2019血液净化医疗质控记录
血液净化质控数据登记
德庆医院血液净化质控数据登记（月）国家二级乙等综合医院液透析患者监测指标血透室水处理监测记录（月）国家二级乙等综合医院注：1.水机消毒、加盐、更换线芯、反渗透膜后表格打√2.细菌<50 CFU/ml,内毒素<1 EU/ml,水中氯含量<0.1mg/l，硬度<17ppm=17mg/l，电导度<10μs/㎝, PH值维持在5-7，纯水压力≥0.15，二级纯水流量14~17，水机消毒、加盐、更换线芯、反渗透膜后打√血透室科室消毒记录2020 年月血液透析病人排班表（月）血透普通病人登记本血透感染病人登记本血透室中心静脉留置导管感染登记血透病人登记本血液透析室透析器材提取登记表血液净化中心血透机及透析单元清洁消毒记录单反渗透水处理设备清洗记录水处理机压力监测记录血透室透析用水余氯、硬度、PH值检测记录血透室水机消毒记录注：每3个月消毒一次血透室水箱消毒记录注：每月消毒1次血透室水机运行与维护记录月份：责任人：透析单元消毒登记表注： 1.各班做好消毒工作，并认真记录 2.紫外线灯在开灯5-7分钟后开始计时，消毒时间为2小时 3.紫外线灯每周星期一、四用95%酒精擦拭，并记录4.紫外线每天消毒一次，每次消毒时间2小时，灯管立即1000小时更换。
透析单元消毒登记表注： 1.各班做好消毒工作，并认真记录 2.紫外线灯在开灯5-7分钟后开始计时，消毒时间为2小时 3.紫外线灯每周星期一、四用95%酒精擦拭，并记录4.紫外线每天消毒一次，每次消毒时间2小时，灯管立即1000小时更换。
治疗室消毒记录（）逐日使用维护保养记录耗材报损登记表德庆医院传染病登记表注：14岁以下患儿要求填写家长姓名，学生上学期间需填写家庭地址及学校班级血透水处理机日常运行记录表 2020年月血透水处理机日常运行记录表备用高危药品交接本X 护士长签名：护理部签名：血透机及透析单元清洁消毒记录单病区消毒记录表重要仪器设备交接使用记录备用药品交接记录本X血液透析用水/透析液相关监测记录。
icu重症医学科血液净化质量控制考核标准表格
ICU重症医学科血液净化质量控制考核标准表格一、前言ICU重症医学科是医院的重要科室之一，负责治疗重症患者，其中包括血液净化治疗。
血液净化治疗是利用不同的血液净化技术，对患者体内的废物和毒素进行去除，维护体内环境的稳定。
血液净化的质量控制对患者的治疗和康复至关重要。
为了确保ICU重症医学科血液净化治疗的质量，特制定了以下考核标准表格。
二、表格内容1. 血液净化治疗设备1.1 设备完好率1.2 设备使用规范1.3 设备维护情况2. 医护人员技术熟练程度2.1 医护人员取得相关资质证书2.2 医护人员针对不同血液净化技术的操作熟练情况2.3 医护人员对患者监护情况的掌握程度3. 血液净化治疗过程管理3.1 治疗方案制定的科学性和合理性3.2 治疗过程的解决问题能力3.3 治疗过程的监测和记录情况4. 临床疗效4.1 血液净化治疗的效果评价4.2 对患者的临床症状改善程度4.3 治疗后患者的生命体征恢复情况5. 质量管理体系5.1 血液净化质量管理制度的建立情况5.2 质量管理措施的执行情况5.3 质量管理的持续改进情况三、结语以上是ICU重症医学科血液净化质量控制考核标准表格的内容，这些标准是为了保证ICU重症医学科血液净化治疗的质量，以便更好地服务于患者。
希望全体医护人员能够严格按照这些标准进行工作，不断提高自身素质，提高医疗质量，为患者提供更好的治疗和护理服务。
也希望医院管理层能够不断加强对ICU重症医学科的管理与投入，从而为ICU重症医学科血液净化治疗提供更好的条件和支持。
期待ICU重症医学科能够成为医院的亮点之一，成为医院医疗质量的标杆。
四、质量控制考核的重要性ICU重症医学科血液净化治疗在患者救治中起着至关重要的作用，因此质量控制考核显得尤为重要。
血液净化治疗设备的完好率直接关系到治疗效果。
设备出现故障或使用不当会导致治疗中断或效果降低，甚至对患者造成伤害。
通过设备完好率的考核，可以及时发现设备问题，采取有效措施进行维修和更换，确保设备的正常运行。
血液净化记录
××××人民医院血液净化室血液净化记录日期：年月日上午□下午□第次透析姓名：性别：年龄：（岁）诊断：病情：一般□病重□病危□血液净化方式：HD□ HDF□ UF□ HP□ PE□其它：置换液（浆）量 ml/min前后稀释血液净化器类型：实际置换液（浆）量L 血管通路：内瘘上下肢（左□/右□）插管（颈内股半永久左□/右□）直接穿刺：股V/桡A（左□/右□）其它：抗凝剂：肝素/低分子/无肝素首剂：追加： mg/h 肝素化鱼精蛋白剂量： mg 净化时间： h min 单超： h 透析： h 电导度： ms/cm病程记录：医生签名：护理组长或护士长签名：透析前评估：入院方式：（步入/搀扶/轮椅/平车）神志：清醒/恍惚/嗜睡/谵妄/昏迷：深/浅其它：精神：好/较好/较差/差皮肤：完整/疤痕/其它：褥疮：无/有（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°部位：面积：）穿刺点：正常/渗血/感染/血肿/A瘤面积：处理：内瘘口震颤：强/弱/无未使用内瘘震颤：强/弱/无置管处：外敷料：（干燥/潮湿）局部皮肤：无异常/红肿/压痛/渗出物（血性/浆液/脓性）血肿/青紫（面积：）肝素盐水预冲：是/否（肝素量 mg时间：时分）签名：肝素化：是/否（剂量 mg时间：时分）签名：穿刺：顺利/不顺利（局部血肿面积 /感染/疤痕/弯曲/走形不明显/发育不全）血流量：充足/不足置管：通常/血流不足（处理：AV反接/调整导管/A-外周V/V-外周V/重新置管/股V-外周V/桡A-外周V/其它）签名：下机拔针：顺利/不顺利（压迫不当/压力大/凝血功能障碍/其它）渗血：无/有（量： ml）血肿：无/有（面积）内瘘震颤：强/弱/无未使用内瘘震颤：强/弱/无置管封管：纯肝素/肝素+抗菌素/尿激素+抗菌素/其它导管固定：良好/脱线/重新固定/拔管（培养/否）导管类型：临时/半永久导管长度 cm 动脉端 ml 静脉端 ml 签名：备注：①滤器凝血：0级无凝血Ⅰ级1-50凝血纤维Ⅱ级50-100凝血纤维Ⅲ级＞100凝血纤维②AV壶血栓：0级无凝血块Ⅰ级小凝血块Ⅱ级较大凝血块（给予处理）Ⅲ级大凝血块。
血透室护理质控会议记录
血透室护理质控会议记录一、血液净化室质控小组工作计划1、每三个月对科室进行一次全面检查，内容依次包括:形象卫生、布局设施、岗位职责落实情况、核心制度落实、物资设备供应及保养、护理质量、人员资质考核、业务学习评价、应急预案演练评价、感染控制制度落实考核、文件制度传达情况、医疗文书及各项登记进展等;2、记录每次检查内容，对问题进行讨论追踪，持续改进血液净化质量。
3、配合医院三甲工作，将条款达到B级以上。
4、与职能科室、兄弟科室等密切联系，加快血液净化质量控制工作进展，加强业务合作:5、总结分析现有业务形式，加强学科建设，积极开展新业务，满足医院总体发展需要6、抓好安全生产(1).医疗风险评估，及时发现安全隐患并排除。
(2).避免重大医疗事故，防范医疗纠纷发生。
(3).监督、维护计算机系统稳定安全。
7、培养业务骨干，着眼大局，以身作则，积极承担医疗任务。
血液净化室质控小组自查记录实查情况见下表:注:评分标准:项不符合扣0.5 2分形象卫生:整洁有序、医疗生活垃圾分类、仪容仪表规范、设备清洁布局设施:符合上级部门要求、利于治疗、便于职工生活、无火灾隐患岗位职责落实情况:岗位职责明确、落实到位、人员称职、服从管理。
核心制度考核:日常学习积极、熟练掌握、落实到位物资设备供应及保养:满足雷求、申请及时、售后维修及时、清理保养及时、爱护仪器设备、消耗品更换及时、定期排查护理质量:护理操作规范、无护理不良事件、健康宣教到位人员资质考核:人员资质符合要求、人员考评落实、新人带教规范、人员申请及时业务学习评价:定期举行、效果评价、记录规范应急预案演练评价:预案规范、定期演练、记录完整感染控制制度落实考核:制度学习、手卫生规范、监测规范、水处理及透析机等消毒规范文件制度传达情况:传达及时、规范整理医疗文书及各项登记进展:医疗文书规范、各项工作及时记录、网络登饱完善、定期总结、科研成果二、具体问题分析:1、侯诊区花盆脏，有烟头，医疗生活垃圾未分类、个别人员仪容仪表不规范、血液净化医疗文书、文件等散乱，未规范整理，个别设备不清洁，患者通道入口处无鞋柜，更换拖鞋不规范。
血液净化室护理质量持续改进落实跟踪记录
质控结果：考核合格率100%14/14;查对落实率100%15/15；
手卫生执行率97.05%/38/40；专科技术操作合格率100%15/15；医疗废物处理流程知晓率100%20/20；
存在问题：一、物品管理：
1、对危险品种知晓不全面：次氯酸钠.
2、提问输ห้องสมุดไป่ตู้查对制度遗漏储血号.
3、治疗室个别物品仍有混放或不按规定放置现象发生.
二、消毒隔离方面：
1、个别护理人员操作时手卫生依从性较差,为一名患者测血压后未洗手或手消即为另一名患者测血压.
2、擦拭机器的抹布数量不足.
三、技术操作：
本月专科技术“血液透析滤过”进行抽考,年轻护理人员操作不熟练、不规范.
主要问题有：1、为将补液装置安装到位.
2、未核对透析管路型号.
3、未调整有效血流量.
存在问题分析:1、监管不到位.
2、透析患者长期治疗占大多数,护理人员自认为对患者熟悉,治疗时查对意识薄弱.
3、个别人员消毒隔离意识及洗手依从性差.
4、部分年轻护理人员血液透析滤过单独操作较少,专业知识掌握欠缺.
5、病区存在化学危险物品较多,近期在C区,机器消毒使用专用消毒剂消毒,接触其他消毒剂的机会较少.
血液净化室护理质量持续改进落实跟踪记录
XX医院血液净化中心透析室
2014年1月护理质量持续改进落实跟踪记录
质控人员：透析室护理质量管理小组及各分组质控小组成员
质控重点：各护理组质控内容,重点在以下几方面加强质控：
1、物品的规范化管理危险品的管理；
2、消毒隔离：标准预防措施的落实,手卫生执行率使用合格率检查,
内科医疗质控记录范文
内科医疗质控记录范文内科医疗质控记录。
日期，2022年10月1日。
医院，XX医院。
科室，内科。
医生，李医生。
患者，张先生。
年龄，45岁。
性别，男。
主诉，腹痛、恶心、呕吐。
现病史，患者张先生于3天前开始出现腹痛、恶心、呕吐症状，伴有食欲减退，排便正常，尿量正常，无发热。
未就诊前未服用任何药物。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体发现腹部压痛明显，未见包块，肝、脾未及明显肿大，肠鸣音正常，未见明显腹水征象。
辅助检查，患者血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气分析等指标均未见异常。
腹部CT示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，盆腔腔体内未见明显异常。
初步诊断，急性胃炎。
治疗方案，1. 对症支持治疗，包括静脉补液、抗酸、止吐、保护胃粘膜等措施；2. 完善相关检查，包括血清胃蛋白酶、胃镜等检查，以明确病因。
随访计划，患者需密切观察病情变化，定期复查相关检查指标，如有不适及时就诊。
医嘱，1. 忌辛辣刺激性食物，多食清淡易消化食物；2. 饮食规律，保持心情舒畅，避免过度劳累；3. 如有不适及时就医。
特殊情况记录，患者于入院后症状未见明显改善，需密切观察病情变化，如有恶化及时调整治疗方案。
医生签名，李医生。
日期，2022年10月1日。
以上记录为患者张先生在我科就诊的医疗质控记录，将持续跟踪患者病情变化，确保患者得到及时有效的治疗和管理。
2024血液净化医疗质控记录
2024血液净化医疗质控记录为了保证血液净化医疗过程的质量，提高患者的治疗效果和安全性，我院于2024年开展了一系列的质控工作。
下面将对这些工作进行详细记录。
一、质控目标与工作计划1.质控目标：提高血液净化治疗效果和患者满意度，降低严重不良事件的发生率。
2.工作计划：制定详细的质控目标和工作计划，明确负责人和各个环节的具体工作，并做好质量监控与评估工作。
二、质控内容1.设备质控：对血液净化设备进行日常巡查和维护，确保设备的正常运行。
定期进行设备性能检测和标定，及时进行修理和更换。
2.操作规范质控：制定详细的血液净化操作规范，包括操作流程、操作要点和注意事项等。
加强操作培训，提高医务人员操作技能，减少人为操作失误。
3.感染控制质控：制定感染控制方案，包括手部消毒、操作间消毒、消耗品的使用和更换等。
定期检查工作人员的卫生习惯和操作规范，保证操作环境的清洁和无菌。
4.药品质控：对血液净化过程中使用的药品进行严格的质检和药物管理，确保药品的质量和有效性。
加强药品使用记录和反馈机制，及时调整用药方案。
5.治疗效果质控：定期进行血液净化疗效的评估和监测，包括血液参数的变化、症状的缓解程度和器官功能的改善情况等。
根据评估结果及时调整治疗方案，提高治疗效果。
6.不良事件监测与处理质控：建立不良事件报告和处理机制，对发生的不良事件进行分类和分析，及时采取措施改进工作。
加强与患者家属的沟通，做好安全教育与告知工作。
三、质控工作成效1.设备质控：设备运行良好，无大规模故障，保证了治疗的连续性和有效性。
2.操作规范质控：医务人员操作规范，操作失误率明显降低。
3.感染控制质控：感染事件发生率下降明显，无院内感染发生。
4.药品质控：药品质量得到保障，药物有效性显著提高。
5.治疗效果质控：治疗效果明显改善，患者症状缓解程度提高。
6.不良事件监测与处理质控：不良事件发生率减少，处理及时有效。
四、存在问题与改进措施1.操作规范质控：部分医务人员对操作规范理解不到位，加强培训和考核工作。
血液净化医疗质量检查工作记录反馈会议记录表
血液净化医疗质量检查工作记录反馈会议记录表【血液净化医疗质量检查工作记录反馈会议记录表】1.引言在医疗领域，血液净化是一项重要的治疗技术，被广泛用于肾脏疾病、中毒和代谢性疾病的治疗过程中。
为了提供高质量的医疗服务，血液净化医疗质量检查工作成为保障患者安全和疗效的关键环节。
本文旨在对血液净化医疗质量检查工作记录反馈会议进行全面评估，并提供有价值的观点和建议。
2.会议目的和背景【血液净化医疗质量检查工作记录反馈会议】旨在通过评估和总结过去一段时间内的工作记录，提供对血液净化医疗质量的反馈，并制定改进措施，以提高服务质量和患者满意度。
3.参会人员及会议流程本次会议由以下人员参加：（列举参会人员及职务）会议流程：3.1 会议开场3.2 工作记录评估3.3 医疗质量反馈3.4 总结和建议3.5 会议结束4.工作记录评估在会议开始之前，参会人员根据事先准备的工作记录进行评估和讨论。
工作记录包括病历文书、医疗护理记录等，这些记录对血液净化过程中的关键环节和操作进行详细记录。
评估内容包括但不限于：4.1 治疗过程中的注意事项是否遵守和执行；4.2 操作规范的合理性和执行情况；4.3 并发症的预防和处理；4.4 患者病情观察是否及时、准确；4.5 医患交流和信息沟通等方面。
5.医疗质量反馈在本次会议中，参会人员根据工作记录评估的结果提供医疗质量的反馈和建议。
重点关注以下几点：5.1 操作规范和执行情况通过评估工作记录，我们发现一些操作规范存在执行不到位的情况。
在血液净化过程中，器材的使用和更换未按规定操作，导致患者感染的风险增加。
我们建议加强对操作规范的培训和监督，提高执行力度。
5.2 并发症的预防和处理根据工作记录的评估结果，我们发现在并发症的预防和处理方面仍存在一定的不足。
在血液净化过程中，对患者的病情观察和并发症的处理未及时、准确。
我们建议加强对并发症的风险评估和处理方案的制定，并加强对操作人员的培训，提高其应对并发症的能力。
血液净化专科质量检查记录
为及时发现异常情况扣5分
10.透析过程中每小时测一次血压，心率，如有异常随时测。
5分
未做到一次扣2分
11.透析结束后告知病人或家属注意事项，住院患者护送至病区与病房护士进行交接并填写透析病人交接登记本。
5分
一人做不到扣2分
12.记录水处理机、透析机消毒登记本。
5分
一处不符合要求扣2分
注；满分100分，≥95分为及格得分检查人：
5分
超标或无报告单不得分
3.保持透析机清洁。每人次消毒一次，擦拭一次，一机一巾。
5分
一项做不到扣2分
4.感染者安置隔离透析区，按传染病要求防护，透析结束进行透析单元终末消毒。
5分
一项做不到扣2分
5.所有行血液净化的患者要建立记录单，住院病人一式两份。原件备住院病历。复印件及透析病历每月检查妥善保管。
5分
沟通不到位扣2分
净化质量85分
1.透析区域每日紫外线消毒两次。每月进行空气、物体表面、工作人员手细菌培养并保存报告单。
5分
一项做不到扣2分
2.严格透析用水、透析液制备及使用过程的控感要求，检测细菌总数。内毒素不超标，有报告单并保存。透析用水、透析液要求细菌数＜200cfu／ml。内毒素＜2Eu／ml。
血液净化专科质量检查记录
年月日
项目
评价标准
分值
考核方法
扣分
扣分原因
入室管理15分
1.严格分区管理，出入限制区更衣、更鞋、更帽，严格参观限制。
5分
一项做不到扣2分
2.更衣柜、鞋柜每日消毒一次，被服、病鞋每人次更换清洗消毒一次。更衣柜、鞋柜、被服、拖鞋清洁。
5分
一项做不到扣2分
3.认真执行血液净化室管理制度，与家属保持有效沟通，解释清楚。
医院血液净化治疗记录
医院血液净化治疗记录第一篇：医院血液净化治疗记录××医院血液净化治疗记录姓名：性别：年龄：（岁）族别：科室：今日午行血液净化（碳酸氢盐血透/滤/血液灌流/单超）治疗小时。
上机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，预计超滤脱水升。
治疗过程下机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，实际脱水升。
抗凝剂（普通肝素/低分子肝素/无肝素）用量，鱼精蛋白用量mg，患者于结束治疗。
请注意观察生命体征及出血情况。
记录者：年月日××医院血液净化治疗记录姓名：性别：年龄：（岁）族别：科室：今日午行血液净化（碳酸氢盐血透/滤/血液灌流/单超）治疗小时。
上机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，预计超滤脱水升。
治疗过程下机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，实际脱水升。
抗凝剂（普通肝素/低分子肝素/无肝素）用量，鱼精蛋白用量mg，患者于结束治疗。
请注意观察生命体征及出血情况。
记录者：年月日第二篇：血液净化治疗知情同意书保康县中医医院血液透析（滤过）治疗知情同意书姓名性别年龄岁门诊（住院）号诊断血管通路情况一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引导体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。
三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。
四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。
五、血液透析过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1、低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；2、空气栓塞；3、过敏反应；4、透析失衡和电解质平衡紊乱；5、溶血、出血；6、发热和感染等；7、肝功能异常等；8、病毒性肝炎等传染病(由于许多传染病有一定的潜伏期及窗口期，受医学发展限制不能当时检测出来，许多自身病毒携带者在窗口期后有可能被检测出来，这是无法避免的，患方应承担相应责任)；9.其他。
2019血液净化医疗质控记录
2019血液净化医疗质控记录Medical Quality and Safety Management at XXXDialysis Department XXXI。
Members of the XXX:Team Leader:Deputy Team Leader:XXX:II。
Responsibilities1.The department head is the first person responsible for medical quality and safety in the department。
responsible for managing。
supervising。
guiding。
and inspecting the medical quality of the entire department。
XXX.2.Conduct quality control activities every month and hold a quality control meeting once a month.3.Based on the characteristics and XXX。
formulate and revise the department's disease diagnosis and treatment norms。
drug use norms。
and organize n。
formulate and revise the department's quality control work system and XXX.4.Under the guidance of the medical affairs department。
XXX work。
grasp the quality of diagnosis and treatment within the department。
血液净化科室质控要求
①血液透析患者适应证(de)规定
②适应证认定过程合理
3、有医务科(de)质量安全监督制度,有监督记录,能为患者提供适宜(de)治疗技术服务及检查和用药
①医务科(de)质量安全监督制度
②医务科(de)质量监督记录
（二）
医
疗
规
范
45分
1、有“诊疗常规”及“操作规程”,能熟练运用“诊疗常规”和“操作规程”指导临床工作.有设备运行记录与设施安全管理制度,透析区视野开阔、通道通畅、明亮通风,每个透析单元装备情况符合要求
①“诊疗常规”
②落实“诊疗常规”
③“操作规程”
④落实“操作规程”
⑤“操作规程”和“操作规程”内容培训情况
①员工了解条例内容
②科室组织学习条例有计划及记录
③医护人员掌握紧急封存病历及反应标本(de)程序
④制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑥建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后及时报告医务科,每漏报1次扣分
⑧登记、讨论发生(de)差错事故
2.对医疗活动中发生(de)异常医疗信息要及时请示报告,增加工作(de)危机感和机敏性.有急救与运送设备
③联系通讯工具畅通
③科室质量管理小组按PDCA循环开展有效质量活动
④科室质量存在问题持续增强改进力度,相同质量问题不得重复出现
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管量,有记录
①按规定召开科室质量与安全工作会议
②改进工作措施及督办记录
③体现全面、全过程质量管理
3、制定全员培训计划,落实“住院医师规范化培训方案”,有记录.全员参与质量管理与持续改进(de)全过程
血液净化医疗质量每月检查记录范文
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icu重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格
ICU重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格1. 考核项目：ICU重症医学科血液净化设备检查1.1 设备检查标准：a. 设备完好无损，无明显漏水、漏气现象；b. 设备操作按钮功能正常，无卡滞现象；c. 设备配件齐全，无缺失、损坏。
1.2 考核方法：a. 物理检查：医院设备管理员定期对血液净化设备进行物理检查；b. 模拟操作：随机选择ICU护士进行血液净化设备操作模拟，检查其对设备的熟练程度。
1.3 考核标准：a. 设备完好无损，操作按钮灵活；b. 设备配件齐全，护士操作熟练。
2. 考核项目：ICU重症医学科血液净化过程监测2.1 过程监测标准：a. 血液净化过程中监测各项生理指标，包括血流量、透析液流量、透析液温度等；b. 注意观察病人在血液净化过程中的反应，及时处理并记录。
2.2 考核方法：a. 定期抽取ICU质控护士进行过程监测模拟操作；b. 回顾ICU重症病历，确认过程监测记录是否完整。
2.3 考核标准：a. 监测数据记录准确完整；b. 处理病人反应及时得当。
3. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗护理操作3.1 护理操作标准：a. 对病人进行血液净化前进行充分交流，确认病人身体状况；b. 操作过程中遵守洁净操作流程，保证操作无菌；c. 严格执行血液净化操作规程，确保操作安全、规范。
3.2 考核方法：a. 观察ICU护士血液净化操作流程；b. 针对部分病例进行护理操作记录回顾。
3.3 考核标准：a. 交流充分、操作无菌；b. 操作规范、安全。
4. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗质量评估4.1 质量评估标准：a. 对血液净化术后效果进行评估，包括治疗效果、病人生命体征稳定情况等；b. 对血液净化过程中出现的并发症进行评估。
4.2 考核方法：a. 定期召集ICU医生对血液净化术后效果进行评估；b. 针对并发症病例进行评估。
4.3 考核标准：a. 治疗效果明显，病人生命体征稳定；b. 并发症发生率低。
血液净化医疗质控表
项目科室管理（30）执行规章制度（10）血液净化室医疗质量检查表评分质量标准分评分方法存在问题得值分1.规划合理；硬件设施符合要求；医护人员资质符合要求。
5一项做不到扣 2分均不符合要求02.制度完善；人员管理科学；各项记录完善。
5同上医护人员不足33.有质量管理小组；并定期自查管理科室；各级人员分工明确。
5同上自查无记录34.规范管理病历：转归病历；病历首页；沟通记录；医嘱记录等。
5同上既往转归病历资料不全35.各项应急预案定期演练；有记录；科室安全管理。
5同上暂无56.科室整体运行良好，无严重不良事件。
5做不到不得分暂无51.工作人员按规定着装、仪容仪表符合要求。
2做不到扣 1分护理人员服装不合要求12.掌握核心制度、应急预案、规章制度及血液净化技术操作常规.2查看制度的执行情况均不符合要求0等，一项未落实扣 1分3.从业人员敬业爱岗，责任明确，上班坚守岗位，不准擅离职守。
2一项做不到扣 1分暂无24. 热情接待患者及家属，不得以任何理由推诿，主动帮助患者。
2一项做不到扣1分暂无2评分质量标准分 评分方法存在问题得 值分5. 医师需取得资格证，无执业证医师不能单独处理患者。
2 一人做不到扣 1分 暂无21. 每天及时接诊病人；规范书写病历，依据病情开具辅助检查、处方等；及时巡视患者，重点关注危重患者、新就诊患者，患者病情变化15 一处不符合要求扣 2分 接诊病人不及时13专科 及时处理，遇到困难请示上级医师；下班前完成次日接诊单据。
管理 2. 定期评估患者病情，及时调整治疗；疑难患者开展疑难病例讨论；无疑难病例讨论、转归（60）配合临床各科室及时会诊、抢救患者；建立电子数据库，及时登记各15 一处不符合要求扣 2分 病历资料不全、无随访9种患者诊疗信息，定期总结；按质控要求进行网络上报、登记等；完记录善转归病历，归档总结；对转归病人随访，有随访记录。
3. 积极妥善处理上级部门下发的指令，及时完成任务；积极配合医院相关部门工作；积极参加医院各项活动、讲座等；积极学习临床各项 15 一处不符合要求扣 2分 医院活动不能及时参加11诊疗措施，熟练掌握中心静脉导管、动静脉内瘘、腹腔穿刺等专科技 、不能及时查看住院患能，并持续改进；根据需要进修学习、完成职称晋升等；根据需要开者 专科 展新业务、新技术等；配合临床科室查看住院患者。
血液净化中心质控表
染
肝、梅毒和艾滋的检查，每半年复查一次并有记录。
病
患
2.乙肝、丙肝、艾滋及梅毒感染的患者在各自隔离透析区进行专机透析，配
者
备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
管
理
3.透析分区标识清楚、传染病病人透析机专用，有隔离标识。
1.水处理区面积及地面承重符合设备要求，有较好的隔音和通风条件。
2.每台水处理设备建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态。
3.有传染病患者隔离制度与具体措施。
院
4.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
感
管
5.定期进行环境卫生学和感染病例监测，对存在问题有改进措施。
理
6.每季度召开会议对院感控制工作进行总结和分析。
7.医疗器械、器具的消毒灭菌遵照《医院感染管理办法》严格执行。
8.医院感染控制工作记录表有针对院感问题的持续改进记录。 9.血液净化中心必须配备具有资质的医务人员，定期进行业务考核。
10.科室有医院感染培训记录（至少每半年一次，有培训内容及签到）。
1.每个透析单元至少配备一瓶速干手消毒剂。
3.速干手消毒剂标明开启日期，并在有效期内使用。 手
卫
生
4.医务人员能掌握正确的手卫生时机。
5.洗手六步法正确，揉搓时间达到15秒。
传
1.患者进入血透室前有血液传播疾病检测，对所有初次透析者进行乙肝、丙
血 液 净 化 感 染 控 制 操 作 规 程
医 疗 废 物
内容和要求 6.每次透析结束后，对设备设施表面、物品表面擦拭消毒，对透析机进行有 效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，无可见污物。
7.医疗器械、器具的消毒灭菌遵照《医院感染管理办法》严格执行。
血液净化中心(室)医院感染管理质量评价标准(2019年)
一处不符合要求扣1分。
一人回答不全扣1分。
一处不符合要求扣1分。
3、落实监测指标
及要求
22分
查阅资料、现场检查或提问相关人员
根据：《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015)》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者血液透析管理方案》
①一项制度或流程不符合要求、一处落实不到位扣1分，无患者知情同意的相关规定扣1分。
②一处不符合要求不得分。
③相关记录一处不完整扣1分。
一处不符合要求扣1分。
相关记录一处不完整扣1分。
五、落实消毒隔离制度
20分
查阅资料、现场检查
依据：《医疗机构消毒技术规范》、《血液透析及相关治疗用水》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》
①5分
②3分
③3分
④5分
⑤2分
⑥2分
⑦2分
①传染病监测有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1 次。透析中的丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者的管理符合要求。
②有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质和透析液监测记录。
每月有科室培训并考核。
每月进行医院感染质量控制，对发现的问题有改进措施和持续改进的效果。
相关人员知晓感染管理规章制度及标准操作规程。
有医院感染紧急情况应急预案，每年演练一次，有记录，医护人员知晓率100%。
组织结构和履职情况一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一项制度低于水处理机占地面积的1.5 倍。
⑤配备满足工作需要的水处理设备、职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
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一、质控领导小组成员：组长：副组长：成员：二、工作职责1、科主任是科室医疗质量安全第一责任人，负责全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。
2、每月开展质量控制活动，每月召开质控会议一次。
3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
4、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，作好医疗安全管理工作。
5、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。
6、做好科室质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷、纠纷投诉、安全隐患等问题，并提出整改措施进行整改。
科室医疗质量质控小组活动记录一.医疗质量控制重点血液透析病历（病历首页, 首次病程记录,医嘱单,化验单, 知情同意书,健康教育单,透析记录单,检验结果粘贴单等项目）存在问题1.首页缺少,健康教育单缺少;2.大部分病历缺少每半年一次胸片以及心超检查3.透析记录单记录字迹潦草无法辨明,患者年龄出错,干体重大部分未记录,缺少医生护士以及核对者的签名,血压下降后通过处理后无医嘱，以及疴隋的描述;透析记录单生命体征等记录不全。
血压记录次数不够,病人下机后体重未记录,临时急诊患者的透析记录单缺少核对,缺少处理内容;临时医嘱单漏签名.原因分析.1.法律观念淡薄,对可能引发的纠纷认识不足,只注重技术操作而忽视书写2.临床经验缺乏,在观察以及询问病情时,往往不能从患者大同小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化,及时处理,个别医师责任心不强,容易忽略某些重要信息, 医护沟通不及时,造成记录不全3.没有完善病历规范化标准以及考核评分标准质控力度不够等.整改措施1.制定对策.加强法律,法规知识的培训,从法律角度规范透析病历的书写和管理,建立血液净化中心透析记录书写监控小组,进行不定期检查以及交流经验,通过培训,以本科的专家做培训师,学习和加强质量控制,在短期内提高血液透析病历质量,病历书写和记录书写纳入考核内容,一年出错率最多的医护人员不得评选优秀.2.当班的医生护士必须认真对待透析记录单中的每一项记录,透析结束收回病历进行电脑登记以前进一步检查以发现漏项,及时补回后才能把病历放回病历车.3.实行三级管理.由当班医生和管床护士,护士长, 质控员三级管理.当班医生和管床护士把好书写关,护士长把好全科病历关, 质控员每月检查把好质量关,尤其强调当班医生和管床护士的自查,从而减少透析病历带着问题归档.4.定期在科室学习《病历书写规范》,每个医护人员要对病历潜在的法律问题进行分析讨论,提高医护人员的法律意识,在为病人提供优质医疗服务的同时保护自身的合法权益,降低职业风险.5.加强专业知识学习,及时分辨病情及时处理,提高临床的抢救能力以及准确书写水平,并强调医护的沟通,以保证医护记录的一致性. 检查(1)平时检查和定期每月检查.平时检查由护士长,质控员负责, 对透析病历进行自查,一般每周检查一次,发现问题及时纠正.而质控员要每个月详细对每一份病历进行逐项检查,将检查结果汇总,分析,在科室质量会议上总结,告知出错率较高的医护人员,根据结果找出可以预防的措施. (2)质控部每季度进行检查,对存在问题进行分析,提出改进措施.效果评价通过连续性监测,血液透病历书写水平得到提高,同时修改完善了病历规范化要求.科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：科室急救备用药品管理存在问题透析准备室的药品管理一直是我科的管理盲区。
由于科室工作的人员较少，工作量大及血液透析工作的特殊性，一直未固定专人对透析准备室及治疗车内的药品进行定期清点，只是由治疗班护士每日进行清点与交接，护士长月质控管理。
而治疗班劳动强度大，护士每日一换，故存在护士责任心不强、未按时整理或流于形式的现象。
在３月护理部质控检查工作中，质控老师在透析准备室内发现３支备用的去甲肾上腺素过期，被“单否”，检查为“不合格”，得分82.49%。
原因分析1.药物乱放管理知识缺乏2.药品裸放责任心不强3.护士长未定期检查4.药品混放无专人管理5.存在不必要的药品存储6.药品使用拿取放置随意整改措施1.组织全体护士学习药品管理制度及新的安全用药检查标准。
2.建立科室备用药品管理制度及流程，将药品领取使用规则写入管理制度中，并组织所有护士学习，保证人人知晓。
3.加强护士责任心教育，说明药品管理的重要性，保证药物按时清点、提前更换、使用有序。
4.护士、质控小组、护士长三级质控体系，仍由治疗班护士按职责清理药物，质控小组、护士长定期督查，保证药品安全有效。
根据科室情况，由急诊1护士负责急诊当月的药品管理，保证药品管理人员相对固定，责任落实、方便督查。
5.减少科室备用药的种类及数量，同急救药品定基数管理，建立交接班本，班班交接，用后及时补充，保证使用。
保证药品到科室及即检查有效期并立即写在药品盒上，药品采用右进左出、后进前出、先到期先使用的原则，保证药品使用有序。
6.血透室内所有药品，仅供患者使用，其他人员不得私自取用。
特殊药品如：放射性、精神药品及毒麻药品应特殊保存；贵重药品应制定基数，指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
指定专人管理病区药品，每周检查；特殊药品、贵重药品应每日清点并记录；重点检查、清点药品种类、数量及质量，有无失效、过期及变质现象，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
护士长定期检查病区药品有记录。
抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签和效期清楚，建立交接制度，每日检查，防止积压，确保应急使用。
科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：存在问题：护理质量护理质量无法满足透析患者不断增长的护理质量需求。
科室质控小组有名无实，质控员没有完全履行职责，发现不了问题，即便发现了问题，督促整改力度不够整改措施1.找出血透室护理工作中存在的问题，分析产生问题的原因。
2.建立质量控制体系，成立"质控护士---组长-护士长"三级质控网络。
设立透析护理组、护理安全组、规章制度实施组、消毒隔离组、健康宣教组。
每个质控小组设质控组长1名，质控员2名，全科护理人员均成为质控小组的成员。
质控组长由具有丰富的血透室工作经验、较强的工作责任心、一定的管理协调能力的护理骨干担任。
由科室护理人员讨论决定，护士长再根据各位组长的个人特点和工作特长进行具体分工，各司其责。
3.制定评价标准，综合扣分细则4.《血液净化标准操作规程》、《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》，结合科室实际制订护理质量控制的各个检查项目和评分标准，在年初科室全体护理人员分组讨论并通过新的1年护理质量考核标准。
5.质控理论培训由护士长组织对全体护理人员进行质量教育，从护理质量管理、质量控制、质量标准、护理活动中怎样避免差错事故发生等方面进行教育。
通过全员培训，使每位护理人员明确质控的内容及运作过程，提高全体成员的质控意识，学会自查、自纠。
6.专科技能培训：血透室对护士的专业素质和技术要求高，护士专业技能直接影响护理质量。
由质控组长轮流每月一次专科操作示范，包括上机操作流程、下机操作流程、动静脉内瘘的穿刺、中心静脉置管的护理、各项应急预案的演练。
7.科内一级质控检查各个质控组成员是质量控制的基础，每个质控小组的成员在每天完成护理工作的同时，对自己的工作进行回顾和分析，对自己分管的护理项目进行自查、自评、自我完善，对发现的其他护士的不规范的操作及时予以指正。
同时建立科内一级质控本，由科室质控员及时记录一级质控中存在的问题，由质控组长检查追踪反馈。
8.科内二级质控检查各个质控小组组长是质控体系的重心，质控组长同组员按计划做到每周检查一次，根据检查计划核对照质量标准认真检查每项内容。
科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：血液透析病历存在问题1、首页缺失2、大部分病历缺少每半年一次的胸片及超声心动图检查3、透析记录单项目填写不全，签名缺失。
4、病情变化描述不详，5、患者透后体重未记录原因分析1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；2、临床经验缺乏，在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化，及时处理。
3、个别医师责任心不强，忽略重要信息；4、医患沟通不及时，记录不全5、缺少病历规范化标准以及考核评分标准6、质控力度不够整改措施1.利用科室质管培训及科室学习培训的时间进行病历书写规范、及相关法律法规的培训。
2、阶段测验中对培训效果进行评价3.科室质量管理小组拟定管理细则4.科主任及护士长进行审核，定案5.质管小组每月进行病历质量检查。
6.对检查结果进行评价和总结效果评价1、通过这一阶段的学习与培训，血透室医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对日常病历书写的重视程度。
2、透析记录单、病程记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。
少添、漏添，字迹潦草现象基本杜绝。
3、化验检查的完成百分比较前亦有提高。
科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：提高内漏使用时间存在问题血透患者生存时间延长，糖尿病、高血压、肥胖病增加，血管通路建立越来越困难，由于穿刺位置、距离、角度选择不当、健康教育不到位等诸多因数，内漏血肿、感染、血栓等并发症发生率升高。
原因分析1.没有加强对常规内漏（上臂血管转位内漏、上臂高位内漏、内漏迂曲拉直、肥胖患者血管浅表化）的培训2.透析过程中内漏护理观察和监测不到位3.非常规内漏没有正确的压迫止血4.健康教育不到位整改措施1.组织教育讲座，科主任讲解内漏的建立、术后观察、监测方法、穿刺要点和并发症的处理的知识，提高全体护理人员的内漏护理知识和操作水平2.制定内漏护理常规，根据外科手术特点，制定术后护理常规，血液透析前、中、后的护理常规，严格执行无菌操作，强调规范化技术操作的落实3.加强观察和监测。
在原透析记录基础上，增加了内漏的监测和护理操作记录，内容包括内漏评估，绘制内漏图谱，动静脉穿刺点标记等，以指导护士全面观察内漏情况，科学、有计划的穿刺内漏，提高穿刺成功率4.观察药物反应，责任护士密切观察患者应用抗凝药、促红细胞生成素等药物的反应，医师根据患者凝血功能（PT、APTT），血红蛋白等检验结果，随时调整肝素用量5.加强健康教育，对已使用内漏患者均发给内漏健康教育手册，并由责任护士按照手术后及维持透析全过程3个阶段，对患者和家属进行一对一的健康教育。
使他们学会自我检查内漏方法，自觉采取相应措施预防并发症发生科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：动静脉内漏血肿存在问题1.新内漏血管评估不准确，护理人员穿刺操作不正确2.透析后没有正确按压穿刺点3.透析患者松解绑带方法不规范，松解时间不正确原因分析1.从护理技术操作方面分析，由于年轻护士穿刺技术经验不足，没有按规范绑止血带，血管充盈度不够，进针角度过大，着急进针，平时缺乏自我练习。