正常踝关节与常见病变的影像学诊断

作者单位:510120　广州医学院第一附属医院放射科
・讲座・
正常踝关节及常见病变的影像学诊断
邓宇　李新春　
梁荣光
广州医学院第一附属医院放射科主治医师。

2001年本科毕业于广州医学
院医学影像学专业,2001年至今于广州医学院第一附属医院放射科工作,2006
年9月至今攻读广州医学院影像医学与核医学硕士研究生学位。

踝关节(ankle j oint )是全身第三大持重关节,由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成榫眼状关节。

踝关节周围有坚强的韧带固定,有趾、拇屈、伸肌腱、腱鞘及胫前后动脉环抱(包绕)。

踝关节与距跟舟关节互有韧带连接,互相协调活动,因此,踝关节是运动创伤、肌腱、腱鞘磨损、关节退变、骨折脱位和感染病变的好发部位
[1]。

一、踝关节的正常影像学解剖1.X 光摄影[1-4]
(图1)。

(1)正位片:踝关节间隙显示清晰,呈八字或鞍形,顶部横行,中部微凹,由胫骨下关节面与距骨(滑车)上关节面构成。

两侧斜行部,分别为内、外踝关节间隙。

整个关节间隙连续不中断,对应关节面相互平行,关节间隙宽度约3～4mm 。

内踝下方的皮肤及皮下组织深方可见两条高密度的带状阴影,向前下方延至跗横关节附近,前内侧者为胫骨后肌及其肌腱,外侧为趾长屈肌及肌腱。

两条肌腱附近的密度减低区为关节囊外脂肪垫。

外踝软组织层次不如内踝明显,皮下组织较薄,在外踝下方皮肤和皮下组织深层可见腓骨长、短肌腱及其腱鞘的带状阴影,其内侧为密度较低的囊外脂肪垫。

(2)侧位片:踝关节间隙呈前后走行并向上凸的弧形线。

内、外踝与距骨相重叠。

距骨(滑车)上关节面的前后长度远大于胫骨下关节面。

踝关节前方皮下组织深层可见胫骨前肌腱、拇长伸肌腱和趾长伸肌腱及其腱鞘构成的带状密影,其后方为一三角形密度减低区,为关节囊外脂肪垫(前脂肪层)。

踝关节后方皮肤及皮下组织深层可见较宽而致密的长条状跟腱,跟腱前方及跟骨上方可见一三角形密度减低区,为跟上脂肪垫(后脂肪层),是四肢大关节中关节外较大的脂肪垫,向上延伸至比目鱼肌腹。

脂肪垫前方梭形密影由拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、胫骨后肌腱、胫后动静脉、胫神经、腓骨长短肌腱重叠而成。

图1　正常左踝关节X线片
2.断层影像学[5]。

横断位:(1)踝关节上方层面:踝关节的肌腱分为前后两部分,胫腓骨前方由内至外分别是胫前肌腱、拇长伸肌和肌腱、趾长伸肌和肌腱、第三腓骨肌和肌腱,拇长伸肌和肌腱的后方为腓深神经和胫前动、静脉;胫骨后方由内至外分别是胫后肌腱、趾长屈肌腱和拇长屈肌腱,胫后动、静脉位于趾长屈肌及拇长屈肌间,腓骨后方为腓长短肌腱,其后方为腓肠神经及小隐静脉。

跟腱轴面呈卵圆形,位于最后方(图2);(2)踝关节中间层面:可见胫距及距腓关节以及踝关节的外侧副韧带,附着于外踝前缘与距骨前外侧面之间的为距腓前韧带,外踝后缘与距骨后突之间的为距腓后韧带(图3);(3)踝关节下方层面:内侧副韧带位于踝关节内侧,呈三角形,又称三角韧带,起自内踝下缘,呈扇形向下,止于足舟骨、距骨和跟骨的前内侧面(图4)。

图2　踝关节上方层面(1.胫骨前肌腱;2.拇长伸肌腱;3.趾长伸肌及肌腱;4.胫前动、静脉;5.伸肌上支持带;6.大隐静脉;7.胫骨、8.腓骨;9.胫骨后肌腱;10.趾长屈肌及肌腱;11.胫神经;12.胫后动、静脉、;
13.拇长屈肌及肌腱;14.腓骨长肌腱;15.腓骨短肌及肌腱;16.腓肠神经;17.小隐静脉;18.跟腱)
图3　踝关节中间层面(1.胫骨前肌腱;2.拇长伸肌腱;3.趾长伸肌及肌腱;4.胫前动、静脉;5.大隐静脉;6.
内踝;7.距骨、8.外踝;9.胫骨后肌腱;10.趾长屈肌及肌腱;11.胫神经;12.胫后动、静脉;13.拇长屈肌腱;14.腓骨长、短肌腱;15.腓肠神经;16.小隐静脉;17.跟腱;18.距腓前韧带;19.距腓后韧带)
冠状位:(1)前冠状层面:可见内侧三角韧带的胫跟束位于内踝和跟骨之间,三角韧带的内侧为胫后肌腱、趾长屈肌腱和拇长屈肌腱,腓长短肌腱位于跟骨外侧。

距骨沟和跟骨沟间可见跗骨窦,呈圆锥形,其内充满了脂肪,所以在CT上为低密度,MR I上T1W、T2W均为高信号,跗骨窦内还含有由脂肪组织相隔的前后两
组韧带,1条较浅的是颈韧带,另1条较深且靠后的是距跟骨间韧带(图5);(2)中间冠状层面:可见内侧三角韧带的胫距束,呈扇形向下,附着于距骨的内侧,外侧副韧带的距腓前韧带附着于距骨的外侧缘;屈肌支持带的内侧从上至下依次有胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱、胫后动、静脉等(图6);(3)后冠状层面:腓骨下方从上至下依次为下胫腓复合体中的下胫腓后韧带,外侧副韧带中的距腓后韧带和跟腓韧带,下胫腓后韧带位于胫骨后结节与腓骨之间,距腓后韧带向前附着于外踝的指状窝,经内后水平走行,向后附着于距骨后部的外侧结节,跟腓韧带向上附着于外踝尖端,向下附着于跟骨的外侧(图7)。

图4　踝关节下方层面(1.胫骨前肌腱;2.拇长伸肌腱;3.趾长伸肌及肌腱;4.胫前动、静脉;5.大隐静脉;6.
三角韧带;7.距骨;8.外踝;9.胫骨后肌腱;10.趾长屈肌腱;11.胫神经;12.胫后动、静脉;13.拇长屈肌腱;14.腓骨长、短肌腱;15.腓肠神经;16.小隐静脉;17.跟腱;18.距腓后韧带;19.屈肌支持带)
图5　前冠状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.三角韧带(胫跟束);5.胫后肌腱;6.趾长屈肌腱;7.拇长屈肌腱、8.腓短肌腱;9.腓长肌腱;10.趾短伸肌;11.拇展肌;12.跖方肌;13.趾短屈肌;14.小指展肌;15.距跟韧带;16.跗骨窦)
图6　中间冠状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.三角韧带-胫距束;5.胫骨后肌腱;6.趾长屈肌腱;7.拇长屈肌腱、8.腓短肌腱;9.腓长肌腱;10.距腓前韧带;11.拇展肌;12.跖方肌;13.趾短屈肌;14、小指展肌;15.胫后动、静脉;16.屈肌支持带)
图7　后冠状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.腓骨;5.胫骨后肌、趾长屈肌腱;6.拇长屈肌腱;7.胫神经;8.
胫后动、静脉;9.腓短肌腱;10.腓长肌腱;11.跟腓韧带;12.距腓后韧带;13.拇展肌;14.跖方肌;15.趾短屈肌;16.小指展肌;17.屈肌支持带;18.下胫腓后韧带)
矢状位:(1)内侧矢状层面:内踝下方为三角韧带胫距束,呈扇形,前内侧为大隐静脉,后方依次为胫后肌腱及趾长屈肌腱,胫神经及胫后动、静脉(图8);(2)正中矢状层面:可见拇长屈肌位于胫骨的后方,拇长伸肌、趾长伸肌位于胫骨的前方,跟腱呈纵行长带状,向下附着于跟骨结节,其前方可见三角形的脂肪垫(图9);(3)外侧矢状层面:外踝的后方为腓长短肌腱,腓短肌腱位于腓长肌腱的前方。

胫骨前结节可见下胫腓复合体中的下胫腓前韧带,腓骨下端可见外侧副韧带中的距腓后韧带及跟腓韧带(图10)。

图8　内侧矢状层面(1.内踝;2.三角韧带-胫距束;3.大隐静脉;4.足舟骨;5.胫前肌腱;6.胫后肌腱;7.趾长屈肌腱;8.胫神经;9.胫后动、静脉;10.拇长屈肌腱;11.距骨;12.跟骨;13.拇长伸肌腱)
图9　中间矢状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.拇长屈肌;5.跟腱;6.距腓后韧带;7.跗骨窦;8.拇长伸肌;
9.胫前动、静脉;10.趾长伸肌腱)
图10　外侧矢状层面(1.胫骨;2.下胫腓前韧带;3.距腓后韧带;4.跟腓韧带;5.腓短肌腱;6.腓长肌腱;7.小隐静脉;8.胫骨;9.趾长伸肌;10.腓长短肌腱)
二、常见病变的影像学表现
1.创伤。

踝关节损伤是常见的骨关节损伤之一,在下肢关节损伤中仅次于髋关节,最多见于青壮年,包括骨折、脱位、骨骺分离和韧带损伤。

根据受伤机制分为内翻损伤、外翻损伤、外旋损伤和垂直压迫损伤。

(1)内翻损伤:由足在内翻位扭转、跃伤、砸伤引起。

足过度内翻,首先引起外侧腓距、腓跟韧带部分或完全断裂,或外踝发生骨折,如外力继续挤压距骨滑车撞击内踝,可发生内踝纵行劈裂骨折,还可造成距骨向内侧移位。

踝关节内翻损伤一般不发生胫腓联合韧带损伤(图11)。

(2)外旋损伤:滑冰摔倒,足外旋姿势扭伤,或足底着地时小腿猛烈内旋。

首先造成腓骨下部斜形或螺旋骨折,骨折线由前下向后上,于侧位X线片上显示清楚。

外踝骨折块向后外方移位并向外旋转;暴力继续作用则内侧副韧带撕裂或内踝骨折,骨折线横形,骨折块向腓侧移位。

暴力若继续加大,距骨向外移位并外旋撞击胫骨后缘骨折,骨折线垂直向上,骨块向上移位。

儿童外旋损伤为踝关节骨骺分离(图12～14)。

(3)外翻损伤:暴力使足产生强力外翻,或高处落下足底内侧着地,均可造成踝关节外翻损伤。

足外翻先造成内侧韧带撕裂,或发生内踝横断骨折,进而胫腓联合韧带撕裂分离,距骨向外挤压腓骨下段骨折。

巨大暴力还可发生后踝骨折。

踝外翻损伤与外旋损伤不同之处是外翻损伤胫腓联合分离更为明显,而外旋损伤不明显。

严重者距骨向外脱位。

儿童外翻损伤常为骨骺向外分离移位(图15,16)。

(4)垂直压迫损伤:绝大多数是从高处落下,足中立位着地,距骨垂直向上撞击胫骨远端,造成胫骨下段压缩粉碎骨折,内外踝分离和胫腓联合韧带裂开。

但也有因外伤时足所处的位置而有内翻或外翻的特点。

但是胫骨下端粉碎骨折是此型损伤的特点(图17)。

(5)跟腱损伤:正常成人跟腱长约15c m,其近端是腓肠肌及比目鱼肌的肌腹,远端止于跟骨的后结节,车祸及剧烈运动时容易损伤。

普通X线平片不能直接显示跟腱,只能显示跟腱前方的三角形脂肪间隙,跟腱断裂X线直接征象:A rner征阳性:指跟骨上方断裂的跟腱前移,与皮肤失去正常平行关系;T oygar角:为踝关节后缘自然形成的角度, Toygar角小于150°提示存在跟腱断裂。

为跟腱断裂的直接征象,由于X线平片具有较高的假阴性率,因此,对于怀疑跟腱断裂而条件允许的患者应早期行MR I检查。

正常肌腱在T1和T2加权像均表现为低信号。

跟腱是人体最大的肌腱,显示为线状或条状影低信号影,轮廓光整,边界清晰,连续性好,周围软组织结构清晰。

跟腱断裂在踝部软组织损伤中危害最为严重,其磁共振图像特征为:跟腱形态不完整,断端分离增粗,可分别表现为间隙性、部分性和完整性断裂。

跟腱完全断裂的特征为断端轮廓毛糙,边界不清,呈拖把状、絮状、杵状或犬牙交错状,跟腱呈连续性中断。

跟腱部分断裂的特征为跟腱局部纤维增厚、不规则,纤维多处不连续,内部信号不均匀,在T1和T2加权像均有斑片状或条状高信号,但尚可见跟腱部分连续存在,轮廓毛糙。

跟腱断裂后局部出现水肿,周围软组织出血、肿胀和积液,致跟腱周围的滑囊衬垫和脂肪囊结构被推挤移位[6](图18)。

(6)跗骨窦综合症:是指踝部内翻扭伤,损伤窦内的软组织,发生无菌性炎症、变性和纤维化。

临床上常表现为外踝前下方酸痛不适,压痛,偶尔可见软组织肿胀,X线检查通常无异常发现。

跗骨窦综合征通常是脂肪组织被病变组织代替,因此在T1像上正常的高信号消失,表现为低信号(纤维化或瘢痕组织)或不均匀信号(出血、水肿),因此磁共振对该综合征的诊断有明显的优势。

如果窦内T1像是高信号则提示脂肪是正常表现,如果亚急性损伤、亚急性期窦内充满血液,则T1、T2也表现为高信号,因此在特殊情况下有必要采用脂肪抑制技术或STI R序列明确有无脂肪存在(图19)。

图11　右侧单踝骨折
图12　
左侧单踝骨折
图13　
右侧双踝骨折
图14　
左侧三踝骨折
图15　
左侧单踝骨折
图16　右侧双踝骨折。

外踝可见一内下至外上骨折
线,双踝软组织肿胀,
跟上脂肪垫模糊
图17　左侧胫骨下段粉碎性骨折 2.感染[1,6]。

(1)化脓性关节炎X 线平片:急性期,X 线可见踝关节软组织肿胀征象,如皮下脂肪层水肿增厚、密度增高,有粗大网纹状结构,肌间脂肪移位、模糊,脓肿所致的均匀密度增高影,关节囊因积脓而显示关节囊肿胀、密度增高,关节间隙增宽等;关节构成骨因充血出现骨质疏松;进展期,骨性关节面模糊,软骨下骨质破坏,以持重面为主,最初表现为小透亮区,随后表现为大块骨质破坏和死骨,关节间隙狭窄,可继发
图18　左侧跟腱完全断裂图19　右踝跗骨窦综合症
病理性脱位;晚期,多出现骨性强直,周围软组织也可发生钙化。

CT:对化脓性关节炎的主要作用是判断病变范围,可能发现关节内或骨髓腔脂肪-液平面征。

此征象为骨髓内脂肪坏死,而有游离脂肪球陷入骨内,或进入皮质穿孔内或关节内引起。

MR I :反映关节周围软组织受累范围优于X 光摄影及CT 。

在区分脓肿或血肿上有重要价值。

T2加权像上,脓肿和血肿均为高信号,但在T1加权像上,脓肿为低至中等信号,血肿为高信号(图20)。

(2)关节结核:踝关节结核较髋、膝少见,占下肢结核的12.7%。

单纯滑膜结核有明显的骨质疏松及关节囊肿胀,以足骨和小腿骨的下段显著。

关节囊前方的带状和后下的三角形(脂肪)透亮影被推压变窄或模糊不清,甚至完全消失。

积液较多时,间隙可增宽。

全关节受累时则显示间隙变窄、关节下骨板模糊和边缘性骨破坏。

X 线平片是诊断踝关节结核的主要检查方法,主要表现如下:活动期,软组织肿胀,关节囊膨隆,常在关节囊后方形成脓肿,位于跟骨上缘,压迫关节后脂肪块,脓液穿破关节囊,向上下蔓延,极易破入胫后腱鞘,向下蔓延至足底,随后骨性关节面破坏,胫腓联合分离,胫腓骨下端出现骨膜反应,踝关节间隙增宽,距骨滑移;修复期,软组织肿逐渐消退,但关节囊仍有膨隆,边缘清楚,关节间隙狭窄、关节面逐渐变为硬化,关节边缘韧带附着部位可出现骨质增生,骨结构变为清晰、均表示病变好转进入修复阶段;晚期,关节面硬化,关节软组织肿胀消失,层次清楚,骨小梁粗大紊乱,或发生骨性强直,或关节广泛破坏,形成不规则腔隙,周围硬化。

其中仍可有潜在活动病变,在一定条件下仍可复发。

CT:骨型关节结核可显示骨质破坏和死骨,滑膜型可显示关节囊增厚,关节腔积液和周围软组织肿胀。

增强检查,关节囊和脓肿壁呈均匀强化。

MR I :对观察踝关节结核的大体病理解剖有较高的诊断价值。

MR I 可显示关节软组织水肿、关节积脓及骨髓变化,T1加权像呈低信号强度,T2加权像呈高信号强度。

特别是MR l 在显示肌腱、腱鞘和关节周围韧带的损害,是X 线、CT 不可比拟的。

Gd -DTP A 强化后,对结核病的修复和活功病灶显示最佳(图21,22)。

图20　右侧胫骨慢性化脓性骨髓炎及右踝化脓性关节炎
图21　右踝滑膜型关节结核
3.关节周围病及关节病[1]:(1)退行性骨关节病:X线征象包括关节间隙狭窄,软骨面下骨硬化,骨赘形成及骨内囊肿等。

通常关节间隙狭窄为不对称性,早期关节软骨面破坏较轻,平片上关节间隙可正常。

MR 能很好观察关节软骨面改变,透明软骨面在T1W像呈中等信号,T2W为高信号,正常软骨面呈均匀、光滑,当出现破坏时,表现为表面不光滑,厚薄不均匀;当软骨面破坏变薄之后,才出现关节腔狭窄,MR I能在关节间隙狭窄之前早期观察到软骨病变。

骨赘Tl W、T2W像均号低信号,软骨面下骨硬化在所有序列上均为低信号;软骨面下囊肿多表现为Tl W低信号,T2W高信号,囊内偶见出血或高蛋白性液体,表现为T1W高信号,囊肿周边有低信号的硬化边。

关节腔内也可见到骨或软骨性游离体,表现为T1W、T2W像均为低信号(图23)。

(2)类风湿性关节炎:类风湿性关节炎(rheu mat oid arthritis,RA),是多系统自身免疫病,以慢性、多发性、侵蚀性关节炎为主,并可累及全身各器官,故又称类风湿病,幼年类风湿病称为Still病。

X线平片:早期关节周围软组织肿胀,骨质硫松,关节边缘骨质侵蚀,关节软骨下囊变:有人认为囊变是真正的类风湿性结节,为类风湿性关节炎的更要征象。

晚期,关节间隙狭窄,骨性关节面侵蚀破坏,肌肉萎缩,关节可发生半脱位:亦可发生关节部分融合或(和)关节周围类风湿性滑囊炎。

CT扫描:CT检查的优越性在于从横断层面显示软组织肿、关节囊肥厚、关节积液和软骨下囊状破坏,比X线平片清楚。

对类风湿性滑囊显示清楚。

MR I成像:可显示类风湿性关节炎的大体病理改变:软组织水肿、关节囊肥厚,关节积液,血管翳等,T1加权像均呈低信号强度,而T2加权像则可显示关节周围水肿,关节积液呈高信号强度。

Gd2DTP A增强后,血管翳和肉芽组织明显强化,而水肿、积液纤维组织呈低信号强度,可区分开来。

因此MR I对类风湿性关节炎显示最佳,对滑囊炎显示最好。

(3)滑膜骨软骨瘤病:本病为起源于滑膜层的结缔组织病变,关节滑膜软骨性化生,在滑膜面下形成多发软骨性结节,突向关节腔内,这些软骨体结节可以游离于关节腔内,由关节滑液供给
营养,并可钙化或骨化。

MR I表现为滑膜表面不均,关节腔积液,关节腔内有游离体,随其成分不同而异,未
钙化或骨化软骨表现为T1W、T2W均中等信号,钙化游离体则为T2W低信号而骨化游离体则表现为中央有脂肪性骨髓,与脂肪信号相仿,即T1W高信号、T2W中等信号。

游离体周也有T1W低信号、T2W高信号的液体包绕。

(4)色素绒毛结节性滑膜炎:色素绒毛结节性滑膜炎(p ig mented vill onodular synovitis,P VNS)为一种原因不明的关节病,好发年龄为20～50岁,表现关节腔血性积液,关节滑膜增生及含铁血黄素沉积,伴有骨破坏及囊肿形成。

MR I上具有特征性表现为含铁血黄素沉积,T2W像为低信号,血性积液可表现为T1W、T2W均高信号,或T1W低,T2W高信号。

但不能与其他出血性积液鉴别,增生滑膜结节内含铁血黄素沉积表现为T2W或T2﹡W呈低信号。

骨破坏及囊肿常见远端负重面的关节,表现为T1W低信号,T2W呈不均匀信号,有含铁血黄素沉积的结节为低信号,而炎症反应区及含血性液体部分为高信号。

该病一般没有骨质疏松。

(5)痛风性关节炎:痛风是嘌呤代谢障碍的全身性疾病,特点是血清和体液中尿酸增多,急性关节炎的反复发作和尿酸盐在软组织的沉积。

X线表现:痛风可广泛累及全身多关节,痛风的X线改变虽迟于临床症状,但较为特征,可分为早、中、晚期。

早期:主要为关节软组织对尿酸盐的炎性反应,表现为软组织肿胀,常见于手足小关节呈圆形或梭形密度增高。

最先开始于第一跖趾关节。

当尿酸盐沉积侵犯骨皮质,可见波浪状凹陷,但无骨破坏或骨膜反应(图24)。

中期:软组织内可出现轻微钙化,骨皮质被侵蚀破坏,并累及骨松质而关节间隙变窄,关节面出现不规则或圆形囊状穿凿样破坏缺损1～5mm不等,常呈偏心性边缘无硬化。

晚期:软组织更为肿胀,呈山岭状,密度增高,内有条片状钙比。

关节面大范围的穿凿状破坏,关节间隙消失,边缘呈锯齿状,关节半脱位或全脱位。

关节相对两骨端的杯状破坏,相互扣紧,则呈“扣碗状”。

最后关节均以纤维强直而告终。

MR I表现:关节腔内及软组织痛风尿酸盐结晶沉积,T1和T2加权像均呈低信号强度。

痛风性软组织肿块,其中含有尿酸盐结晶、钙化和周围软组织水肿,T1加权像呈不均匀低信号,T2加权像呈中心性斑点状低信号,外周呈高信号强度。

(6)血友病性关节炎:血友病是X-连接隐性遗传疾患。

表现为男性缺乏Ⅷ因子(血友病A)或Ⅸ因子(血友病B,Christ m as病)引起的凝血机制异常。

关节内反复出血,继发关节内含铁血黄素沉积,引起滑膜血管增生,关节囊肥厚。

在增生的滑膜中有蛋白水解酶(p r o2 teolytic enzy mes)释放出来直接破坏软骨细胞和软骨基质,引起血友病性关节病。

因此,发病早期,在关节软骨尚未破坏以前,切除滑膜可缓解或减轻血友病的病理过程,X线平片:关节内出血最明显的变化是关节软组织肿胀,关节囊膨隆,因由含铁血黄素沉积,而显示密度增高。

关节软骨破坏表现为骨性关节面模糊消失。

进而关节软骨下骨质侵蚀、破坏、缺损。

重症患者还可出现关节软骨下囊状骨质破坏或出现关节内钙化。

并因关节功能障碍而表现明显的骨质疏松(图25)。

CT:除显示关节软骨下骨质侵蚀和破坏外,在显示关节囊肥厚、积液和滑膜增生均明显优于X线平片。

MR I成像:因关节囊滑膜有含铁血黄素,在T1和T2加权像上均显示为低或中低信号强度。

梯度回波可显示滑膜内含铁血黄素沉积的斑块呈低信号强度。

由于含铁血黄素在梯度回波显示最敏感,MR I还可显示关节软骨下骨质破坏和骨内囊状破坏或出血性囊肿,均因有含铁血黄素沉积而显示低信号强度。

图23　右侧踝关节退行性骨关节病
图24　右踝痛风性关节炎X 线片
图25　右踝血友病性关节炎X 线片
4.肿瘤及肿瘤样病变[1]:(1)神经鞘瘤:神经鞘瘤(Schwannoma )又称雪旺细胞瘤,为来源于雪旺细胞的良性肿痛。

雪旺细胞来自胚胎的神经嵴,因而雪旺细胞瘤属于非神经胶质的神经外胚层肿瘤;多见于成年人,40～60岁,女性占多数。

周围神经神经鞘瘤多见于较大的神经干,且以四肢屈侧较多:常单发,以下肢多见,较易出现囊变。

X 线平片上对显示软组织神经鞘瘤帮助不大,椎管内神经鞘瘤可见骨质缺损边缘锐利光滑,骨质增生少见。

骨质改变出现较晚。

CT 上雪旺细胞瘤为等密度或稍低密度。

钙化及出血少见。

增强扫描示明显增强。

较大肿瘤由于囊性退变,黄色瘤样变或局部细胞稀少而显示不均匀增强。

MR I 平扫T1W 自旋回波与周围肌肉呈均匀等信号强度,T2W 自旋回波显示为高信号强度(图26)。

(2)神经纤维瘤:神经纤维瘤(neur ofibr oma )可发生于全身各处的神经干或神经末梢,常分布于皮肤或皮下组织,大多发生在20～30岁之间。

男女发生率相等,可单发或多发。

肿块质地坚韧,界限清楚,没有明显包膜。

肿瘤生长缓慢,几乎不产生症状。

肿瘤由神经内衣、神经束衣和神经鞘细胞组成,含有较丰富的胶原织织,临床上表现为皮下软组织肿块,沿神经长轴分布。

好发于下肢。

X 线平片不易清楚显示软组织肿块,对诊断帮助不大。

CT 平扫表现为软组织内圆形低密度灶,边界清楚,有时可见完整的包膜。

肿瘤的密度较均匀,增强后可有轻度强化,但无特殊性改变。

MR I :在T1加权图像上病灶为低信号或中等信号,T2加权图像上为中等信号到高信号改变,部分病例在T2W I 上高信号病灶中央见圆形低下区,为典型的“靶征”,此征象较具特征性,但出现率较低。

病灶为圆形或类圆形,边界清楚,信号均匀。

增强后T1加权图像上肿瘤信号明显强化。

周围肌肉和血管受压移位(图27)。

图26　右踝神经鞘瘤。