育龄妇女信息卡
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育龄妇女基础信息卡
工作单位
女方 男方
开始日期
实施机构
生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 是否 违法 日期 合法 原因 户口 生育 血缘关系 性质 备注 健康 状况 出前育龄妇女计划生育主管地：
迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
村(居)委会： 姓名 女方 男方 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻情况 婚变 日期 女方初婚 日期 领独生子女父母 现有子女数 光荣证日期 男 女 避孕 种类 备注 避孕节育情况 一 联 上 报 出生日期 进入原因： 电话号码： 户口 性质 填报日期： 户籍地 填表人： 现居地 身份证 身份证件号 文化 民族 职业 码 件类型 程度
育龄妇女档案卡
育
卡编号： 姓 女方 男方 孩 次 家 庭 子 女 情 况 姓名 名 出 生 年
龄
妇
女
档
婚姻 状况
案
卡
建卡日期： 年 居 住 月 地 日
公民身份证号码 民族
文化 户口 初婚 程度 性质 年月
最近婚姻 变动年月
现
性 出生 政策 血缘 公民身份证号码 别 年月 属性 关系
避孕 避孕开始 避孕状况 终止 日期 日期 避 孕 节 育 措 施
第一次 第二次 第三 次
第四次 第五次 第六 次 外出时间 有无婚育证明 婚育证明号码
病残儿鉴 定记载 常见 妇科 炎症 节育 手术 并发 症
计 生 保 险
பைடு நூலகம்
投保时间
种类
金额
生殖 健康 检查 结果 记载
备注
实施机 避孕终 签定 构 止原因 合同 种类
领独生子女父母 光荣证日期 女方户籍所在地： 男方户籍所在地： 省（市、区） 省（市、区） 乡（镇、办） 乡（镇、办） 村（居）委会 村（居）委会 组 组
建卡后孕产记录 末次 胎 月经 次 日期 怀孕 政策 属性 婴儿 婴儿死亡 终止 出生 日 妊娠 施术 妊娠 健康 性别 死亡年月 原因 流 期 结果 单位 原因 状况 动 人 口 情 况 妊娠结果 外出时间 有无婚育证明 婚育证明号码
卡编号： 姓 女方 男方 孩 次 家 庭 子 女 情 况 姓名 名 出 生 年
龄
妇
女
档
婚姻 状况
案
卡
建卡日期： 年 居 住 月 地 日
公民身份证号码 民族
文化 户口 初婚 程度 性质 年月
最近婚姻 变动年月
现
性 出生 政策 血缘 公民身份证号码 别 年月 属性 关系
避孕 避孕开始 避孕状况 终止 日期 日期 避 孕 节 育 措 施
第一次 第二次 第三 次
第四次 第五次 第六 次 外出时间 有无婚育证明 婚育证明号码
病残儿鉴 定记载 常见 妇科 炎症 节育 手术 并发 症
计 生 保 险
பைடு நூலகம்
投保时间
种类
金额
生殖 健康 检查 结果 记载
备注
实施机 避孕终 签定 构 止原因 合同 种类
领独生子女父母 光荣证日期 女方户籍所在地： 男方户籍所在地： 省（市、区） 省（市、区） 乡（镇、办） 乡（镇、办） 村（居）委会 村（居）委会 组 组
建卡后孕产记录 末次 胎 月经 次 日期 怀孕 政策 属性 婴儿 婴儿死亡 终止 出生 日 妊娠 施术 妊娠 健康 性别 死亡年月 原因 流 期 结果 单位 原因 状况 动 人 口 情 况 妊娠结果 外出时间 有无婚育证明 婚育证明号码
育龄妇女基础信息卡电子版
-
-
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否
合法
违法
原因
户口
性质
生育
备注
血缘关
系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
死亡
日期
注：婚姻状况填写：初婚/再婚/复婚迁入育龄妇女需要填写迁出前育龄妇女计划生育主管地：迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
科室：进入原因：电话号码：填报日期：
姓名
出生
日期
身份证
件类型
身份证件号码
民族
职业
文化
程度
户口
性质
户籍地
现居地
女方
身份证
男方
身份证
工作单位
是否独
生子女
婚姻情况
现有子女数
领独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻
状况
婚变日期
女方初婚日期
-
女方
-
男
女
避孕
种类
开始
日期
实施
机构
男方
-
-
-
-
-
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否
合法
违法
原因
户口
性质
生育
备注
血缘关
系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
死亡
日期
注：婚姻状况填写：初婚/再婚/复婚迁入育龄妇女需要填写迁出前育龄妇女计划生育主管地：迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
科室：进入原因：电话号码：填报日期：
姓名
出生
日期
身份证
件类型
身份证件号码
民族
职业
文化
程度
户口
性质
户籍地
现居地
女方
身份证
男方
身份证
工作单位
是否独
生子女
婚姻情况
现有子女数
领独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻
状况
婚变日期
女方初婚日期
-
女方
-
男
女
避孕
种类
开始
日期
实施
机构
男方
-
-
-
-
育龄妇女基础信息卡
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
育龄妇女信息卡(样版)
育龄妇女信息卡
妇女编码： 无须填 户籍地 妇 夫 姓名 妇 夫 李芳 张山 湖南长沙 现居住地(门牌号码) 妇 夫 文化 政治 户口 是 出生日期 民族 职业 程度 面貌 性质 否 1985.11 汉 大专 群众 2 1 1 1980.06 汉 本科 党员 1 2 1 妇婚姻状态: 初婚日期: 安排再生原因: 安排再生日期: 2007.05 新婚期 1999.01 迁入 随调 原因 孕产期 2000.01 注销 类型 育儿期 2002.03 信息卡编号：
避孕动态
注销 日期 更年期 避孕节育措施 手术日期 上环 根据自身实 际情况填写 2003.10 医院名称 变化原因 东莞长 安医院 未避孕原因 避孕终止日期 医院类型
教育类型 教育日期 教育地点
计划生育系列保险
投保类型 投保年月 投保金额 投保类型 投保年月 投保金额
社会抚养费缴交情况
征收原因 根据自身实际情况填写 次数 应交金额 本次缴交金额 收款人 交款日期 姓名 性别 出生日期 张四 根据自 身实际 情况填 写 男 2000.10
无须填
联系电话： 怀孕政策属性 根据自身实 际情况填写
13533338888
怀孕日期 孕产结果
孕产动态
怀孕终止日期 终止手术地点 变化原因
东莞长安霄边下洋区康景楼102室
身份证号码
工作单位 长安社卫中心 长安中学 婚变日期: 领流动证类型、日期
夫婚姻状态:
领独生证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期: 健康 状况 良好 迁入 何地 江西 日期 迁入 青春期
子女状况
政策内外 孩次 出生证号 健康状况 血缘关系 变化日期 内 1 000000008 良好 父子 变化原因
备注： 户口性质: 城镇户口:1 农业户口:2 职业: 职工:1 干部:2
妇女编码： 无须填 户籍地 妇 夫 姓名 妇 夫 李芳 张山 湖南长沙 现居住地(门牌号码) 妇 夫 文化 政治 户口 是 出生日期 民族 职业 程度 面貌 性质 否 1985.11 汉 大专 群众 2 1 1 1980.06 汉 本科 党员 1 2 1 妇婚姻状态: 初婚日期: 安排再生原因: 安排再生日期: 2007.05 新婚期 1999.01 迁入 随调 原因 孕产期 2000.01 注销 类型 育儿期 2002.03 信息卡编号：
避孕动态
注销 日期 更年期 避孕节育措施 手术日期 上环 根据自身实 际情况填写 2003.10 医院名称 变化原因 东莞长 安医院 未避孕原因 避孕终止日期 医院类型
教育类型 教育日期 教育地点
计划生育系列保险
投保类型 投保年月 投保金额 投保类型 投保年月 投保金额
社会抚养费缴交情况
征收原因 根据自身实际情况填写 次数 应交金额 本次缴交金额 收款人 交款日期 姓名 性别 出生日期 张四 根据自 身实际 情况填 写 男 2000.10
无须填
联系电话： 怀孕政策属性 根据自身实 际情况填写
13533338888
怀孕日期 孕产结果
孕产动态
怀孕终止日期 终止手术地点 变化原因
东莞长安霄边下洋区康景楼102室
身份证号码
工作单位 长安社卫中心 长安中学 婚变日期: 领流动证类型、日期
夫婚姻状态:
领独生证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期: 健康 状况 良好 迁入 何地 江西 日期 迁入 青春期
子女状况
政策内外 孩次 出生证号 健康状况 血缘关系 变化日期 内 1 000000008 良好 父子 变化原因
备注： 户口性质: 城镇户口:1 农业户口:2 职业: 职工:1 干部:2
育龄妇女基础信息卡
ห้องสมุดไป่ตู้
外出躲藏
情况不明
13
附件四
______年___月 村级计划生育任务反馈表
村（居）委会：
《生育服务 《生育证》
序 号
女方 姓名
出生 男方 出生 日期 姓名 日期
结婚 登记 日期
手册》发放
发放
日期 孩次 日期
政策 依据
末次 月经 日期
妊娠和生育情况
妊娠 终止 日期
妊娠 结果
性孩 别次
是否 合法
工作建议
5、凡表内不需要填写的项目（不包括应填写 0 的项目）， 一律保留空格，不必用线划去。
6、“其他”、“备注”，必须注明实际情况。
二、《育龄妇女基础信息卡》的项目说明
1．“建卡原因”,填写女性初婚、再婚（本乡镇再婚）、迁
16
入（本乡镇迁入）、单身收养、未婚生育、其他。
2、“电话号码”，填写育龄妇女联系电话。
末孩 是否 合法
避孕 状况
避孕 开始 日期
联系 电话
女方 户籍 地
女方 工作 单位
15
附件六
填表说明
一、 填表的一般原则
1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整，切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字，不得使用自由体或自造体书写。
2．“姓名”，所有需填写“姓名”的，均按身份证件上永久 性的姓名填写，不得使用同音字，更不得填写别名、曾用名和 绰号。
7、“身份证件号码”，分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
外出躲藏
情况不明
13
附件四
______年___月 村级计划生育任务反馈表
村（居）委会：
《生育服务 《生育证》
序 号
女方 姓名
出生 男方 出生 日期 姓名 日期
结婚 登记 日期
手册》发放
发放
日期 孩次 日期
政策 依据
末次 月经 日期
妊娠和生育情况
妊娠 终止 日期
妊娠 结果
性孩 别次
是否 合法
工作建议
5、凡表内不需要填写的项目（不包括应填写 0 的项目）， 一律保留空格，不必用线划去。
6、“其他”、“备注”，必须注明实际情况。
二、《育龄妇女基础信息卡》的项目说明
1．“建卡原因”,填写女性初婚、再婚（本乡镇再婚）、迁
16
入（本乡镇迁入）、单身收养、未婚生育、其他。
2、“电话号码”，填写育龄妇女联系电话。
末孩 是否 合法
避孕 状况
避孕 开始 日期
联系 电话
女方 户籍 地
女方 工作 单位
15
附件六
填表说明
一、 填表的一般原则
1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整，切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字，不得使用自由体或自造体书写。
2．“姓名”，所有需填写“姓名”的，均按身份证件上永久 性的姓名填写，不得使用同音字，更不得填写别名、曾用名和 绰号。
7、“身份证件号码”，分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
育龄妇女基础信息卡 模版
1
2005/4/2 女
外 非婚
农业
健康或良好 - -
正常生育22ຫໍສະໝຸດ 07/9/29 男外 非婚
农业
3
--
4
--
5
--
健康或良好 - -
正常生育
流动人口情况
流动类别
流入日期
流出日期
流动原 持证
因
情况
证明编号
计生
验证日期
公安
工商 劳动
雇主 --
房主
备注
注：1、已婚育龄妇女类别: (1) “人户同在”（含婚嫁来往、户口待落、待定人员）；(2)“流出镇外市内”（青岛市）（不含婚嫁外出）；
未婚
农民 汉族 农业户口 初中
372822196808102000
田窑村
田窑村
现有子女数
领取独 生子证
居住地
管理单位
避孕节育情况
男女
日期
避孕种类
开始日期
实施机构
11
田窑村
女扎
2007/11/20
子
女
情
况
孩次 姓 名
出生日期 性别
是否 合法
户口 违法原因
性质
身份证号码
当前健 康状况
死亡 日期
死亡原因
生育备注 备注
类别 1( ) 2( ) 3( ) 4（ ）
育龄妇女基础信息卡
变更类型
村（居）委会
姓名
出生 日期
婚姻 状况
婚姻变 职业 民族
更时间
户口 性质
文化 程度
身份证号码
户籍地
工作单位
女方 李娜儿 1971/10/22 未婚
- - 农民 汉族 农业户口 初中
已婚育龄妇女卡(样表)
已婚育龄妇女卡
建卡时间：卡号：
女方姓名：男方姓名：结婚年月：
身份证号码出生年月民族婚姻状况初婚年月工作性质
女方
男方
工作单位现居住地联系电话户口性质户口所在地女方非农业
男方非农业
注：1、该卡登记对象为本居委会辖区内无业和个体从业的已婚育龄妇女；公共单位为本单位已婚育龄女职工；
2、本卡居委会要建一式两份，居委会留一份，交办事处一份；
3、每个育龄妇女从结婚的当月起建立此卡，退出育龄期后及时注销此卡；
现有子女育龄妇女情况
出年年月婴儿
性别
计划
内外
备注
未避孕
原因
未避孕
开始年月
避孕
方法
避孕开
始年月
领取独生
子女证年月
注：1、现有子女按活产顺序填写出生年月；
2、1983年以前出生的婴儿不计“计划内外”；
3、“避孕”与“未避孕”按时间顺序填写，同一时期内只能填写一种；
4、“备注”栏填子女现在存活情况。
育龄妇女档案卡
孩 姓名 次
避孕开 避孕终 避孕终 避孕状况 实施机构 始日期 止日期 止原因 屏障避孕 器具 避 孕 节 育 措 施
ห้องสมุดไป่ตู้
家 庭 子 女 情 况
领独生子女父母光 荣证日期 女方户籍所在地： 陕西 省 男方户籍所在地： 陕西 省
黄龙 黄龙
县（市、区） 白马滩乡 县（市、区） 白马滩乡
（镇、办) （镇、办)
孩 姓名 次
避孕开 避孕终 避孕终 避孕状况 实施机构 始日期 止日期 止原因 屏障避孕 器具 避 孕 节 育 措 施
家 庭 子 女 情 况
领独生子女父母光 荣证日期 女方户籍所在地： 陕西 省 男方户籍所在地： 陕西 省 黄龙 黄龙 县（市、区） 白马滩乡 县（市、区） 白马滩乡 （镇、办) （镇、办) 白马滩村（居）委会 白马滩村（居）委会
白马滩村（居）委会 白马滩村（居）委会
日
签定合 同种类
组 组
日
签定合 同种类
组 组
育
卡编号： 姓名 女方 男方 出生 年月 公民身份证号码
龄
档
案
卡
建卡日期： 年 现居住地 月
文化 户口 初婚 婚姻状 最近婚姻 民族 程度 性质 年月 况 变动年月 初婚 初婚 政策 血缘 属性 关系
曹莉莉 韩林红 性别
610581198304221028 汉族 610631197403030611 汉族 出生 年月 公民身份证号码
育
卡编号： 姓名 女方 男方 出生 年月 公民身份证号码
龄
民族
档
案
卡
建卡日期： 年 现居住地 月
文化 户口 初婚 婚姻状 最近婚姻 程度 性质 年月 况 变动年月 初婚 初婚 政策 血缘 属性 关系
育龄妇女信息卡
文化程度
职业
婚姻状况
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现
孕
情
况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现
有
子
女
子女
姓名
孩
次
性
别
出生
政策
属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
死亡
日期
出生上报
日期
生育证编号
节
育
措
施避孕开始ຫໍສະໝຸດ 期避孕措施避孕终止日期
育龄妇女信息卡（常住人口表）
乡（镇、街道）村（居委会）填卡人：上报日期年月日
妇女照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
手术机构
手术医师
未避孕原因
手术地点
生
育
证
生育证办
理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效
期
办证人
服务手册
发放日期
服务手册编号
主管
领导
乡、镇上机延卡时间：
职业
婚姻状况
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现
孕
情
况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现
有
子
女
子女
姓名
孩
次
性
别
出生
政策
属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
死亡
日期
出生上报
日期
生育证编号
节
育
措
施避孕开始ຫໍສະໝຸດ 期避孕措施避孕终止日期
育龄妇女信息卡（常住人口表）
乡（镇、街道）村（居委会）填卡人：上报日期年月日
妇女照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
手术机构
手术医师
未避孕原因
手术地点
生
育
证
生育证办
理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效
期
办证人
服务手册
发放日期
服务手册编号
主管
领导
乡、镇上机延卡时间：
育龄妇女编码
年月日
安排生二孩原因
安排生二孩原因日期
年月日
领流动证类型
健康状况
安排再生原因
安排再生日期
年月
领流动证日期
年月日
何地迁入
迁入日期
年月日
迁入原因
注销类型
注销日期
年月日
青春期教育日期
年月日
新婚期教育日期年月日
孕产期教育日期
年月日
孕儿期教育日期
年月日
更年期教育日期
年月日
参与保险类型
投保日期
年月
投保金额
元
参与投险类型
投保日期
年月
投保金额
元
社会抚养费缴交情况
原因
次数
应交金额
已交金额
交款日期
收款人
是否签定分期合同
交款期限日期
孕产动态
孕检情况
孕产情况
现孕
情况
怀孕
日期
怀孕
原因
检查
情况
孕产
结果
孕产
日期
手术
地点
出生
方式
出生
证号
医生
姓名
变化
原因
避孕动态
节育
措施
避孕
日期
手术
地点
变化
原因
手术
医生
缓期
原因
缓期终止时间
鉴定
医生
鉴定
单位
坚定
时间
子女状况
姓名
性别
出生日期
计划内外
孩次
生育证号
健康状况
属性
变化日期
变化原因
出生地点
独生证号
计划外生育类型
育龄妇女编码：
安排生二孩原因
安排生二孩原因日期
年月日
领流动证类型
健康状况
安排再生原因
安排再生日期
年月
领流动证日期
年月日
何地迁入
迁入日期
年月日
迁入原因
注销类型
注销日期
年月日
青春期教育日期
年月日
新婚期教育日期年月日
孕产期教育日期
年月日
孕儿期教育日期
年月日
更年期教育日期
年月日
参与保险类型
投保日期
年月
投保金额
元
参与投险类型
投保日期
年月
投保金额
元
社会抚养费缴交情况
原因
次数
应交金额
已交金额
交款日期
收款人
是否签定分期合同
交款期限日期
孕产动态
孕检情况
孕产情况
现孕
情况
怀孕
日期
怀孕
原因
检查
情况
孕产
结果
孕产
日期
手术
地点
出生
方式
出生
证号
医生
姓名
变化
原因
避孕动态
节育
措施
避孕
日期
手术
地点
变化
原因
手术
医生
缓期
原因
缓期终止时间
鉴定
医生
鉴定
单位
坚定
时间
子女状况
姓名
性别
出生日期
计划内外
孩次
生育证号
健康状况
属性
变化日期
变化原因
出生地点
独生证号
计划外生育类型
育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡模板
有效期一个月
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会：田窑村 村（居）编号：371322200201 妇女编号：371322200201001399 建卡日期：2010—08-15 电话号码：
第 1 页 盖章有效，微机员签字：
2011-08-02
姓名
出生 日期
婚姻 状况 婚姻变 更时间 职业 民族 户口 性质 文化 程度 身份证号码
户籍地 工作单位 女方 李娜儿 1971-10-22 未婚 - - 农民 汉族 农业户口 初中 532724************ 田窑村 田窑村 男方 田全州 1968-08-10 未婚
农民
汉族
农业户口 初中
372822************
田窑村
田窑村
现有子女数 领取独 生子证 日 期 居住地
管理单位
避孕节育情况
男 女 种类 开始日期 实施机构
1
1
田窑村
女扎
2007-11-20
子女情况
孩次 姓 名
出生日期 性别 是否 合法 违法原因 户口 性质 身份证号码
当前健 康状况 死亡日期
死亡原因
生育备注 1 2005-04-02 女 外 非婚 农业 健康或良好 - - 正常生育 2 2007-09-29
男 外 非婚 农业
健康或良好 - - 正常生育
- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -。
已婚育龄妇女信息卡
迁入时间
迁入原因
注销类型
注销时间
征收社会抚养费情况
征收理由
征收机关
决定书编号
（有、无）签订分期缴纳保证书
应征金额
拾万仟佰拾元角分￥
征收时间
已征金额
收据号码
经办人
填表人：填表时间：
（盖章）年月日
避孕节Байду номын сангаас知情选择情况
措施种类
手术时间
手术医生
手术地点
避孕终止
原因
避孕中止
日期
开展知情选择情况：是（否）签订合同、与何单位签订：
最近查环查孕情况
最近一次查病情况
时间
检查人
医院名称
结果
时间
检查人
医院名称
五期教育
时间
青春期
新婚期
孕产期
育儿期
更年期
参与保险类型：；投保时间：年月；投保金额：
何地迁入
子女情况（共个）
姓名
性
别
孩
次
出生年月日
（或预产期）
接生
医院
政策
内外
子女
属性
出生证号
（或收养证号）
健康
状况
变化
日期
变化
原因
安排生育一孩时间：年月；办理独生子女证时间：年月日号码：
安排生育二孩时间：年月原因：
注：如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。
女方单位（居委）审核意见：
（盖章）年月日
男方单位（居委）审核意见：
已婚育龄妇女信息卡
编号：441701村（居）委会
持证人姓名
（女方）
配偶姓名：
出生年月
身份证号码
迁入原因
注销类型
注销时间
征收社会抚养费情况
征收理由
征收机关
决定书编号
（有、无）签订分期缴纳保证书
应征金额
拾万仟佰拾元角分￥
征收时间
已征金额
收据号码
经办人
填表人：填表时间：
（盖章）年月日
避孕节Байду номын сангаас知情选择情况
措施种类
手术时间
手术医生
手术地点
避孕终止
原因
避孕中止
日期
开展知情选择情况：是（否）签订合同、与何单位签订：
最近查环查孕情况
最近一次查病情况
时间
检查人
医院名称
结果
时间
检查人
医院名称
五期教育
时间
青春期
新婚期
孕产期
育儿期
更年期
参与保险类型：；投保时间：年月；投保金额：
何地迁入
子女情况（共个）
姓名
性
别
孩
次
出生年月日
（或预产期）
接生
医院
政策
内外
子女
属性
出生证号
（或收养证号）
健康
状况
变化
日期
变化
原因
安排生育一孩时间：年月；办理独生子女证时间：年月日号码：
安排生育二孩时间：年月原因：
注：如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。
女方单位（居委）审核意见：
（盖章）年月日
男方单位（居委）审核意见：
已婚育龄妇女信息卡
编号：441701村（居）委会
持证人姓名
（女方）
配偶姓名：
出生年月
身份证号码
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育龄妇女信息卡（常住人口）
乡（镇、街道） 村（居委会）填卡人： 上报日期：
妇女
照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
Hale Waihona Puke 民族居住地址户籍地址
户口性质
文化程度
职业
婚姻状况
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现孕情况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现有子女
子女
姓名
孩
次
性别
出生政策属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
当前健康状况
死亡日期
出生上报日期
生育证
编号
节育
措施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生育证
生育证办理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册
编号
主管
领导
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人户分离情况
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怀孕政策属性
怀孕结束日期
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避孕终止日期
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手术医生
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生育证
生育证办理时间
生育证
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符合政策
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办理
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有效期
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主管
领导
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