休克病人的麻醉处理PPT优秀课件
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充分液体复苏后CI仍低于4.5L/（min.m2）或MAP低于 70mmHg时考虑应用正性肌力药。一般首选多巴胺， 剂量过大（>10μg/kg.min）时多巴胺有α兴奋作用， 提高血压要以牺牲组织灌注为代价，因此建议应用能 维持最低可接受血压水平的最小剂量。用药后血压升 高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，输血输 液至PAWP18~20mmHg，病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于 70mmHg，应及时开始其他综合治疗。
三、改善组织灌注
尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。
保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血 量和足够的有效灌注压。
临床处理首先应治疗或清除感染源，应用有效抗生素，血 流动力学支持包括液体复苏以恢复有效灌注压（目标MAP 70~80mmHg），液体复苏不满意时联合应用血管活性药。
阻塞性休克
基本原因是对正常循环血流的机械梗阻 造成全身灌注减少，如腔静脉压迫、张 力性气胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休 克的临床情况是心包填塞，临床可表现 为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血 压。临床处理以病因治疗为主。
包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感 染性休克为最常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降 低和心脏充盈减少而心排出量增加（高排低阻型）。
感染性休克的病情较复杂，几乎全身所有细胞、组织及器 官都受到影响。细菌细胞产物产生组织伤害。病人早期的 主要临床表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温 变化。后期常发展为多器官功能障碍综合征。
静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其 重要。动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动 脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑 灌注有益。但对肾脏，交感神经介导的血管收缩将严 重减少血流灌注。
循环血浆的丢失也会引起与失血症状相似的休克。 由于血浆丢失导致的低血容量性休克与失血性休克 临床表现相同，只是增加了血液粘滞性，加重了血 流淤滞。 体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克，如呕 吐腹泻时体液大量丢失，肠梗阻导致大量分泌或渗 出液体被隔离在肠管内，或腹膜炎时大量液体渗出 到腹腔内也使有效循环血量减少。
影响 有效 循环 血量 的三 因素
Leabharlann Baidu
血容量 心脏排血量
血管张力
低血容量性休克
心源性休克
血液分布性休克 阻塞性休克
低血容量性休克
低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型，是指 血管内有效血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆 量的减少或者自由水的丢失。
出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压 降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表 现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。
休克病人的麻醉处理
概念
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流 不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细 胞受损，最终导致重要器官功能障碍。
临床可以引起休克的原因很多，如创伤、失 血、感染、心衰等，有些需要立即进行手术 治疗，因此麻醉医师对休克病人的处置能力 将直接影响抢救结果。
休克的分类
导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少
高渗盐水（7.5%）：通过吸引组织间液入 血管而扩容，适用于不耐受组织水肿的病 人；但持续时间短，可产生一过性高钠血 症
胶体液（羟乙基淀粉、明胶）：具有扩容 迅速、输液量小、持续时间长等优点；但 可能影响凝血功能
血球压积低于20%病人必须输血或浓缩 红细胞，理想的复苏效果应使病人血球 压积不低于30%
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/17
可编辑
如血压和心排量均不能达标建议联合应用多 巴酚丁胺和去甲肾上腺素 对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒 和低钙血症 重要器官灌注充分的标志： 血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下 降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱 和度大于75%
四、保证组织氧合
低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量 为主，后期因引发全身应激反应及合并心功能抑 制，处理也趋于复杂化。
心源性休克
由各种严重心脏疾病引起的急性心泵功能衰竭，导致 左心室不能泵出足够的血量。就会发生心源性休克。 常见原因是急性心肌梗塞，当左心室心肌坏死超过 40%时心脏即难以维持正常循环功能。
而当休克病人心排量受限时，维持相对高一些的血球压积 （30~35%）即为保证组织供氧所必须
V脉考O氧值2是差13机和0m体心l所/脏(m有指in氧数.m化的2)代乘。谢积反，应即耗VO氧2量=C的I×总C和a，-vO相2当×于10动，静参
抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏
对四肢和脊柱骨折病人注意制动，止痛
注意保暖，低温会降低乳酸和枸橼酸代谢， 加重酸碱紊乱，加重凝血功能障碍，也影响 心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药 物代谢。
二、液体复苏
晶体液：生理盐水、乳酸林格液。反应良 好表现为：心率减慢、血压升高、尿量增 加。过量输注易出现组织水肿
大多数术中心肌梗塞的病人会发生对输液治疗无效的 顽固性低血压，心电图动态变化有助于证实诊断，一 旦诊断成立，建立有创监测有利于及时观察病情变化， 指导治疗并随时评价治疗效果。
围术期心肌梗塞的临床处理包括维持理想前负荷，适 当使用正性肌力药和血管活性药，早期溶栓治疗能否 应用应结合外科情况综合考虑。
血流分布性休克
保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以 满足细胞水平的氧消耗。如果组织需氧量大 于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造 成乳酸酸中毒最终导致细胞死亡。因此，对 休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供 组织消耗。
外呼吸 血液 循环
组织
DO2= CI×CaO2×10,参考值为520ml/（min.m2）; CaO2=Hb×1.39×SaO2,由此可知血液稀释时或SaO2降 低时动脉血携氧能力下降，维持组织供氧要靠增加心排量 来代偿
休克的治疗原则
早期发现和消除休克的病因至关紧要
麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出现 明显临床症状如心率加快、血压降低、皮 肤湿冷、尿量减少
一、紧急处理
保持气道通畅，气管插管或气管切开，清除口腔和气道 分泌物，防止病人呕吐误吸，鼓励吸氧 加压包扎简单止血后积极准备手术 建立静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，输血输 液至PAWP18~20mmHg，病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于 70mmHg，应及时开始其他综合治疗。
三、改善组织灌注
尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。
保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血 量和足够的有效灌注压。
临床处理首先应治疗或清除感染源，应用有效抗生素，血 流动力学支持包括液体复苏以恢复有效灌注压（目标MAP 70~80mmHg），液体复苏不满意时联合应用血管活性药。
阻塞性休克
基本原因是对正常循环血流的机械梗阻 造成全身灌注减少，如腔静脉压迫、张 力性气胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休 克的临床情况是心包填塞，临床可表现 为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血 压。临床处理以病因治疗为主。
包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感 染性休克为最常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降 低和心脏充盈减少而心排出量增加（高排低阻型）。
感染性休克的病情较复杂，几乎全身所有细胞、组织及器 官都受到影响。细菌细胞产物产生组织伤害。病人早期的 主要临床表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温 变化。后期常发展为多器官功能障碍综合征。
静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其 重要。动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动 脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑 灌注有益。但对肾脏，交感神经介导的血管收缩将严 重减少血流灌注。
循环血浆的丢失也会引起与失血症状相似的休克。 由于血浆丢失导致的低血容量性休克与失血性休克 临床表现相同，只是增加了血液粘滞性，加重了血 流淤滞。 体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克，如呕 吐腹泻时体液大量丢失，肠梗阻导致大量分泌或渗 出液体被隔离在肠管内，或腹膜炎时大量液体渗出 到腹腔内也使有效循环血量减少。
影响 有效 循环 血量 的三 因素
Leabharlann Baidu
血容量 心脏排血量
血管张力
低血容量性休克
心源性休克
血液分布性休克 阻塞性休克
低血容量性休克
低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型，是指 血管内有效血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆 量的减少或者自由水的丢失。
出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压 降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表 现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。
休克病人的麻醉处理
概念
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流 不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细 胞受损，最终导致重要器官功能障碍。
临床可以引起休克的原因很多，如创伤、失 血、感染、心衰等，有些需要立即进行手术 治疗，因此麻醉医师对休克病人的处置能力 将直接影响抢救结果。
休克的分类
导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少
高渗盐水（7.5%）：通过吸引组织间液入 血管而扩容，适用于不耐受组织水肿的病 人；但持续时间短，可产生一过性高钠血 症
胶体液（羟乙基淀粉、明胶）：具有扩容 迅速、输液量小、持续时间长等优点；但 可能影响凝血功能
血球压积低于20%病人必须输血或浓缩 红细胞，理想的复苏效果应使病人血球 压积不低于30%
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/17
可编辑
如血压和心排量均不能达标建议联合应用多 巴酚丁胺和去甲肾上腺素 对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒 和低钙血症 重要器官灌注充分的标志： 血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下 降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱 和度大于75%
四、保证组织氧合
低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量 为主，后期因引发全身应激反应及合并心功能抑 制，处理也趋于复杂化。
心源性休克
由各种严重心脏疾病引起的急性心泵功能衰竭，导致 左心室不能泵出足够的血量。就会发生心源性休克。 常见原因是急性心肌梗塞，当左心室心肌坏死超过 40%时心脏即难以维持正常循环功能。
而当休克病人心排量受限时，维持相对高一些的血球压积 （30~35%）即为保证组织供氧所必须
V脉考O氧值2是差13机和0m体心l所/脏(m有指in氧数.m化的2)代乘。谢积反，应即耗VO氧2量=C的I×总C和a，-vO相2当×于10动，静参
抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏
对四肢和脊柱骨折病人注意制动，止痛
注意保暖，低温会降低乳酸和枸橼酸代谢， 加重酸碱紊乱，加重凝血功能障碍，也影响 心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药 物代谢。
二、液体复苏
晶体液：生理盐水、乳酸林格液。反应良 好表现为：心率减慢、血压升高、尿量增 加。过量输注易出现组织水肿
大多数术中心肌梗塞的病人会发生对输液治疗无效的 顽固性低血压，心电图动态变化有助于证实诊断，一 旦诊断成立，建立有创监测有利于及时观察病情变化， 指导治疗并随时评价治疗效果。
围术期心肌梗塞的临床处理包括维持理想前负荷，适 当使用正性肌力药和血管活性药，早期溶栓治疗能否 应用应结合外科情况综合考虑。
血流分布性休克
保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以 满足细胞水平的氧消耗。如果组织需氧量大 于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造 成乳酸酸中毒最终导致细胞死亡。因此，对 休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供 组织消耗。
外呼吸 血液 循环
组织
DO2= CI×CaO2×10,参考值为520ml/（min.m2）; CaO2=Hb×1.39×SaO2,由此可知血液稀释时或SaO2降 低时动脉血携氧能力下降，维持组织供氧要靠增加心排量 来代偿
休克的治疗原则
早期发现和消除休克的病因至关紧要
麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出现 明显临床症状如心率加快、血压降低、皮 肤湿冷、尿量减少
一、紧急处理
保持气道通畅，气管插管或气管切开，清除口腔和气道 分泌物，防止病人呕吐误吸，鼓励吸氧 加压包扎简单止血后积极准备手术 建立静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药