml 以上18．咯血直接致死的重要原因为A．肺部感染b．窒息c．肺不张D．失血性休克19．大咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，见于A．窒息b．肺不张c．感染D．失血性休克20．导致发绀的常见原因是A．严重贫血b．组织缺氧c．高碳酸血症D．循环血液中脱氧血红蛋白增多21．周围性发绀的特点为A．除四肢及颜面外，亦可见舌、口腔黏膜和躯干皮肤b．发绀部位皮肤温暖c．按摩或加温后发绀可消失D．常伴杵状指（趾）及红细胞增多22．中心性发绀主要见于A．药物中毒b．心肺疾病c．右心衰竭D．严重休克23．全心衰竭引起的发绀属于A．混合性发绀b．肺性发绀c．心性发绀D．周围性发绀24．呼气性呼吸困难见于A．喉痉挛b．胸腔积液c．气管异物D．支气管哮喘25．严重吸气性呼吸困难的特征A．端坐呼吸b．鼻翼扇动c．“三凹征”D．哮鸣音26．夜间阵发性呼吸困难见于A．急性左心衰竭b．右心衰竭c．支气管衰竭D．糖尿病酮症酸中毒27．代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为A．呼吸浅快、伴口周、肢体麻木b．呼吸深长规则，可伴有鼾音c．呼吸急促，心率加快D．呼气费力，常伴哮鸣音28．生理性因素诱发的心悸，其临床表现特点A．持续时间长b．反复发作c．常伴有胸闷D．一般不影响正常活动29．下列引起心悸的病因中哪项不是病理性的A．严重贫血b．甲亢c．心脏扩大D．服用阿托品30．幽门梗阻所致呕吐的特点是A．进餐后即刻发生b．剧烈呈喷射状c．多为宿食，常于夜间发生D．胃排空后仍干呕不止31．呕吐与头部位置改变有关，常有恶心先兆，并伴有眩晕、眼球震颤，见于A．中枢神经系统病变b．胃肠神经官能症c．前庭功能障碍D．消化道梗阻32．呕吐物多为宿食，有酸臭味，见于A．幽门梗阻b．低位肠梗阻c．急性胃肠炎D．晕动症33．导致呕血与黑便最常见的病因是A．消化性溃疡b．食管或胃底静脉曲张破裂c．急性胃粘膜病变D．胃癌34．出现黑粪提示上消化道出血量达A．10-30ml以上b．30-50ml以上c．50-70ml以上D．70-90ml以上35．呕血提示胃内积血量至少达A．150-200mlb．250-300mlc．350-400mlD．450-500ml 36．判断呕血严重程度最后价值的指标是A．呕血量b．呕血颜色c．血压、脉搏和心率D．外周血红细胞计数与血红蛋白37．血液与粪便混合或全为血液，提示出血部位在A．直肠b．肛门c．肛管D．上消化道或小肠38．血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出，见于A．上消化道出血b．小肠出血c．直肠、肛门或肛管出血D．结肠出血39．洗肉水样血性便，有特殊腥臭味，见于A．急性细菌性痢疾b．急性出血坏死性肠炎c．肛裂D．痔疮40．渗出性腹泻特点A．水样b．排便量每日大于1000mlc．无脓血与粘液D．多伴腹痛与发热41．分泌性腹泻特点为A．腹泻量大呈水样b．多有粘液与脓血c．与进食有关D．常伴有里急后重42．下列可致重度脱水的腹泻为A．霍乱b．溃疡性结肠炎c．慢性细菌性痢疾D．吸收不良综合征43．吸收不良性腹泻的特点A．含大量脂肪及泡沫b．量少而臭c．伴腹痛D．禁食后不缓解44．便秘者每周排便次数大多少于A．3次b．4次c．5次D．6次45．关于便秘的概念，错误的是A．排便次数减少b．每日少于1次c．排便困难D．粪便干结46．下列哪项不是功能性便秘的原因A．食物缺乏纤维素b．肠易激综合征致肠道运动功能紊乱c．长期滥用泻药D．肛门病变致排便疼痛而惧怕排便479．下列哪项不是器质性便秘的原因A．全身性疾病致肠肌松弛，排便无力b．多次妊娠所致腹肌及盆肌张力不足c．腹腔或盆腔内肿瘤压迫D．铅中毒所致肠肌痉挛48．当血清胆红素浓度超过多少时可出现黄疸A．1.71umol/Lb．3.42umol/Lc．17.1umol/LD．34.2umol/L 49．下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现A．黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄b．不伴皮肤瘙痒c．粪便颜色加深D．血总胆红素增加，以结合胆红素增高为主50．下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现A．皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄色b．可有皮肤瘙痒c．血中结合胆红素和非结合胆红素均增加D．尿结合胆红素定性试验阴性51．下列哪项不是胆汁淤积性黄疸的临床表现A．黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色b．伴皮肤瘙痒及心动过缓c．尿色加深如茶色D．粪便颜色加深52．导致小儿惊厥最常见的原因是A．高热b．低钙c．癔症大发作D．癫痫大发作53．惊厥伴瞳孔散大、意识丧失、排便排尿失禁见于A．酒精中毒b．癫痫大发作c．低血糖D．有机磷中毒54．低钙所致抽搐的临床表现特点为A．突发意识模糊或丧失b．全身肌肉强直c．排便排尿失禁D．手足搐搦，呈“助产士手”和“芭蕾舞足”55．短期内惊厥频繁发作可致A．高热b．血压降低c血糖降低D．昏迷56．鉴别深昏迷与浅昏迷最有价值的项目是A．能否被唤醒b．深浅反射是否全部消失c．有否排便、排尿失禁D．肌肉松弛与否57．浅昏迷与昏睡最有价值的鉴别是A．对光反射是否存在b．排便、排尿是否失禁c．吞咽反射是否存在D．病人是否被唤醒58．病人处理病理性睡眠状态，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后又很快入睡，称为A．意识模糊b．嗜睡c．昏睡D．谵妄59．以中枢神经兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为A．意识模糊b．癔症c．幻觉D．谵妄二、多项选择题1．与弛张热热型相符的是A．体温常在39以上b．24小时搏动范围超过2c．体温最低时仍高于正常水平D．体温骤升骤降e．高热期与无热气反复交替出现2．最易观察到发绀的部位是A．舌b．口唇c．鼻尖D．颊部e．甲床3．左心衰竭所致呼吸困难的临床表现有A．活动时出现或加重，休息后减轻或缓解b．仰卧加重，坐位减轻c．常被迫取半坐位或端坐位呼吸D．可出现夜间阵发性呼吸困难e．重者出现三凹征4．关于中度昏迷的描述，正确的是A．对周围事物及各种刺激均无反应b．对剧烈刺激可有防御反应c．角膜反射减弱D．瞳孔对光反射迟钝e．有眼球运动三、思考题1．如何对发热进行临床分度。
问诊(病史采集)课件
10.引证核实患者陈述中的不确切或有疑问的情况 如“5岁时患病毒性脑炎”，应询问当时什么症状， 当时做检查比如腰穿了么？等 “头晕”、“抽筋”、“昏倒”、“视物模糊”等， 不同人对这些术语含义的理解不同，应询问具体表现
问诊的技巧与注意事项
11.友善的肢体语言：微笑、点头，视线接触（不要 只埋头记录），前倾姿势，语音、语调、面部表情 12.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言：如“我明白、 接着讲”“可以理解，你一定很不容易”等 13.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓 励寻找精神上和经济上支持和帮助。 14.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。 判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。 15.耐心，仔细，细心：尤其是老人、孩子或文化程 度低的患者。
问诊的技巧与注意事项
6.具体情况不同对待 • 一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“因为什 么来看病？来看病想解决的主要问题是什么？您哪里不舒 服？” • 直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多 长时间（有多久）？ • 选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还 是钝痛？ • 避免暗示性提问和逼问，如“你的腰疼痛放射到左腿 吗？”，恰当的提问应是“你除腰痛外还有什么地方痛吗？” • 避免责怪性提问：如：你为什么喝那么多酒？为什么？ • 避免连续提问：如：头痛是躺下来时候重还是站起来重？ 有没有头晕、恶心呕吐、看东西不清楚。。。
问诊（病史采集）
Inquiry（History taking）
定义和重要性
• 是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病 史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊 法。
• 一些疾病通过问诊作出诊断,是体检和各种先进 检查无法替代的。比如：偏头痛，癫痫。
• 沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法 和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可 信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重 要。
病史采集(问诊)
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
病史采集模板
病史采集万能模板1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
医学专题问诊病史采集
三、问诊的内容及方法：
系统回顾
呼吸系统：咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛; 循环系统：心悸，气促，头痛，头晕，晕厥； 消化系统：腹痛，腹泻，恶心，呕吐； 泌尿系统：尿频，尿急，尿痛，排尿困难，尿失禁; 造血系统：头晕，眼花，耳鸣； 内分泌系统及代谢：怕热，多汗，畏寒，多尿； 神经系统：失眠，记忆力减退，意识障碍，晕厥； 肌肉骨骼系统：肌肉麻木，疼痛，痉挛，萎缩，瘫痪；
二、问诊的重要性
1.问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。 是临床医生必须掌握的基本技能。
2.问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状 况和曾患疾病的情况。
3.问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的 重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。
3.主要症状特点
① 部位：心绞痛—心前区巴掌大小位置 ② 性质：压榨感 紧缩感 ③ 持续时间：一般不超过1---5min ④ 程度：不如动脉夹层剧烈 ⑤ 缓解或加重的因素：服用药物或休息后缓解 ⑥ 伴随症状：呼吸困难 放射痛等
4.病情的发展及演变
定义：患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、 性质、程度等的改变及出现新的症状。
三、问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）：
① 出现到就诊时间最明显的体征：高血压 ②最主要的症状：气促、咳嗽、浮诊的内容及方法：
注意：
①1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月
②病人叙说医师归纳（复杂的 病史）
③时间顺序的逻辑性
5.系统查询（Review of system）：
按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医 生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及 这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 系统查询提要如下：
中医问诊技巧与病史采集
对于不确定的信息或症状描述，中医 应及时向患者核实，以免误导后续的 诊断和治疗。
在采集病史时，中医应注意询问的详 细性和全面性，确保获取的信息准确 无误。
不断总结经验，持续改进提高
中医应在实践中不断总结经验教 训，提高自己的问诊技巧和病史
采集能力。
对于采集到的病史信息，中医应 进行归纳整理和分析研究，以便
更好地指导后续治疗。
中医应积极参加学术交流和培训 活动，与同行交流经验心得，共
同提高中医诊疗水Leabharlann 。THANKS感谢观看
04
询问疼痛部位、性质、程度及 发作规律。
了解伴随症状，如恶心、呕吐 、反酸、嗳气等。
询问饮食习惯、生活规律及情 绪状态，以分析发病诱因。
了解既往病史及治疗情况，以 判断病情及指导治疗。
心脑血管疾病（如高血压、冠心病）问诊策略
询问主要症状，如头痛、头晕、心悸 、胸闷等。
了解伴随症状，如乏力、失眠、耳鸣 、视力模糊等。
询问既往病史、家族史及个人生活习 惯，以评估患病风险。
了解治疗情况及用药史，以指导后续 治疗方案。
妇科/儿科特殊人群关注事项
妇科
询问月经史、孕产史及避孕情况；了 解伴随症状，如白带异常、下腹痛等 ；关注乳腺及盆腔检查情况。
儿科
询问生长发育史、预防接种史；了解 喂养及饮食情况；关注伴随症状，如 发热、咳嗽、腹泻等；注意体格检查 及实验室检查异常指标。
05
注意事项与误区提示
避免引导性问题和主观臆断
在问诊时，中医应避免提出具 有引导性的问题，以免患者受 到暗示而给出不准确的回答。
中医应客观记录患者的症状和 体征，避免将自己的主观臆断 强加给患者。
对于患者的描述，中医应保持 开放心态，不要过早做出判断 ，以免影响后续的诊断和治疗 。
问诊、病史采集
2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体
征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
注意：
（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月
（2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史）
（3）时间应与现病史一致
3、现病史：
病史中最主要的部分，起病 后的全过程，发生、发展及演变。
辅助检查：
1.实验室检查 2.影像学检查 3.内镜检查 4.病理学检查 5.其他
疾病的诊断步骤 循证
一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
采取何种饮食。
4、既往史：
平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
注意：①过去患的疾病为本次相同：
归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压 ③询 问传染病史应列出具体疾病，病人 对某些疾病是否传染病不清楚。
5、系统回顾（Systems review）：
尖锐湿疣。
7、婚姻史：结婚年龄， 配偶健康状况
8、月经及生育史：初潮，每次持
续时间（天），末次月经时间（绝经 年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。
记录格式：
初潮年龄
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 月经周期（天） 或绝经年龄
9、家族史（注意与患者现病有
关的遗传病和传染性疾病，询问 是否有同种类表现的疾病，忌问： 有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 兄弟姐妹，子女及其他。
问诊技巧口诀
问诊技巧口诀
问诊技巧口诀是指在医学领域中，用于诊断病人病情的一系列技巧和方法，常用于医生的诊疗工作中。
以下是常见的问诊技巧口诀：
1. 病史采集：详细询问病人的病史，包括病情发生的时间、症状表现、治疗情况等，以帮助医生确定病情的性质和病因。
2. 体格检查：对病人进行全面的身体检查，包括测量体温、血压、听取心肺音等，以确定患者的身体状况。
3. 常见病例：掌握一些常见病例的特点和诊断方法，以便更好地识别和诊断类似病例。
4. 对比诊断：通过对比患者的症状和体征，排除一些可能出现的疾病，以尽可能准确地诊断出病情。
5. 实验室检查：根据病情需要，进行必要的实验室检查，如血液检查、尿液检查等，以帮助诊断病情。
6. 影像检查：通过X光、CT、MRI等影像检查手段，了解患者的内部状况，以作为辅助诊断手段。
7. 综合分析：根据以上的病史采集、体格检查、常见病例、对比诊断、实验室检查、影像检查等综合信息，进行全面分析，以准确地诊断出病情，并制定相应的治疗方案。
以上是常见的问诊技巧口诀，医生在诊断病人病情时，需要结合具体情况综合运用这些技巧和方法。
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病情发展与演变 主要症状的变化：减轻或加，频率增加， 时间延长
是否有新症状的出现
问诊的内容及方法
现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
伴随症状 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急（尿 路感染）；伴腹部放射痛，恶心、呕吐（尿 路结石） 判断有无并发症：慢性上腹痛伴黑便：溃疡 出血；发热、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜
问诊 病史采集
普通外科 伊建奎
问诊
医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料， 经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。
重要性
1、诊断疾病的第一步 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊 3、“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过 程 问诊
体格检查
就诊疾病的辅助检查
排除疾病的辅助检查
常规实验室检查
问诊的内容及方法
姓名 年龄
一般项目
性别 婚否 病史叙述 者
入院日期
职业 籍贯
民族 住址
问诊的内容及方法
主诉
本次就诊最主要的原因及其持续时间 1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月 病人叙述，医师归纳（复杂的病史） 时间应与现病史一致 无症状或诊断明确患者的特殊记录
问诊的内容及方法
性质：灼痛；胀痛；隐痛；绞痛 持续时间：阵发；持续 有无放射：胆囊炎，心 程度：轻，剧痛 加重与缓解的因素
问诊的内容及方法
现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
病因与诱因 发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪
根据不同疾病判断
问诊的内容及方法
现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食
问诊的内容及方法
平素健康情 况 过敏史
既往史
传染病史
预防接种史
外伤史
手术史
问诊的内容及方法
呼吸 肌肉骨骼
系统回顾
循环
神经精神
消化
内分泌
泌尿
造血
问诊的内容及方法
个人史
出生地，职业，冶游史。 吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年。 嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视 病情。
现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
起病情况与患病时间
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到小时、分钟 慢性病以年 月，越具体越好
问诊的内容及方法
现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
主要症状特点 主要症状出现的部位
问诊的内容及方法
婚姻史
结婚年龄，配偶健康状况
问诊的内容及方法
月经与生育史
月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月 经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次， 顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难 产及病情。
初潮年龄
行经期（天） 末次月经时间（ LMP）或绝经年龄 月经周期（天）
问诊的内容及方法
现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
诊治经过 做何检查，结果如何 用何药物，剂量，疗程，效果
仅供参考，不可照搬原诊断
问诊的内容及方法
现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
疾病中的一般情况 起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重Biblioteka 问诊的内容及方法家族史