吞咽障碍的评估 PPT课件
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• 饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为 能否进行吞咽造影检查的筛选标准。
反复唾液吞咽试验
（Repetitive saliva swallowing test，RSST）
• 由日本才藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽 反射的引发功能的方法。
• 患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌 骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和动度。
– 吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因 – 吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无吸吸等。 – 提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势治疗和体位治疗）。 – 观察治疗效果的依据。
1）造影剂准备
硫酸钡混悬液：将硫酸
钡粉剂加适量的水调制
而成，一般不能太稀， 可用200mg硫酸钡加入 286ml水中，调均匀致 60%浓度即可。
吞咽障碍的评价程序
临
吞咽障碍筛查
床
（CED）
筛
查
有吞咽障碍
无吞咽障碍 其他评估
间接评估
与吞咽相关的 临床表现
口颜面功能 评估
吞咽功能 评估
直接摄食 评估
临
•病史 •服药史 •营养状态
粘膜、唇、 颊部、舌 软腭喉等 运动及功能
•反复唾液 吞 咽 试验 •饮水测试
•进食姿势 •食物认识 •放入口位置 •每口量 •进食吞咽需时间 •呼吸情况
环咽肌开放 0.75秒
5.正常的吞咽反射
咽反射
吞
咽
呕吐反射
反
射
咳嗽反射
6.各期的意识支配情况:
• 随意阶段
– 口腔准备期 – 口腔期
口腔期启动点
• 不随意阶段
– 咽腔期 – 食道期
口 腔 期
口腔期启动点
咽部期启动点
二、吞咽障碍病理
1.吞咽障碍定义
吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、 咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能 安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够 营养和水分的进食困难。
吞咽障碍的评估
宜昌市第一人民医院康复科
内容
• 吞咽器官解剖生理 • 吞咽障碍病理 • 吞咽障碍的评估
– 筛查 – 临床功能评估 – 活动和参与能力的评估 – 仪器评估
一、吞咽器官解剖与生理
1.吞咽器官的解剖
吞咽系统解剖结构
2.正常吞咽运动相关肌肉与神经支配
肌肉
肌肉
功能
N支配
面部肌肉
口轮匝肌、 颊肌、笑肌
物通过咽腔，咀嚼时，用鼻呼吸；如果患者在进食过程中呼吸急促，咀 嚼时用口呼吸或吞咽时瞬问呼吸，容易引起误吸，应避免此类情况发生；
2.进食时的吞咽功能评估
⑦适合患者安全吞咽的食物性状：食物的黏稠度、松散性等，对于吞咽困难 患者应评估其适合什么样的食物，或者在何种食物时出现呛咳等问题；
⑧分泌物的情况：主要是唾液和痰液，观察唾液分泌量是否正常、可否与食 物充分搅匀形成食团；进食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；
（二）吞咽障碍临床评估
•临床功能评估 •活动和参与能力的评估 •仪器评估
1.吞咽障碍临床功能评估
1）非进食状态的评估
①与吞咽相关的临床情况：主诉、病史、服药史等一般情况的评估； ②营养状况：患者的体重变化、体重指数(BMI)、食物的摄入量；营
养方式（如经口、管饲或其它方式）； ③口颜面功能评估：唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、
进食时胸口有食物堵塞 感。
体重下源自文库（6个月内可下 跌10%）。
抵抗力下降。
食欲减退 。
营养不良（废用性萎 缩）。
三、吞咽障碍的评估
目的
确定吞咽障碍是否存在 提供吞咽障碍的解剖和生理学依据 确定误吸的相关因素，防止误吸 明确是否要改变营养方式，以改善营养 为进一步检查和治疗提供依据 阶段性和治疗前后的评价 研究需要
• 综合评估表：
– 中山大学第三医院康复医学科《临床吞咽功能 评估表》
a. 触摸吞咽动作 b. 反复唾液吞咽试验
c. 颈部听诊测试
触摸吞咽动作
颈部听诊
d. 饮水测试
e. 染料测试
饮水测试
染料测试
（三）吞咽障碍仪器评估
吞咽障碍仪器检查包括：
• 影像学检查
– 吞咽造影检查(MBSS)
– 纤维电子喉内窥镜检查 （FEES）
2.吞咽障碍的分类与病因
吞 咽 障 碍
结构性 吞咽障碍
进食通道异常
头颈部癌症等手术切除（口腔 癌、喉癌、食道癌）。
喉部及气管切开。 化学物质灼伤、烧伤等
功能性（神经性） 吞咽障碍
进食通道完整或基本完整
参与进食活动的肌肉暂时
失去了神经的控制（神经 性疾病） 肌肉、骨骼运动不协调 （年老体弱、痴呆、重症 肌无力）
– 超声检查 – 放射性核素扫描检查
• 非影像学检查
– 测压检查 – 表面肌电图检查 – 脉冲血氧定量检查
1.喉内窥镜检查
• 鼻咽壁粘膜颜色与感觉。 • 会厌、杓状软骨、声带活
动。 • 咽部积液。
2.吞咽造影检查
• 吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法。 • 是评价吞咽障碍的“黄金标准”。 • 优点：
迷走、 舌咽N
3.正常的吞咽生理过程
1)正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述结 构的肌肉和关节、神经协调作用下完成的。
4.吞咽过程分期
根据食团的位置把吞咽过程分为五个期
吞
口腔前期
所需时间 不定
咽 过
口腔期准备
所需时间 视食物而定
程 分
口腔期
所需时间 1秒
五 个
咽腔期
所需时间 1秒
期
食道期
力量及感觉检查； ④吞咽相关反射功能：吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等；
1.吞咽障碍临床功能评估
1）非进食状态的评估
⑤喉功能评估：包括音质或音量的变化、发音控制或范围、主动的 咳嗽或喉部的清理、吞唾液时喉部的处理、喉上抬能力等5大方面；
⑥一般运动功能的评估：与吞咽相关的姿势保持、与平衡能力、吞 咽食物时相关的上肢功能、耐力等方面的评估；
床 评 估
•是否有吞咽失用
纤维电子喉镜吞咽检查 (FEES)
吞咽障碍分级
改良吞咽造影检查 （MBSS）
仪器评估
（一）吞咽障碍筛查
筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障 碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否 从气管套管溢出等。其主要目的是找出 吞咽障碍的高危人群，决定是否需作进 一步检查。
建议在一些常见疾病和特殊人群，如脑 卒中、气管切开患者等人群中，常规开 展吞咽障碍的筛查。
进食评估问卷调查工具一10 (eating assessment tool-10，EAT一10)
•有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分 无障碍，4分严重障碍 •一般总分在3分以上视为吞咽功能异常 •有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征 •与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。
⑨口服药物评估：患者是否可安全吞咽口服药物(如药片、胶囊或药水)，有 无直接导致误吸或窒息的风险?患者是否可以正常服药；某些缓释药物， 并不适合切分或嚼碎服用，应观察可否直接吞下服用；药物是否可引起 或加重吞咽障碍?如中枢神经系统镇静剂(镇静药、阿片类药物和巴比妥类 药物)有抑制保护性咳嗽、吞咽反射的不良反应，会导致气道风险。
闭唇、裂嘴角
面N
咀嚼肌 腭肌 咽肌 提咽肌
咬肌、颞肌、 翼内肌、翼外肌
舌内肌、舌外肌 腭帆肌（2块）、腭垂肌、
腭咽肌、腭舌肌
上、中、下咽缩肌
腭咽肌、咽鼓管咽肌、 茎突咽肌
下颌运动
三叉N
提软腭、扩张口峡 舌及腭帆运动
依次挤压食团 关闭气道
舌下、 舌咽、 三叉、 下颌等N
迷走N
上提咽喉、 会厌关闭、 开放梨状窦
3.吞咽障碍的临床症状
饮水常常呛咳，吞咽时 或吞咽后咳嗽。
常有口、鼻返流。 感觉喉咙中有块状物，
或食物粘着于食道内， 异物感。 原因不明的发热或吸入 性肺炎，而且反复发生。 进食后有声音嘶哑、混 浊、发声湿润低沉。
进食后突发呼吸困难、 气喘，严重时紫绀等。
食物残留在舌面上或口 腔缝 隙中。
• 高龄患者30秒内完成3次即可，对于患者因意识障 碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试 验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部 做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的 时间。
吞咽障碍筛查
借鉴国外的经验和做法，专家们认为，吞咽障碍的筛 查可由护士完成。护士是最早接触患者且接触时间最多的 专业人员，从护理工作角度看，也完全胜任。值得注意的 是，筛查并非用于量化吞咽障碍的严重程度或指导吞咽障 碍的管理，应强调筛查不能代替进一步的吞咽功能(临床) 评估和仪器检查。
饮水试验
• 由日本洼田俊夫在1982年提出 • 先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时
间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。
• 在5秒钟内将水一次喝完，无呛咳——正常 • 饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者——可疑 • 分1-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者——异常
②对食物的认知：也称先行期的评估，主要观察患者对食物的认知情况，是 否有意识地进食；
③放入口的位置：患者是否能将食物正常的送入1：3中，张口是否正常，食 物入口的顺畅性，是否有食物漏出等；
④一口量：评估患者一次安全进食和吞咽的食物量，建议从2～4 m1开始； ⑤进食吞咽时间：包括一次吞咽的时间和一餐的进食时问； ⑥呼吸情况：正常吞咽需要瞬问暂停呼吸(喉人口关闭0．3～0．5 S)，让食
⑦气道状况：是否有插管、气管套管、呼吸机的使用等。 ⑧高级脑功能评估：重点在于评估患者有无吞咽失用、有无半侧空 间忽略症、能否集中注意进食、能否听懂指令并执行指令。
口颜面功能评估
口腔粘膜、颊部，唇、 舌、软腭喉等运动及 其功能
口颜面功能评估
2.进食时的吞咽功能评估
①进食姿势：正常的姿势是进食的前提条件，应观察患者采取何种姿势，是 否能保持坐位，进食时躯干是否能保持平衡，姿势的调整是否对进食会 产生影响；
• 可显影的硬食物：取适量 面包、馒头或饼干夹上述
的可显影的糊状食物即可。
可显影的糊状食物：取 上述适量的硫酸钡混悬 液和适量的米粉或食物 加稠剂，根据需要调制 成不同浓度的糊状造影 剂。
2）吞咽造影体位准备
• 卧位
• 坐位
正位
正位
3）吞咽造影观察内容（之一）
位正
位侧
会厌谷 梨状窦 气管
喉前庭 环咽肌
3）吞咽造影观察内容 （之二）
观察食物在吞咽五个期的运送状况
滞留 残留 溢出 时序及协调性 渗漏、误吸 环咽肌功能障碍 吞咽启动
选择有效治疗措施
进食姿势 进食的体位
4）相关纪录
吞咽障碍严重程度
中轻度吞咽障碍 造影发现中轻度口咽残留、渗透
重度吞咽障碍 造影发现中轻度口咽残留、误吸
反复唾液吞咽试验
（Repetitive saliva swallowing test，RSST）
• 由日本才藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽 反射的引发功能的方法。
• 患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌 骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和动度。
– 吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因 – 吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无吸吸等。 – 提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势治疗和体位治疗）。 – 观察治疗效果的依据。
1）造影剂准备
硫酸钡混悬液：将硫酸
钡粉剂加适量的水调制
而成，一般不能太稀， 可用200mg硫酸钡加入 286ml水中，调均匀致 60%浓度即可。
吞咽障碍的评价程序
临
吞咽障碍筛查
床
（CED）
筛
查
有吞咽障碍
无吞咽障碍 其他评估
间接评估
与吞咽相关的 临床表现
口颜面功能 评估
吞咽功能 评估
直接摄食 评估
临
•病史 •服药史 •营养状态
粘膜、唇、 颊部、舌 软腭喉等 运动及功能
•反复唾液 吞 咽 试验 •饮水测试
•进食姿势 •食物认识 •放入口位置 •每口量 •进食吞咽需时间 •呼吸情况
环咽肌开放 0.75秒
5.正常的吞咽反射
咽反射
吞
咽
呕吐反射
反
射
咳嗽反射
6.各期的意识支配情况:
• 随意阶段
– 口腔准备期 – 口腔期
口腔期启动点
• 不随意阶段
– 咽腔期 – 食道期
口 腔 期
口腔期启动点
咽部期启动点
二、吞咽障碍病理
1.吞咽障碍定义
吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、 咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能 安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够 营养和水分的进食困难。
吞咽障碍的评估
宜昌市第一人民医院康复科
内容
• 吞咽器官解剖生理 • 吞咽障碍病理 • 吞咽障碍的评估
– 筛查 – 临床功能评估 – 活动和参与能力的评估 – 仪器评估
一、吞咽器官解剖与生理
1.吞咽器官的解剖
吞咽系统解剖结构
2.正常吞咽运动相关肌肉与神经支配
肌肉
肌肉
功能
N支配
面部肌肉
口轮匝肌、 颊肌、笑肌
物通过咽腔，咀嚼时，用鼻呼吸；如果患者在进食过程中呼吸急促，咀 嚼时用口呼吸或吞咽时瞬问呼吸，容易引起误吸，应避免此类情况发生；
2.进食时的吞咽功能评估
⑦适合患者安全吞咽的食物性状：食物的黏稠度、松散性等，对于吞咽困难 患者应评估其适合什么样的食物，或者在何种食物时出现呛咳等问题；
⑧分泌物的情况：主要是唾液和痰液，观察唾液分泌量是否正常、可否与食 物充分搅匀形成食团；进食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；
（二）吞咽障碍临床评估
•临床功能评估 •活动和参与能力的评估 •仪器评估
1.吞咽障碍临床功能评估
1）非进食状态的评估
①与吞咽相关的临床情况：主诉、病史、服药史等一般情况的评估； ②营养状况：患者的体重变化、体重指数(BMI)、食物的摄入量；营
养方式（如经口、管饲或其它方式）； ③口颜面功能评估：唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、
进食时胸口有食物堵塞 感。
体重下源自文库（6个月内可下 跌10%）。
抵抗力下降。
食欲减退 。
营养不良（废用性萎 缩）。
三、吞咽障碍的评估
目的
确定吞咽障碍是否存在 提供吞咽障碍的解剖和生理学依据 确定误吸的相关因素，防止误吸 明确是否要改变营养方式，以改善营养 为进一步检查和治疗提供依据 阶段性和治疗前后的评价 研究需要
• 综合评估表：
– 中山大学第三医院康复医学科《临床吞咽功能 评估表》
a. 触摸吞咽动作 b. 反复唾液吞咽试验
c. 颈部听诊测试
触摸吞咽动作
颈部听诊
d. 饮水测试
e. 染料测试
饮水测试
染料测试
（三）吞咽障碍仪器评估
吞咽障碍仪器检查包括：
• 影像学检查
– 吞咽造影检查(MBSS)
– 纤维电子喉内窥镜检查 （FEES）
2.吞咽障碍的分类与病因
吞 咽 障 碍
结构性 吞咽障碍
进食通道异常
头颈部癌症等手术切除（口腔 癌、喉癌、食道癌）。
喉部及气管切开。 化学物质灼伤、烧伤等
功能性（神经性） 吞咽障碍
进食通道完整或基本完整
参与进食活动的肌肉暂时
失去了神经的控制（神经 性疾病） 肌肉、骨骼运动不协调 （年老体弱、痴呆、重症 肌无力）
– 超声检查 – 放射性核素扫描检查
• 非影像学检查
– 测压检查 – 表面肌电图检查 – 脉冲血氧定量检查
1.喉内窥镜检查
• 鼻咽壁粘膜颜色与感觉。 • 会厌、杓状软骨、声带活
动。 • 咽部积液。
2.吞咽造影检查
• 吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法。 • 是评价吞咽障碍的“黄金标准”。 • 优点：
迷走、 舌咽N
3.正常的吞咽生理过程
1)正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述结 构的肌肉和关节、神经协调作用下完成的。
4.吞咽过程分期
根据食团的位置把吞咽过程分为五个期
吞
口腔前期
所需时间 不定
咽 过
口腔期准备
所需时间 视食物而定
程 分
口腔期
所需时间 1秒
五 个
咽腔期
所需时间 1秒
期
食道期
力量及感觉检查； ④吞咽相关反射功能：吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等；
1.吞咽障碍临床功能评估
1）非进食状态的评估
⑤喉功能评估：包括音质或音量的变化、发音控制或范围、主动的 咳嗽或喉部的清理、吞唾液时喉部的处理、喉上抬能力等5大方面；
⑥一般运动功能的评估：与吞咽相关的姿势保持、与平衡能力、吞 咽食物时相关的上肢功能、耐力等方面的评估；
床 评 估
•是否有吞咽失用
纤维电子喉镜吞咽检查 (FEES)
吞咽障碍分级
改良吞咽造影检查 （MBSS）
仪器评估
（一）吞咽障碍筛查
筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障 碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否 从气管套管溢出等。其主要目的是找出 吞咽障碍的高危人群，决定是否需作进 一步检查。
建议在一些常见疾病和特殊人群，如脑 卒中、气管切开患者等人群中，常规开 展吞咽障碍的筛查。
进食评估问卷调查工具一10 (eating assessment tool-10，EAT一10)
•有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分 无障碍，4分严重障碍 •一般总分在3分以上视为吞咽功能异常 •有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征 •与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。
⑨口服药物评估：患者是否可安全吞咽口服药物(如药片、胶囊或药水)，有 无直接导致误吸或窒息的风险?患者是否可以正常服药；某些缓释药物， 并不适合切分或嚼碎服用，应观察可否直接吞下服用；药物是否可引起 或加重吞咽障碍?如中枢神经系统镇静剂(镇静药、阿片类药物和巴比妥类 药物)有抑制保护性咳嗽、吞咽反射的不良反应，会导致气道风险。
闭唇、裂嘴角
面N
咀嚼肌 腭肌 咽肌 提咽肌
咬肌、颞肌、 翼内肌、翼外肌
舌内肌、舌外肌 腭帆肌（2块）、腭垂肌、
腭咽肌、腭舌肌
上、中、下咽缩肌
腭咽肌、咽鼓管咽肌、 茎突咽肌
下颌运动
三叉N
提软腭、扩张口峡 舌及腭帆运动
依次挤压食团 关闭气道
舌下、 舌咽、 三叉、 下颌等N
迷走N
上提咽喉、 会厌关闭、 开放梨状窦
3.吞咽障碍的临床症状
饮水常常呛咳，吞咽时 或吞咽后咳嗽。
常有口、鼻返流。 感觉喉咙中有块状物，
或食物粘着于食道内， 异物感。 原因不明的发热或吸入 性肺炎，而且反复发生。 进食后有声音嘶哑、混 浊、发声湿润低沉。
进食后突发呼吸困难、 气喘，严重时紫绀等。
食物残留在舌面上或口 腔缝 隙中。
• 高龄患者30秒内完成3次即可，对于患者因意识障 碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试 验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部 做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的 时间。
吞咽障碍筛查
借鉴国外的经验和做法，专家们认为，吞咽障碍的筛 查可由护士完成。护士是最早接触患者且接触时间最多的 专业人员，从护理工作角度看，也完全胜任。值得注意的 是，筛查并非用于量化吞咽障碍的严重程度或指导吞咽障 碍的管理，应强调筛查不能代替进一步的吞咽功能(临床) 评估和仪器检查。
饮水试验
• 由日本洼田俊夫在1982年提出 • 先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时
间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。
• 在5秒钟内将水一次喝完，无呛咳——正常 • 饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者——可疑 • 分1-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者——异常
②对食物的认知：也称先行期的评估，主要观察患者对食物的认知情况，是 否有意识地进食；
③放入口的位置：患者是否能将食物正常的送入1：3中，张口是否正常，食 物入口的顺畅性，是否有食物漏出等；
④一口量：评估患者一次安全进食和吞咽的食物量，建议从2～4 m1开始； ⑤进食吞咽时间：包括一次吞咽的时间和一餐的进食时问； ⑥呼吸情况：正常吞咽需要瞬问暂停呼吸(喉人口关闭0．3～0．5 S)，让食
⑦气道状况：是否有插管、气管套管、呼吸机的使用等。 ⑧高级脑功能评估：重点在于评估患者有无吞咽失用、有无半侧空 间忽略症、能否集中注意进食、能否听懂指令并执行指令。
口颜面功能评估
口腔粘膜、颊部，唇、 舌、软腭喉等运动及 其功能
口颜面功能评估
2.进食时的吞咽功能评估
①进食姿势：正常的姿势是进食的前提条件，应观察患者采取何种姿势，是 否能保持坐位，进食时躯干是否能保持平衡，姿势的调整是否对进食会 产生影响；
• 可显影的硬食物：取适量 面包、馒头或饼干夹上述
的可显影的糊状食物即可。
可显影的糊状食物：取 上述适量的硫酸钡混悬 液和适量的米粉或食物 加稠剂，根据需要调制 成不同浓度的糊状造影 剂。
2）吞咽造影体位准备
• 卧位
• 坐位
正位
正位
3）吞咽造影观察内容（之一）
位正
位侧
会厌谷 梨状窦 气管
喉前庭 环咽肌
3）吞咽造影观察内容 （之二）
观察食物在吞咽五个期的运送状况
滞留 残留 溢出 时序及协调性 渗漏、误吸 环咽肌功能障碍 吞咽启动
选择有效治疗措施
进食姿势 进食的体位
4）相关纪录
吞咽障碍严重程度
中轻度吞咽障碍 造影发现中轻度口咽残留、渗透
重度吞咽障碍 造影发现中轻度口咽残留、误吸