小儿发热的诊断思路

三、小儿发热得诊断思路

（一）短期发热

1.病史要点首先考虑急性感染性疾病,注意各器官感染得症状询问,特别就是呼吸道、消化道得症状、发热时得体温波动特点,退热药物得应用情况、特别注意以下几点:

（1）发热得伴随症状,如咳嗽,腹泻,腹痛,呕吐,尿急,尿频,头痛、惊厥等。

（2）就是否出现皮疹,以及皮疹特点。

（3）发热时得精神、食欲等全身情况。

（4）传染病接触史,流行病学史。

2.体格检查全面、细致查体,注意查找感染部位,如有无皮疹,浅表淋巴结肿大,扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音,有无肝脾肿大,颈部抵抗等、

3.辅助检查

（1）三常规:均应做血常规检查,细菌性感染时血WＢC计数得临界阈值为＜５×10９/L或＞(1５—1７.1)×１09/L;中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值,其临界阈值分别为9、6×１09/L~１0、6×109/L。小儿得泌尿系感染症状不典型,常以发热为突出症状,故发热超过３天应做尿常规检查,必要时检查粪便常规。

（2）C反应蛋白(CRP):CRP明显升高提示细菌感染。

（3）降钙素原(ＰCT):对于３个月以上患儿得全身炎症反应综合征与脑膜炎时,PCＴ得判断价值优于CRP与血ＷBC计数;在发热起病１2小时内预测细菌感染,PCT优于ＣRP。PCT就是鉴别病毒感染与细菌感染得理想指标,细菌感染时PCT 升高,临界值为2μg/L。

（4）腰椎穿刺:怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺;当新生儿、1～3个月婴儿一般情况不佳,或1～３个月婴幼儿WBC＜５×1０9/L,或＞15×1０9/Ｌ时也应考虑腰椎穿刺、尽量争取在抗生素使用之前。

（5）其她检查:根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。

（二）长期发热

1.全面了解病史

2.全面详细得体格检查

（1）不可放过身体得任何一个部位,不能放过任何可疑体征。

（2）对一些特殊体征需要引起特别重视:如皮疹、出血点,淋巴结肝脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现得心脏杂音,肺部啰音,局部叩痛等、（3）某些容易被忽视得部位,比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。3.辅助检查

临床上得检查项目繁多,应根据初步诊断有目得得选择检查手段、应首先检查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉、

（1）感染性疾病:可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养;病原特异性抗体,PＰD试验、C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌;痰、粪便找寄生虫卵;寄生虫抗原体检测,影像学检查找感染病灶等。

（2）风湿结缔组织疾病:自身免疫抗体、类风湿因子;蛋白电泳、免疫球蛋白定量测定;必要时皮肤、肌肉或肾组织活检;肌电图检查等。

（3）恶性肿瘤性疾病:B超、CＴ、MRI、同位素扫描等影像学检查;内窥镜检查(支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜等);骨髓、淋巴结或其她组织穿刺活检或手术探查。

分析:通过进一步体格检查、化验检查与腰穿检查,患儿诊断为急性上呼吸道感染,热性惊厥。发热性疾病在病因明确得情况下,进行诊断病因得特异性治疗,以及退热、止痉等对症治疗。

性疾病诊

断思路

四、发

热得治

疗原则

(一)降温

措施

１。物理

降温低

度发热不

主张治疗,

多采用物

理降温、

(1)少量

多次给孩

子喝水,

以助发汗,

并防脱

水。

(2)温水

擦浴,用

毛巾蘸上

温水(水

温不感烫

手为宜)在颈部、腋窝、大腿根部擦拭５～１０分钟。

2。退热药物对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用得退热剂,体温≥38、5℃与(或)出现明显不适时,建议采用退热剂退热治疗、

(１)3个月以上儿童常用退热剂剂量为:对乙酰氨基酚10～1５mｇ/kg(每次〈６00mg),口服,间隔时间≥4小时,每天最多4次(最大剂量为2。４g/ｄ)。用药不超过３天。布洛芬5—1０ｍg/kg(＜400mg/d),口服,每6小时１次,每天最多4次。3个月内得婴幼儿就是否应用退热剂,没有RCT研究,建议采用物理降温方法。（2）单次应用常规剂量得布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基酚强且持续时间久,特别就是用药后4~6小时;而对乙酰氨基酚得体温下降起效比布洛芬早、对乙酰氨基酚与布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生。不能从退热剂得退热效果

来鉴别细菌感染与病毒感染。

（3）对严重持续性高热可采用退热剂交替使用方法。包括:①先用布洛芬10mｇ/ｋg,4小时后对乙酰氨基酚15ｍg/kg;②对乙酰氨基酚12、5ｍｇ／kg,4小时后布洛芬5mg/ｋg,4小时交替使用,疗程不超过3天、

（4）其她退热药物:安乃近可致中性粒细胞数减少;阿司匹林与对乙酰氨基酚与布洛芬退热效果相当,但增加胃溃疡、出血及Rｅｙe综合征风险;尼美舒利有低体温、胃肠出血与无症状肝酶升高等不良反应,因此,以上三种药物不推荐作为退热剂在儿童中应用。

（5）糖皮质激素:不建议使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。

(二)

1.对症处理

（1）侧卧位或仰位,头偏向一侧,解松衣领、裤袋,将纱布包裹得压舌板或牙刷柄放在上、下磨牙之间以防舌咬伤,牙关紧咬者,不可强行撬开,以免损伤牙齿。（2）有青紫或惊厥时间较长者要及时吸氧、

2.止痉

（1）首选药物安定,静脉缓慢注射或肌注,剂量为每次０.2～0。3mg/ｋg,一般婴儿用量不超过３ｍg,幼儿不超过５ｍｇ,年长儿不超过１０mg。

（2）苯巴比妥,肌注,５～１０mg／(kｇ·次)。

（3）另外还可采用水合氯醛保留灌肠。

3.针刺或按压

人工、合谷、百会、涌泉等穴位,一般仅需１~2个穴位。

4.防治脑水肿

对于频繁、持续抽搐继发脑水肿者,可在应用止痉药得同时应用呋塞米、甘露醇或地塞米松。

（三）抗感染治疗

在临床诊断感染性发热时,采用抗感染治疗。治疗前先采集标本进行细菌培养及药敏试验,然后进行经验性治疗;病原明确后应用敏感得抗生素治疗。一般不主张预防性应用抗生素,尤其就是不主张静脉途径应用广谱抗生素、

五、转诊指证

1.持续发热或反复高热,当地治疗效果不佳。

2.病情较重、全身情况差,怀疑有重症感染,如脓毒症、心肺功能不全、颅内感染等。

3.不明原因长期发热得患儿。

4.新生儿发热、