肾上腺病病人手术的麻醉

（一）病情评估
正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动 必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢 产物测定确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以 肾上腺素为主 必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的
诊断及定位
对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，心电图或 心脏彩超检查有助于判断心功能的情况。
※
肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如α、 β受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬 细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能 有直接的关系。
嗜铬细胞瘤手术的麻醉
二、病理生理
★以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要
决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例，以
是一种短效制剂 除阻断1-受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松 弛血管平滑肌 对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的前后 负荷，从而改善心功能
一般初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次/日， 逐渐增加至3～9mg/d，共2周
对于急性病人可加大剂量
主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力 模糊。
肾上腺手术的麻醉
第一节 概 述
肾上腺是人体重要的内分泌器官
肾上腺位于腹膜后，左右各一， 在双侧肾脏的内前上方
概述
肾上腺素：占总体80%
髓质
去甲肾上腺素： 18%
多巴胺： 2%
肾上腺
球状带： 皮质最外层 ，盐皮质激素（醛固酮）
原发性醛固酮增多症
皮质
内、外两层之间 ，糖皮质激素（氢化可的松） 束状带： 皮质醇增多症or柯兴综合症 皮质醇减少阿迪孙病
嗜铬细胞瘤手术的麻醉
一、概述
病情常十分凶险 围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺 分泌引起血液动力学的大幅度波动 麻醉管理难度较大，需要熟练的麻醉技术以及术中 管理和判断能力
嗜铬细胞瘤手术的麻醉
二、病理生理
※
肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3／4
（正常以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占15％）。 肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚 胺量比正常高20～50倍，甚至高达140倍
段T波改变，或心动过速等
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四、麻醉及手术前的评估及准备
术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的 调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高 达45%
有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌
或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可
诱发高血压危象或休克状态，应更加重视
嗜铬细胞瘤手术的麻醉
释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高；以释
放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动
过速、心律失常及血糖升高。
★嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系统的
调节
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三、临床表现
高血压 代谢紊乱 心脏病变
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三、临床表现
（一）高血压
是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状
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三、临床表现
(三)心脏病变

大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也 直接损害心肌

心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥 漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重 时可发生左心衰竭和肺水肿

心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、ST
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三、临床表现
（二）代谢紊乱

大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛-细胞
分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖

脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少 数发生恶抑质

可见类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，中枢神经 及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发 热。
可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程
度往往较严重。 病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作 三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的合并症状 部分病例出现高血压及低血压交替，主要原因是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终 止，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心衰及严重的心律失常，心排血量锐减。
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一wenku.baidu.com控制血压
1、-受体阻滞剂-酚妥拉明 (regitine)
起效快，持续时间短(5～10min) 阻滞1、2-受体，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩 张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降 多用于高血压危象以及嗜铬细胞瘤病人围术期高血压 一般以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入 100ml生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要 时可以增加浓度 如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注 射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所 需的水平。
网状带： 皮质的最内层 ，性激素 （雄激素、雌激素）
肾上腺疾病：
肾上腺髓质病变： 肾上腺皮质病变 ：
嗜铬细胞瘤
醛固酮增多症 皮质醇增多症 皮质醇减少症 肾上腺性征异常症 肾上腺腺瘤
其他肾上腺肿瘤 ：
第二节、嗜铬细胞瘤手术的麻醉
嗜铬细胞瘤手术的麻醉
一、概述
嗜铬细胞瘤： 嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺 髓质，其它含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有 可能发生嗜铬组织可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚
胺，引起高血压等症状 。
细胞可被铬盐染色 ，因此称为嗜铬为细胞瘤
嗜铬细胞瘤手术的麻醉
一、概述
可分为有功能型和无功能型
大部分为良性，恶性或有转移者约10％
约85～90％起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起
源于两侧肾上腺
异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交 感神经节相关联，如腹主动脉两侧，还可能出现在 肠系膜下静脉、膀胱等部位
是一种起效慢、作用时间长的口服药，降血压作
用平稳，术前2-3周开始口服酚苄明10mg，2次
/d，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者
用至80～200mg/d
不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、 恶心、鼻塞等。
嗜铬细胞瘤手术的麻醉
一）控制血压
1、-受体阻滞剂-哌唑嗪(prazosin)
嗜铬细胞瘤手术的麻醉
（二）术前病情的控制
应用肾上腺素能受体阻滞剂、肾上腺素能受体阻滞剂
纠正低血容量
病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复
嗜铬细胞瘤手术的麻醉
一）控制血压
1、-受体阻滞剂-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)