外科学教学课件：头颈部肿瘤的放射治疗

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鼻咽癌的淋巴引流
临床表现
▪ 颈淋巴结肿大 ▪ 回缩性血涕 ▪ 耳鸣或听力减退 ▪ 头痛 ▪ 鼻塞 ▪ 面麻 ▪ 复视
▪ 伸舌偏斜： ▪ 其他颅神经侵犯症状 ▪ 张口困难：晚期症状，肿
瘤侵犯颞下窝、翼内肌、 翼外肌、翼腭窝 ▪ 突眼
▪ 转移后症状：骨痛等。
病理类型：WHO2002病理分类
▪I ▪ IIa ▪ IIb
，EBV DNA都能在鼻咽癌中检测到。
▪ 因此，EB病毒便成为鼻咽癌病因中一个极受注意 的问题。
▪ 环境与饮食 ▪ 遗传因素
环境与遗传因素
正常解剖：鼻咽腔
▪ 形态：
– 平静呼吸： – 方形 – 长方形 – 梯形 – 双梯形
– 双侧对称 – 咽隐窝可以不对称：唾液 – 甚至一侧完全闭合 – 检查前作Vasaval试验动作
头颈部肿瘤的放射治疗
头颈部放射治疗的总论
鼻咽癌的诊断和治疗
流行病学
1.1 地区分布 1.2 时间分布 1.3 人群分布
地区分布---极不均衡
▪ 在每年鼻咽癌新发病例中国人就占其中的43.2％ ▪ 全球年鼻咽癌死亡病例占40.6% ▪ 东南亚一些国家、东北非和地中海周围的一些国家也较常见 • 中国发病率南北差异非常之大, 又有“广东瘤”之称 ▪ 高发区主要集中在南方五省，其中又以广东省为最高发 • 中国高发区与欧美低发国家相比，发病率相差12-47倍
▪ T分期：
▪ Tis：原位癌；
▪ Tx：未发现癌灶；
▪ T1：局限于鼻咽腔内；或侵犯鼻腔和（或）口 咽，未侵犯咽旁间隙(T2)；
▪ T2：肿瘤（向侧后方）侵犯咽旁间隙；
▪ T3：肿瘤侵犯颅底骨结构和（或）副鼻窦(T4)；
▪ T4：肿瘤侵及颅内和（或）颅神经、颞下窝、 下咽、眼眶(未列入分期因素)或咀嚼肌间隙(翼内 肌T3；翼外肌T4)。
▪ 颈部淋巴结转移性癌原发肿瘤不明 ▪ 颈淋巴结慢性炎 ▪ 颈淋巴结结核 ▪ 颈部良性肿瘤
鼻咽癌的分期
▪ 对肿瘤侵犯范围程度有统一的划分 ▪ 有利于治疗发方案的选择 ▪ 能较好地预测预后 ▪ 评价肿瘤防治效果时; 作为主要的分层因素 ▪ 有利于各肿瘤中心的信息交换和比较
▪ 鼻咽癌2010UICC/AJCC分期(第七版)
病因学
▪ EB病毒感染 ▪ 遗传因素 ▪ 环境因素
EB病毒感染
• 鼻咽癌患者血清中检测到EB病毒抗体 • 鼻咽癌活检培养的类淋巴母细胞中分离到EB病毒后 • 继而在人鼻咽癌与Burkitt(BL)的瘤细胞中又观察到明 确的
EB病毒标志物（EBV DNA 和EBV核抗原） • 并且发现不管地理分布、种族背景和该肿瘤的地域流行如何
斜坡 后脑
脑 26
鼻咽癌超腔侵犯的MR表现： 后鼻孔、头长肌
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鼻咽癌超腔侵犯的MR表现： 鼻腔、副鼻窦
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▪ 远处转移性的筛检 ▪ 颈部转移性病变的原发灶寻找 ▪ 残留病变的代谢？ ▪ 疗效的预测 ▪ 参与放射治疗计划？
鉴别诊断
▪ 鼻咽结核：病理活检确诊 ▪ 鼻咽增生性结节 ▪ 鼻咽增殖体 ▪ 鼻咽血管纤维瘤 ▪ 蝶鞍区肿瘤 ▪ 鼻咽或颅底脊索瘤：生长缓慢、转移少 ▪ 鼻咽恶性淋巴瘤
2、锁骨上窝包括Ⅳ、ⅤB区
▪ M分期：M0：无远处转移，M1：有远处转移。
▪ 临床分期：
▪ 0期：TisN0M0期； ▪ Ⅰ期：T1N0M0； ▪ Ⅱ期：T1~2N0~1M0； ▪ Ⅲ期：T1~3N0~2M0； ▪ Ⅳa期：T4N0~2M0； ▪ Ⅳb期：任何T、N3M0； ▪ Ⅳc期：任何T、任何N、M1
鳞状细胞癌（角化性鳞癌） 非角化性癌
未分化癌
鼻咽癌诊断和治疗.ppt
▪ 后两者肿瘤细胞间有大量的淋巴细胞侵润
鼻咽癌的诊断
▪ 症状 ▪ 鼻咽镜检查（直接和间接鼻咽镜） ▪ 颅神经检查 ▪ 颈淋巴结检查 ▪ VCA-IgA ▪ 病理检查：
▪ 间接鼻咽镜活检 ▪ 直接鼻咽镜活检 ▪ 鼻咽细针穿刺
鼻咽癌原发灶的诊断-影像学检查
时间分布---相对平稳
▪ 发病率相对平稳
▪ 死亡率---随着诊治水平的提高而逐渐下降直至接近平台
▪ 男：女----超过2:1
人群分布
• 高峰随年龄呈上升趋势： 中国人的发病率从40-49岁就不 再上升，高峰年龄一直维持到60－69岁，然后开始下降； 而白人和黑人在40-49岁年龄段发病率还在上升，白人始终 呈现上升的趋势，黑人在60-69岁开始下降
鼻咽癌的分期
总的治疗原则
鼻咽癌放疗靶区定义
▪ GTV： 肿瘤区（gross tumor Volume）包括临 床检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围， 包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶
▪ CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚临 床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；GTV+1.0cm
▪ CT
▪ MRI-定位诊断的基础，是T、N分期的基础；是放射治疗流 程中图像融合的基础
▪ PET/CT
T2
Fra Baidu bibliotek
鼻咽癌的MRI和CT诊断
▪ MRI的优势： ▪ 显示病变：
– 解剖结构显示清楚 – 检出早期病变：横断面T2WI优 – 中晚期病变：
– 充分显示范围、浸润深度、LN转移 – 横断面为主，辅以冠状、矢状 – 平扫显示NPC范围
▪ N分期：
▪ N0：未触及淋巴结； ▪ N1：锁骨上窝以上单侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm；单侧或双
侧的咽后淋巴结转移，最大直径≤6cm； ▪ N2：锁骨上窝以上双侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm； ▪ N3a：颈部转移淋巴结的最大直径>6cm； ▪ N3b：锁骨上窝淋巴结转移。 ▪ 注：1、位于中线的淋巴结归为与病灶同侧的淋巴结；
▪ PTV：计划靶区（planning target volume）包
括：照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体 位的重复性误差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩 大照射的组织范围 ;CTV+0.5cm
增强显示海绵窦和颅内侵犯 ▪ 评价疗效：
– 放疗后改变、放射性损伤、复发 ▪ 另外：鼻腔副鼻窦炎症、咽后淋巴结、颅底侵犯、软组织累及。
MRI的不足：
对骨皮质的侵犯不如 CT敏感和直观。
鼻咽癌的MR表现：肿瘤超腔侵犯
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鼻咽癌超腔侵犯的MR表现： 脑膜、脑干
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鼻咽癌超腔侵犯的MR表现： 脑膜、脑干