蛛网膜下腔出血简介讲解

颅内动脉瘤是动脉壁上的异常膨出，由于 先天或/和后天性因素，脑动脉壁的强度和 弹性被削弱，在高血压血液的冲击下，血 管壁向外膨出而形成动脉瘤。通常按不同 病因将动脉瘤分为5类，即先天性、感染性 、外伤性、动脉硬化性及夹层动脉瘤。自 发性SAH的病因有50-80%是由动脉瘤破裂 引起
脑动脉瘤的形状
一般所指的SAH是指原发性SAH。
本病可发生于各年龄阶段，30-60岁多见，男多于 女，体力劳动者居见，发病率为5-20/10万，仅次 于脑梗死、脑出血的脑血管病的第3位，约占急性 脑血管病的10-20%，死亡率高达25%。
发生率
• 尸检发现率 2%）
0.2-7.9%（1-
• 临床发病率 人/年
8-24例/10万
蛛网膜下腔出血
第一部分 蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage, SAH）
概述
• 是指脑血管破裂出血，血液流入蛛网 膜下腔，伴或不伴颅内或椎管内其他 部位出血；它不是一种独立的疾病， 而是一种综合征，是某些疾病过程中 的临床表现。
SAH临床上分为自发性与外伤性两类；自发性 SAH又可分为两种：由于脑底部或表面的血管发 生病变破裂，血液流入蛛网膜下腔者称为原发性 SAH，因脑实质内出血后血液穿破脑组织流入蛛 网膜下腔者称为继发性SAH。
• 预后良好，恢复期短。
破裂动脉瘤的临床表现
• 破裂前症状与体征 • (动脉瘤增大、微量出血)
• 头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损 动眼神经 麻痹、癫痫
– 警觉性渗漏 在动脉瘤大破裂之前，患
者可能会报告与小出血相符的症状，这被称为先兆 性出血或警兆性渗血。这些小出血大多发生在SAH 之前2～8周内。警兆性渗血造成的头痛通常轻于大 破裂造成的头痛，但可能会持续数天。可能会出现 恶心和呕吐，但先兆性出血后的脑膜刺激征并不多 见。
• 破裂后临床表现 (SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛)
脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛、意识障碍、神经功能障 碍、全身症状及并发症
SAH的典型临床表现
90%存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激 征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 12%感觉到破裂； 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%表现头痛、恶心和呕吐； 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经 功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常； 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低 热； 33%以上患者存在短暂的意识丧失。
基底动脉与小脑上动脉交叉处， 小脑动脉与椎动脉交叉处； 12％～31％的囊状动脉瘤为多发性。
❖ 颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（SAH） 最
常见的原因（80％）。
❖ 1/10的患者因急性颅内压增高而猝死； 其中40％见 于后循环的动脉瘤；
❖ 另有10～20％的患者到急诊室时呈昏迷 状态或需要 辅助呼吸。
动脉瘤（先天性，获得性） 脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 脑出血 脑肿瘤 出血性疾病 感染 血管病（胶原血管病，风湿热） 过敏性紫癜 脑静脉血栓形成 中毒
脑动脉瘤的成因
• 先天性中膜缺损学说； • 内弹力板退性变性学说； • 血流动力学学说； • 血管动脉硬化退性变性学说，等等；
目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、 流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。
非动脉瘤性中脑周围出血 • 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。 • 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 • 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数
秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约 1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 • CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧 邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。 侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血 蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
破裂动脉瘤的并发症
• 神经系统并发症
–
再出血
– 血管痉挛
– 颅内压增高
– 脑积水
– 癫痫发作
• 全身并发症
感染、水电解质紊乱（脑性低盐耗综 合征、SIADH等)、应激性溃疡、其它
1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅 内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为 4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗 病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐
• 袋状 • 囊状 • 梭状 • 浆果状 • 粟粒状 • 夹层
脑动脉瘤的分型
• 小型:直径在10mm内 • 中型:直径为10～20mm • 大型:直径在2mm以上 • 巨大动脉瘤：最大直径超过25mm
• 真性 • 假性ห้องสมุดไป่ตู้
颅内动脉瘤的常见部位
囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分 叉处。 前循环 大约85％； 在颅后凹：基底动脉尖，
• 我国以8例/10万人计算 10万人/年 得到治疗不足5% (美国67-
75%)
颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；
粗略估计5％的人口具有1个或多个动脉瘤；
尸检材料：包括2mm的动脉瘤
17％
4mm以上的动脉瘤
不足4％
MRI资料： 110名家系成员中具有16个未破动脉瘤。
SAH的原因
外伤性（头部外伤，神经外科手术） 自发性（非外伤性）:
颅内动脉瘤
以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。
颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。
动脉瘤破裂的危险因素：
• 年龄偏大 • 动脉瘤的大小和部位 • 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍） • 动脉瘤家族史 • 高血压 • 吸烟（增加11倍） • 中到大量饮酒 • 使用可卡因 • 身材瘦长 • 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）