化疗患者行外周静脉化疗知情同意书

光泽县医院

化疗患者行外周静脉化疗知情同意书

科室：性别：年龄：住院号：诊断：

尊敬的患者：

化疗是一种治疗手段，许多化疗药物刺激性大，选择血管至关重要，深静脉管腔大，弹性好，回流顺畅，因此，为了您治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议您用化疗药物时行深静脉置管。特告知周围静脉滴注化疗药物可能出现以下毒副反应：

1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。

2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可为剧烈的烧灼样疼痛。

3、静脉穿刺部位血管出现条索状的静脉炎。

4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。

备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。特此告知！

病人陈述：本人已详细阅读以上告知，同时经□医生□护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。

患者本人或家属签名：

签名者与病人关系：

告知人：日期：