2020年保护性约束带知情同意书
保护性约束知情告知同意书
保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
病情介绍及处置建议：
医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：
1.有意外拔管的风险；
2.有坠床/跌倒的危险；
3.可能伤害自己或他人；
4.医疗处置需要；
5. 其它
为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。
经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。
保护性约束潜在的风险有：
医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：
1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等；
2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等；
3.关节脱位、骨折等；
4.其他不可预知的意外情况。
患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。
我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。
经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。
一旦约束条件消失，即可解除约束。
患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。
患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医务人员陈述：
我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。
医务人员签名签名日期年月日。
安全约束用品使用知情同意书 (2)
安全约束用品使用知情同意书尊敬的老人家属：感谢您和老人，选择住养在本院，我们也将全心全意做好服务工作！也请您理解、配合我们做好老人的安全管理!本院从老人人身安全角度考虑，与您协商如下：一、老人，由于自身躯体疾病等原因，无法单独安全完成行走等日常活动，且该老人尚有自主行动意识，所以当其单独外出行动时容易发生摔伤等意外情况，造成骨折、死亡等严重不良后果。
鉴于上述情况，请您同意本院使用“安全约束带”以保护老人，以免造成意外事情发生。
（同意签名：）二、老人，由于老年性脑退行性变（俗称老年性痴呆）等神经、精神系统疾病，无安全判断意识，且该老人本身喜好走动易导致摔伤或手撕扯纸尿裤，将大小便弄在身上、床上，为护理安全考虑，鉴于此种状况，请您同意本院使用“安全约束带”约束老人，以免造成意外事情发生和护理不便。
（同意签名：）三、本人已认真阅读并理解了协商内容，经亲朋好友、兄弟姊妹们同意认可，决定授权院方，在保护老人人身安全的前提下，可以使用“安全约束用品”。
（同意签名：手印：）四、本人已认真阅读并理解了协商内容，但，亲朋好友、兄弟姊妹们协商后认为，院方不得采用物品进行约束老人的行为。
如，老人因自身原因，在行动中发生撞伤、摔伤、坠床、骨折、甚至死亡等严重不良后果的，本人承诺均由我方家属自行承担、负责，与院方无关。
（签名：手印：）院方告知员签字: ; 恒源养老院年月日安全约束用品使用记录长者状况: 1 22 3需采取的保护措施：1 2需使用的约束用具：1 2操作人1 2开始时间: 结束时间: 1过程描述； 1结果； 11记录人；。
(ICU)保护性约束知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
约束介绍和建议：
保护下约束是保护因高热、谵妄、昏迷，躁动、患儿过度活动及危重病人因意识不清而发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外发生，采取的一种保护性措施。
患者因病情原因，在治疗、护理上需实施保护性约束措施，以确保患者的生命安全及治疗护理的顺利进行，由医生护士为患者执行约束保护措施。
10、咬伤、扭伤。
以上各种情况都可能给患者增加痛苦及经济负担，在操作中会尽量做到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者的痛苦。在此感谢患者的理解与配合。
1.我理解任何保护约束措施都存在风险。
2.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策。
其他特殊风险或主要高危因素。
我理解根据我个人的病情，我可取积极应求对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的保护性约束方式、此次保护性约束使用后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次保护性约束的相关问题。
医生签名：年月日时分
患者知情选择
医师已告知使用保护性约束可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
1、医师已经告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且详细解答了关于此次操作的相关问题。
约束操作导致的潜在风险和对策：
根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导致以下并发症或者后遗症：
1、皮肤压迫性破损。
2、病人骨折、脱位。
3、四肢血液循环不良。
4、肢端缺血坏死。
5、臂丛神经麻痹。
6、四肢功能障碍。
7、压疮发生。
8、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等。
9、胃部的挤压伤和窒息死亡。
住院患者约束保护知情同意书
住院患者拘束保护知情赞同书
HSY-YWK-A-105
住院患者拘束保护知情赞同书
患者姓名：性别：年纪：科室：住院号：
监护人：
您好！
因为大多数精神疾病病因不清，可能与多方面要素相关，所以住院患者
发病急缓不一，病程长短不一样，但广泛病情较重，患者常常丧失自知力，可
出现激动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行
为而不可以自控，以致于影响，甚至危害自己或别人，为了有效保证患者安全，住院时期将依据精神科病情特色创办并实行的必需保护举措，假如患者发生
以下状况之一即可能采纳保护性拘束护理举措，特见告：
1．患者喜悦，情绪不稳固，易激怒，有发生激动，伤人，毁物等可能情
况下。
2．特别治疗或在必需的治疗护理举措不予合作，需要强行治疗及护理情
况下。
3．患者有严重自杀，自伤偏向者。
4．患者躯体状况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护
理不合作者。
5．食异物，进餐【或进食】匆促，争抢别人食品，护理无能力状况下。
6．其余：
备注：
实行拘束性保护举措过程中，只管我们严格照章操作，但仍有以下风险：1．强迫保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等不测状况。
2．强迫治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特别状况。
3．特别治疗相应的风险。
患者监护人署名：
年月日。
约束知情同意书
约束知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
神志：清楚 意识模糊
疾病：老年痴呆症 癔症 其他
管道：胃管 导尿管 气管插管 深静脉置管 其他：
尊敬的患者／亲属：
您好！
根据您／患者现在的情况，需要使用约束性保护，特向您详细介绍和说明以下内容：约束的目的、约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。
约束的目的：
1.保护患者安全，防止因躁动发生坠床、跌倒。
2.限制不合作患者的身体或肢体运动，预防发生自伤或伤人、走失。
3.预防非计划性拔管，延误治疗甚至危及生命。
4.其他不可预计的意外损伤。
作为一项护理技术操作，由于患者的个体差异，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况：
1.局部皮肤红肿。
2.局部皮肤瘀青。
3.局部疼痛。
4.皮肤勒伤。
5.影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。
6.其他不可预知的意外情况。
我（我们）已经清楚地了解该项护理技术操作的必要性和重要性，以及可能发生的后果，本人/家属自愿接受同意对进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示知情、理解、接受并确认签字。
患者本人：
患者亲属：关系：电话：
告知人：日期：。
使用约束带知情同意书
使用约束带知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：尊做的患者及家属:
您好!
为了避免患者坠床、创伤、抓伤、和拔管等意外事件的发生，确保患者安全。
保证治疗、护理顺利进行，防止患者过度活动，避免损伤肢体，需要对患者进行肢体约束。
约束期间有可能出现肢端皮肤瘀紫水肿、约束部位皮肤破损等并发症。
希望得到您的支持与理解。
告知护士(或医生)：
我收到使用约束措施告知单，对医护人员采取的措施表示理解并愿意配合，同意使用约束带。
代理人签字：与患者关系：
年月日
谢谢合作，祝早日康复！。
养老机构应用保护性约束知情同意书1-1-10
其它：
医师陈述：
我已告知患者及家属应用保护性约束用品的必要性和相关性。
老人及家属知情选择：
医师已告知我应用保护性约束用品的必要性，本人自愿接受应用保护性约束。
老人签名：
如果老人无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与老人关系O
养老机构应用保护性约束知情同编号
签署日期
应用保护性约束用品的介绍和建议：
医师已告知我在入住期间，由于年老体衰，或因各类插管、引流管及各种治疗，或因年老出现神经系统的退行Ii变化，如精神、神志方面的障碍等原因，有可树用床挡、约束带、约束衣等约束嬷。
应用保护怛勺就品的目的和出现意外的对策
保密性约束带知情同意书
保密性约束带知情同意书本文档旨在确保在特定情况下保护机密信息及知识产权的安全。
在您受雇或参与某项工作/项目时，为了保护相关利益，您将需要遵守以下保密性约束：1. 定义在本文档中，以下术语具有以下定义：- "机密信息"：指任何有形或无形的、非公开的、商业上有价值的信息，包括但不限于技术、财务、商业计划、客户名单、销售数据、设计、算法等。
- "知识产权"：指由版权、商标、专利或其他法律手段所保护的任何创造性作品、商标或发明。
2. 保密义务作为员工/参与者，您同意并承诺：- 保持机密信息的保密性：您将严格保守所有机密信息，不论是在您开始工作/项目时已存在的，还是在您任职期间您所接触到的。
您不得以任何方式披露、复制、传播或使用这些机密信息，除非经过事先书面许可或在法律要求的情况下。
- 保护知识产权：您将尊重和保护该公司或任何其他相关方可能拥有的知识产权。
在履行工作/项目职责时，您将确保不会侵犯任何第三方的知识产权。
- 采取合理的措施：在任何时间，您将采取合理的措施来防止机密信息的失误、误用或泄露。
这包括但不限于遵守安全政策、密码保护、限制访问、不将机密信息存储在不安全的地方等。
3. 解除保密义务您理解并同意，一旦机密信息公开或不再符合保密性要求，您对该信息的保密义务将自动解除。
然而，您仍然需要继续尊重和保护可能仍受保护的知识产权。
4. 信任责任您承认与公司之间的关系建立在信任基础上。
您了解任何违反保密义务的行为都可能对公司造成重大损害，并可能导致法律诉讼。
因此，您同意任何这样的行为都将被视为违约行为，可能导致终止与公司的关系，并可能承担相关法律责任。
5. 知情同意您已充分了解并同意本文档中所述的保密义务。
您明确理解任何违反这些义务的后果，并愿意履行这些义务。
请您签署以下知情同意书，以确认您理解和同意上述内容：---------------------签字：_________ 日期：_________。
精神科保护性约束知情同意书
精神科保护性约束知情同意书
患者监护人：
由于精神科患者的特殊性(如常出现兴奋躁动、冲动伤人、自杀自伤和出走等)导致不能配合治疗和护理。
为了保障患者、他人及环境的安全，确保医疗、护理操作顺利进行，必要时我们将采取保护性约束措施来限制患者的活动。
但由于保护性约束是违背精神疾病患者医院的，患者往往会长生较强烈的抵抗行为，以致有时会发生难免的躯体损伤。
在约束过程中我们会尽力让这种损伤发生的可能性降至最低，希望监护人能给予理解和配合，保护性约束期间未经医护人员同意不要擅自解除约束带，否则应监护人擅自解除约束带而造成的后果由监护人承担。
注：医院视本次陪送精神疾病患者就诊或入院者为承担其医疗看护职责的监护人。
监护人：上述内容本人已详细阅读，充分理解，愿意接受。
监护人签名：与患者关系：
Xxxxxxx医院
年月日。
保护性约束带使用知情同意书
保护性约束带使用知情同意书
老人姓名：性别：年龄：患何病史：尊敬的患者/亲属：您好！
根据您（亲属）的实际情况，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的现象等，帮助您了解相关知识，作出选择。
〖约束目的〗
1、防止老人发生意外伤害，如：坠床、意外跌跤等。
2、限制老人因病造成的不合作护理，造成肢体或身体冲突，防止自伤或伤人，确保患者安全及各项护理措施的顺利完成。
〖约束部位〗
□胸部□腰部□腕部□踝部
〖约束过程中有可能出现以下现象〗
1、约束部位的软组织可能产生张力性水泡：
2、约束部位可能出现些部分血液循环不良的现象：
3、约束部位的皮肤可能出现某些表皮损伤；皮下出血（瘀斑）：
4、心里反应：焦虑、恐惧、违拗：
5、其他不可预知的意外情况。
我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。
针对可能发生的损伤做好应对措施，一旦发生损伤，我们将积极采取相应的措施。
但由于技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
患者亲属及其关系人意见：
我们已经清楚该护理措施的必要性和可能发生的后果。
本人同意对老人实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。
老人亲属/关系人（签名）：；与老人关系：
联系电话：签字时间：201 年月日时分备注：
护理人员（签字）：；签字时间：201 年月日时分。
保护性约束知情同意书修订
阿合奇县人民医院
使用保护性约束具知情同意书
尊敬的病员及家属您好：
您或您的家属正在住院接受治疗。
1、因病躁动不安；2、年龄较小者；3、年龄较大者；4、神志不清者；5、不能配合治疗和护理者；6、出现抽风或惊厥者；会给患者带来坠床、随意拔除各种管路的危险，严重者会影响患者的生命安全，给治疗和护理带来极大的困难。
为了避免意外事件的发生，得到及时有效的治疗和护理，我们从专业的角度出发，用柔软、宽度、松紧度合适的约束带给与保护性约束，以防止患者发生坠床，创伤，抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。
在使用约束具期间，护士经常观察约束部位的皮肤颜色，必要时会进行局部按摩，促进血液循环。
护士会将肢体处于功能位置，并保护患者安全和舒适。
但因病人躁动，会出现受约束部位皮肤发红、淤血、表皮擦伤等，请您或亲属理解和支持！当患者病情恢复，能配合治疗和护理时，我们会及时解除约束。
如果您有疑问，请找护士或护士长咨询。
责任护士签名
患者家属或监护人签名与患者关系
年月日
2014年4月修订
2014年4月执行
护理质量管理委员会。
保护性约束用具体使用知情同意书
约束护理单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：使用约束类型：□肢体约束（上肢）□肢体约束（下肢）□安全背心
保护性约束用具体使用知情同意书
患者姓名：
病者因病情治疗需要使用保护性约束，使用前患者家属需了解可能发生的并发症，签字后方可执行。
一、目的
防止坠床，撞伤，抓伤和自拔管道等意外，以确保治疗护理顺利进行。
二、可能出现并发症
1、如约束时间过长会出现关节僵硬。
2、如约束过紧引起勒伤，血液循环不良甚至坏死等。
三、使用过程中请家属注意：
1、使用保护性约束用具，护士已调整松紧度，请不要随意调节，防止并发症。
2、使用过程中，请配合护士工作，始终使肢体处于功能位，如发现不适请及时报告医护人员。
3、使用过程中，护士会经常巡视。
如果您同意使用约束用具，请签名：与患者关系：年月日时。
使用保护性约束知情同意书
XX县人民医院
使用保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号诊断
一、目的：
1、防止患者自行拔除重要的管道（如：气管插管、胸腔引流管、腹腔引流管、胃管、营养管、脑室引流管、CVC、PICC、尿管、其他）。
2、保护患者安全度过麻醉危险期。
3、限制不合作患者肢体或身体活动，防止坠床、自伤或伤人，确保患者安全及各项治疗护理措施顺利完成。
二、使用保护性约束的方法：
1、对不能配合的患者，如拔管、抓伤口，用专用的约束带给予手脚约束。
用绷带和棉垫束缚手腕及踝部，绷带及套结的形式套于腕部，并垫于棉垫，保护皮肤，护士在操作过程中会注意松紧度。
2、对于四肢躁动剧烈、蹬踹、双脚跨越床栏者，护士会给予四肢约束，用特制约束带束缚肩部、上肢、膝部，以保持患者皮肤。
3、在使用约束期间，护士会按照护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，必要时护士会局部按摩，以促进血液循环。
4、在使用约束期间，护士会将肢体处于功能位，并保持患者安全和舒适。
三、约束过程中有可能出现以下并发症：
1、约束部位组织缺血产生张力性水泡。
2、约束部位循环不良。
3、约束部位皮肤损伤。
4、约束部位皮下出血（瘀斑）。
5、使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息。
患者亲属及其关系人意见：
（）我们已经清楚该项护理措施的必要性和可能发生的后果。
（）本人同意对实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。
被委托人签名：
与患者关系：
护士签名：
日期：。
保护性约束带知情同意书
青岛市第三人民医院重症医学科
使用保护性约束带告知书
姓名：性别：年龄：
住院号：床号：诊断：
尊敬的患者家属：
保护性约束是重症监护病房国内外常用护理措施，国外称之为“Restraint”，非医护人员往往称之为“绑病人”，对其不甚理解，甚至有些病人及家属误解。
保护性约束的目的在于预防患者自行拔出与治疗相关管道、预防坠床、预防自伤及其他意外损伤。
主要用于有脱管风险、有自伤可能性的患者。
⏹处于烦躁期、谵妄的患者
⏹意识模糊，不能完全配合治疗者
⏹外伤后疼痛期患者
⏹处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者
⏹脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者
⏹身体留置有各种管道的患者：如鼻胃管、鼻肠管、鼻胆管、PICC、中心静
脉导管、气管插管、呼吸机管路、椎管外引流管、脑室外引流管、经皮穿刺的各种留置导管及各种监测仪器导线等
⏹其他在家属看护、手工保护效果不佳者
保护性约束带使用过程中可能出现的并发症：局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；关节脱位、骨折；其他不可预知的意外情况。
患者及家属须注意事项：保护性约束措施确为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的
可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下方签署意见。
家属签字：谈话医师
与患者关系：时间：年月日时分。
应用保护性约束知情同意书
应用保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号入院/转入时间诊断
尊敬的患者/家属：
约束是指使用恰当的约束工具限制患者身体或肢体的活动，为防止自伤、伤人以及保证各项治疗效果而采取的措施。
为确保患者安全，临床上需对不合作（□烦躁不安、□躁动、□暴力倾向等）以及特殊（____________________________________________）检查、治疗后需制动者等实施保护性约束，约束过程中可能出现约束部位皮肤苍白、冰冷、肿胀、紫绀、破损、麻木、刺痛等情况一旦出现，护士（和医生）会根据患者情况采取相应措施以保证患者安全。
经解释和详细阅读，本人/家属已完全明白以上告知内容，悉知约束的目的以及存在的风险，经慎重考虑，同意接受该项护理措施，并愿意承担由此带来的风险。
患者/家属签名：__________________与患者关系：__________________告知人：__________________告知时间：年月日。
保护性约束治疗知情同意书
保护性拘束治疗知情赞同书
保护性拘束治疗知情赞同书姓名：性别：年纪：科室：床号：住院号：
精神病人受精神症状的支配可能出现一些危险行为，为了保护病人
自己和别人的安全，保证治疗的顺利进行，在医疗护理过程中可将病人
进行保护拘束，当病人出现以下状况时可采纳此项举措。
1、出现激动、毁物、伤人、自伤、自杀及外走等行为。
2、因为病人不合作影响治疗者。
3、意识阻碍，自我防备能力降落者。
4、病人症状丰富，行为独特，影响病房次序者。
在保护中医护人员应严格履行“病人拘束保护制度”，采纳监护手
段，进行巡回察看病人拘束部位状况，保证病人的安全，待病情稳固后
将排除保护。
但在对喜悦躁动或不合作病人保护中，有可能误伤病人。
为此，我们将有可能发生的状况知家眷，为了病人的安全和有效的治疗，
我们真挚地希望您能理解和支持我们的工作。
我已详尽阅读以上内容，对医院及医生见告表示完整理解，经谨慎
考虑在住院时期赞同接保护性拘束治疗。
家属署名：家属与患者的关系：
医师署名：日期：年代日时分。
病人保护约束知情同意书
2、视病人情况，必要时保护性约束。
肇庆市鼎湖区人民医院
病人保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：临床诊断：
约束原因和约束目的
约束原因：
□意识障碍 □烦燥 □其他：
约束目的：
□预防坠床 □预防撞伤 □保护管道 □治疗需要 □手术后制动
□其他：
护理技术操作
约束种类：□约束带 □约束背心 □其他：
约束部位：□上肢 □下肢 □躯体：□其他：
可能发生的意外
作为一项有效的护理措施，由于医学的特殊性和病人的个体差异，在操作过程中或操作后有可能出现如下情况。
1.被约束部位皮肤摩擦伤
2.被约束肢体局部循环不良：淤血、红肿
3.局部发生压疮
4.其他：
患者本人或亲属及关系人意见
经护士告，我（我们）已经清楚了解该项技术操作的必在性和可能发生的后果。
家属或关系人接受该项护理技术操作。
约束带知情同意书
江油市第二人民医院
约束带使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
使用目的□限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人
□保护病人安全，防止躁动病人坠床
□防止病人自行拔出各种重要管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治疗甚至危及生命
□其他（注明）
可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
□局部红肿
□局部疼痛
□皮肤瘀紫
□皮肤勒伤
□影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。
其它：
患者本人或亲属及其关系人意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受同意对进行该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属：；与患者关系：；电话：；年月日护士签名：日期时间：
备注。
住院患者约束保护知情同意书
HSY-YWK-A-105
住院患者约束保护知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：
监护人：
您好！
由于大部分精神疾病病因不清，可能与多方面因素有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力，可出现冲动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行为而不能自控，以至于影响，甚至危害自己或他人，为了有效保证患者安全，住院期间将根据精神科病情特点创立并实施的必要保护措施，如果患者发生如下情况之一即可能采取保护性约束护理措施，特告知：
1．患者兴奋，情绪不稳定，易激怒，有发生冲动，伤人，毁物等可能情况下。
2．特殊治疗或在必要的治疗护理措施不予合作，需要强行治疗及护理情况下。
3．患者有严重自杀，自伤倾向者。
4．患者躯体情况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护理不合作者。
5．食异物，进餐【或进食】仓促，争抢他人食品，护理无能力情况下。
6．其他：
备注：
实施约束性保护措施过程中，尽管我们严格照章操作，但仍有如下风险：1．强制保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等意外情况。
2．强制治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特殊情况。
3．特殊治疗相应的风险。
患者监护人签字：
年月日。
约束带使用知情同意书
□皮肤损伤
□血液循环障碍
□其他并发症
□
患者本人
或亲属及
其关系人
意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，（□本人自愿愿接受□同意对）进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，，表示理解。
患者签名：；联系方式：；年月日
患者亲属签名：；与患者关系：；电话：；年月日
患者联系人签名：；与患者关系：；电话：；年月日
护士签名：日期时间：年月日
备注
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：日期：
特殊护理
技术操作
约束带使用
使用
目的
□限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人，确保患者安全和各项治疗护理工作的顺利完成
□其他：
可能
发生的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
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保护性约束知情同意书
科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：
诊断：
尊敬的患者（亲属)：
由于您所患疾病原因，需要进行保护性约束，现将保护性约束相关事项做如下告知：
一、约束目的
1.预防患者坠床、撞伤、抓伤、意外拔管的发生，确保患者安全。
2.预防患者自伤或伤害他人。
3.预防其他严重不可预计的意外损伤。
4.保证患者治疗护理顺利进行。
二、约束部位：胸部、腰部、腕部、膝部、踝部、肩部等。
三、约束可能导致的身体损伤
1.直接损伤：局部皮肤红肿、淤血、破损、起泡、感染。
2.间接损伤：压疮、神经损伤、关节脱位、骨折。
3.心理反应：焦虑、恐惧、违拗。
4.其他不可预知的意外情况。
我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测和护理，保证病员的安全，保护性约束不经医护人员允许不得私自取下，待病情稳定后我们会及时解除约束。
我们真诚的希望您能理解和支持我们的工作。
护士陈述：
我已经告知患者（家属）保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项，并且
解答了患者关于保护性约束的相关问题。
谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：
护士已经告知我保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项并且解答了我关于此次操作的相关问题。
愿意接受保护性约束。
对可能发生的风险，表示理解。
如果不幸出现上述意外，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：
签字人与患者关系：时间：年月日时分
护理部2019年1月5日修订。