冠心病

冠心病

(coronary heart disease CHD)

Atherosclerosis

一．什么是动脉粥样硬化

Arteriosclerosis and Atherosclerosis (AS)

指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉硬化性斑块（atherosclerotic plaque），斑块部位的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥样硬化。

AS斑块的形成

血浆脂质进入动脉内膜，在内膜下间隙沉着。单核细胞与内皮细胞粘附并进入内皮，摄取脂质后转化为巨噬细胞，后者通过细胞膜上的清道夫受体摄取大量脂质形成泡沫细胞。

VSMC受到脂质的影响，以及斑块局部形成的细胞因子和生长因子的影响开始增殖，并向内膜方向迁移，同时也能摄取脂质而形成泡沫细胞。SMC的增殖使动脉壁变厚并可发生纤维化。成纤维细胞、淋巴细胞和血小板也参与发病。

AS斑块的组成：内皮细胞(endothelium)；血管平滑肌细胞（smooth muscle cell, SMC）、胶原(collagen)、巨噬细胞（macrophage）、淋巴细胞（lymphocyte）；

在斑块的中心：脂滴、胆固醇结晶、大量的泡沫细胞(foam cells)

二、基本病变：主要发生在弹性肌型大中动脉的内膜，如主动脉、冠状动脉、

脑、肾、四肢动脉。1mm以下的肌型动脉基本不发病。

(一)脂质条纹期fatty streak 镜下：脂质沉积于内膜（内膜增厚），脂质被吞噬细胞吞噬后成泡沫细胞。（参考）泡沫细胞来源：A、组织中的巨噬细胞B、单核细胞C、内膜原有或中膜内移的平滑肌细胞，其可吞噬脂质并可产生胶原纤维弹力纤维

大体：动脉内膜上有黄色斑点或斑纹

（二）纤维斑块期fibrous plaque

镜下：脂质堆积增多，泡沫细胞也增多，其中平滑肌细胞产生胶原纤维、弹力纤维呈帽状覆盖于脂质上面，使病变成纤维斑块。

大体：动脉内膜上有瓷白色的纤维斑块

（四）粥样斑块期atheromatous plaque（atheroma粥瘤）镜下：由于内皮细胞及平滑肌细胞产生的氧自由基的作用

使斑块内泡沫释放组织细胞及脂粥样物

细胞坏死溶酶质坏死崩解（含胆固醇结晶）

小结：动脉+ 粥样物+ 硬化

（组织及脂质坏死）（纤维增生玻变及钙化）

动脉粥样硬化

中膜：萎缩，弹力纤维断裂（受压致）。外膜：炎细胞浸润（粥样斑块的继发病变）

1、粥样溃疡形成：坏死脱落

2、动脉瘤形成：病变处弹性减弱血流冲击膨出

中膜萎缩，弹力纤维断裂似瘤样

3、血栓形成：内膜粗糙及血流漩涡致

4、出血：a 斑块内血管破裂出血（血肿）；b 动脉瘤破裂出血（大出血，可致命）。

5、钙化：钙盐沉积

Lesion Types,(AHA)

Type I 脂质点initial lesion (within 10 y);

Type II 脂质条纹fatty streak lesion;

Type III 斑块前期Intermediate lesion (10-40 y);

Type IV 粥样斑块atheroma;

Type V 纤维粥样斑块fibroatheroma(>40y);

Type VI 复合病变complicated lesion.

二．AS 的临床病理生理表现

（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary heart disease

由冠状动脉狭窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心脏病，称冠心病。

其中多数由冠状动脉粥样硬化引起。

原因：1、冠状动脉狭窄或阻塞：血栓形成、粥样斑块、血肿等。2、冠状动脉痉挛

病理：部位—左冠状动脉前降支> 右冠状动脉主干>左冠状动脉主干或左旋支> 左冠状动脉后降支

形态：斑块多位于血管一侧，呈半月形狭窄。

（二）主动脉粥样硬化

部位：病变易发生在腹主动脉> 降主动脉、主动脉弓> 升主动脉

后果：在腹主动脉处可形成动脉瘤，若破裂可致命。

（三）脑动脉粥样硬化

部位：在脑底动脉环及其分支，尤以大脑中动脉及基底动脉为重。

后果：①脑溢血（易发生在大脑中动脉供应区，如颞叶、内囊、尾状核、豆状核等处）

②血栓形成脑动脉脑缺血坏死。

粥样斑块狭窄脑萎缩（动脉粥样硬化性痴呆）

(四)肾动脉粥样硬化

部位：肾动脉分支及其支干（弓形动脉、叶间动脉）。

病变及后果：

1、肾动脉狭窄肾缺血

动脉粥样硬化性固缩肾（粗颗粒固缩肾）

2、肾动脉血栓形成肾梗死

(五) 四肢动脉粥样硬化

下肢动脉粥样硬化缺血间歇性跛行+肢体萎缩

+

动脉持续痉挛动脉闭塞

四．AS的病因学：多病因疾病：多种危险因素作用于不同环节所致

1．传统危险因素

1）血脂异常（一）高LDL-C血症（二）低HDL-C血症

2）高血压3）吸烟4）糖尿病5）肥胖6）代谢综合征饮酒？

2．新显现的危险因素

1）脂蛋白（a）和三酰甘油2）高同型半胱氨酸血症3）凝血和纤溶功能异常4）感染和炎症反应5）氧化应激

3．潜在的的危险因素

1）饮食2）年龄和性别3）体力活动4）心理社会因素5）遗传影响

发病机制：1、脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各

种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块

2、血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块

3、内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成

冠心病(coronary heart disease CHD)

[定义]

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉性心脏病、冠心病、缺血性心脏病)

冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛(功能性改变)

管腔狭窄阻塞管腔痉挛

心肌缺血缺氧心脏病

冠心病流行病学

1、年龄：40岁以后

2、性别：男>女

3、职业：脑力劳动者多

4、发病率:

U. S ：（1）占人口死亡人数1/3~1/2 (2)占心脏病死亡人数50~70%

我国：占心脏病死亡人数10~20% ；北京、天津、大庆为高；广东、广西、四川较低；近年有增多趋势。

冠心病的病因:

* 病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：*高龄*高血脂*高血压*高血糖*抽烟

冠心病的发病机制:1、内皮损伤反应学说2、脂质浸润学说血栓形成学说3、平滑肌细胞克隆学说

冠心病分型：根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度不同，进行临床分型：

1、ACS：不稳定型心绞痛(unstable angina UA)

急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI)

心源性猝死(Sudden cardiac death)

2、慢性冠心病：稳定型心绞痛、X综合征、无症状性心肌缺血、缺血性心肌病

1979年分型1、无症状型(隐匿型)2、心绞痛3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型

急性冠状动脉综合征

（acute coronary syndrome ACS)

定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。

包括：不稳定型心绞痛(unstable angina UA)

急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI)

心源性猝死(Sudden cardiac death)

占冠心病者30%