espen2016肿瘤营养规范解读
中文-ESPEN恶性肿瘤
B 一般概念- 恶性肿瘤患者所有相关概念
B1 监测与评估 B2 能量与营养原料的需求 B3 营养干预 B4 体力锻炼 B5 药物
C 特殊患者相关的干预
提纲
0 方法
A 介绍
B 一般概念- 恶性肿瘤患者所有相关概念
C 特殊患者相关的干预 C1 外科手术 C2 放射治疗 C3 有效的药物抗癌治疗 C4 大剂量化疗及干细胞移植 C5 恶性肿瘤生存者 C6 不可治愈恶性肿瘤患者
提纲
0 方法
目标，目标人群，收集患者意见的 专业团队，目 标使用者，利益、资金设计矛盾，研究爱，推荐， 连续专业观察，GL更新，辅助研究者/困难，费 用，监察/审计
A 介绍
恶性肿瘤患者主要的改变 临床结果的影响 营养干预的目标
B 一般概念- 恶性肿瘤患者所有相关概念
C 特殊患者相关的干预
提纲
0 方法
ESPEN恶性肿瘤 营养支持指南
指南目标
转化当前临床试验证据和专家观点，为 多学科团队预防、识别和治疗恶性肿瘤 患者营养不良提供建议，减少恶性肿瘤 复发风险
指南：问题
缺乏高质量的临床试验证据
推荐意见受临床试验证据水平影响，对 临床实践缺乏帮助
分级方法：证据→推荐意见
1. 证据水平： 起始
调整后
中等
听从建议，接受经口营养支持对患者预后的影响
B3-2
未经证实有效的膳食
意见强度
强
我们反对使用未经证实有效的膳食，因为该类膳食 无法提供患者需要的能量，增加患者营养不良风险
证据强度
低
需研究的问题
B3-3
意见强度
强
证据强度 需研究的问题
营养支持模式
如果口服营养素无法满足患者需求，患者需要接受 营养支持，我们推荐患者首选肠内营养，如果肠内 营养支持不足或者不可行，则行肠外营养
家庭肠外营养指南解读完整版
家庭肠外营养指南解读完整版家庭肠外营养(HPN)是指在专业营养支持小组的指导下,让某些病情相对平稳且需要长期或较长期依赖肠外营养的特殊患者在家中实施肠外营养。
欧美国家开展HPN较早,目前应用比较普遍,而我国起步相对较晚,缺乏HPN规范标准,目前正在缓步发展中。
HPN不仅可以用于良性或恶性疾病所致的慢性肠衰竭(CIF)患者,还可用于终末期患者的姑息性营养治疗。
继2009、2016年之后,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在2023年又一次更新了家庭肠外营养治疗指南(以下简称《指南》)。
该指南从HPN的适应证、中心静脉血管通路装置(CVAD)和输液泵、静脉通路维护、营养剂、监测、管理等方面进行了规范。
为帮助相关人员更好地理解和应用,推动指南的有效实施,现对该指南进行解读。
1 指南修订的历程和意义2009年,ESPEN发布了第一份关于HPN的指南。
该指南由26项建议组成,推荐等级分为A/B/0/优质实践意见级(GPP)4级,其中10项基于证据,16项基于专家意见。
2016年,ESPEN发布了良性疾病所致CIF指南,其中包括11条HPN管理的建议、17条肠外营(PN)制剂的建议,以及22条关于预防和治疗中心静脉导管(CVC)相关并发症的建议。
这份指南的证据等级较2016年版本稍高,但其中仍有31条建议的证据等级极低,14条建议的证据等级低。
时至今日,这两版指南中的大多数建议依然有效,特别是涉及营养需求、代谢并发症和中心静脉血管通路装置管理的建议。
各学会和政府机构也提供了HPN的其他指南和标准,然而,一项系统评价显示,这些指南之间存在显著差异。
因此,2020年ESPEN发布了新版HPN指南,纳入自前版发布以来的新证据,强调了关于HPN安全给药的建议,并纳入患者的观点。
2023年发布的指南在其基础上,简短精确地指导临床实践,该指南不包括针对特定条件下患者营养需求的建议,更多的是在实践层面给予指导。
2 家庭肠外营养的适应证与其他HPN相关指南一样,本《指南》指出,HPN应用于无法通过口服和/或肠内途径满足其营养需求且可以在院外安全管理肠外营养的患者(GPP级,强烈共识,同意率95.8%),但本次《指南》对于HPN的适应证进行了更为详细的罗列举例和阐述,见图1。
《肿瘤营养治疗通则》要点
《肿瘤营养治疗通则》要点肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/ 评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。
其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。
肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。
营养疗法是在营养支持的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。
1 基本概念营养不良、恶液质、肌肉减少症是肿瘤学及营养学常用的名词，它们既相互独立，又相互联系。
1.1 营养不良营养不良是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对细胞、组织、器官的形态、组成、功能及临床结局造成不良影响的综合征，包括营养不足和营养过量两个方面，涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个环节。
根据营养素缺乏情况，将营养不足分为三型：①能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称Marasmus 综合征。
②蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足，又称为Kwashiorkor 综合征、恶性（蛋白质）营养不良；劣质奶粉（蛋白质不足）造成的大头婴是一种典型的Kwashiorkor症。
③混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良，又称为Marasmic Kwashiorkor 综合征，即通常所称的蛋白质- 能量营养不良（PEM），是最常见的一种类型。
营养不良的诊断方法有多种，包括营养筛查、营养评估及综合测定。
临床上常以体重及BMI 来诊断营养不良，具体如下：①理想体重诊断法：实际体重为理想体重的90%～109% 为适宜，80%～89% 为轻度营养不良，70%～79% 为中度营养不良，60%～69% 为重度营养不良。
肿瘤免疫营养治疗指南(完整版)
肿瘤免疫营养治疗指南（完整版）免疫营养是一种对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症变化具有重要调节作用的靶向性营养治疗，是肿瘤营养治疗的重要分支，已在手术、放化疗及肿瘤并发症治疗等多个领域得到广泛应用。
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家对各种研究证据进行了系统分析和反复校对，并根据牛津循证医学中心意见分级标准的证据和推荐水平提出了严格的推荐意见，对《肿瘤免疫营养治疗指南》予以更新，以期为临床肿瘤患者规范化的免疫营养治疗提供参考和依据。
背景一些特定的营养物质，不仅提供能量和营养底物、维持机体氮平衡和组织器官结构与功能，还具有调控应激状态下的机体代谢过程、炎性介质的产生和释放过程，以及刺激免疫细胞、增强免疫应答能力、维持肠道屏障功能和抗氧化及直接抗肿瘤作用，从而改善患者的临床结局。
这些营养物质即免疫营养素，主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等。
营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。
手术、麻醉等创伤可导致肿瘤患者多种激素和细胞因子分泌失调，引起炎性反应综合征等炎性反应，以及各种免疫细胞功能失调；放疗会影响肿瘤局部和肿瘤周围正常组织的功能，如头颈部肿脚放疗会影响进食并造成黏膜炎等不良反应，盆腔放疗会引起肠道黏膜免疫屏障破坏、菌群失调等并发症，进而导致营养不良、黏膜免疫力下降、肠道菌群紊乱及局部炎性反应；化疗在杀伤肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞也有损伤，影响患者的食欲及食物摄入，导致营养不良、免疫细胞比例失调等。
免疫营养可以针对营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应等几个方面，改善肿瘤患者的营养、代谢和免疫状态，抑制炎性反应，切断上述因素互相促进的恶性循环。
本次《肿瘤免疫营养治疗指南》推荐意见总结如下：1. 上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围术期应用免疫营养治疗（A，1a）2. 头颈部肿瘤手术患者，围术期应用免疫营养治疗能够缩短住院时间，减少瘘管发生率和感染率（A，1a）3. 膀胱癌手术患者，围术期应用免疫营养能够改善炎性反应状态和免疫反应（B，2b）4. 化疗患者，补充谷氨酰胺能够改善儿童急性淋巴细胞性白血病患者的营养指标（B，2b），改善进展期胃癌患者的肠粘膜屏障功能以及免疫功能（B，2b），改善长春新碱诱导的神经毒性，改善感觉神经功能；5. 放疗患者，口服谷氨酰胺能够减少化疗/放疗的头颈部肿瘤患者的黏膜炎发生率，降低其严重程度，对直肠癌术前放化疗患者有一定抗炎和减少激素应激反应的作用，益生菌能够降低宫颈癌放疗导致的腹泻和腹痛发生率，减少腹痛时间（B，2b）6. 造血干细胞移植患者，免疫营养可能降低患者的移植物抗宿主病发生率；（B，2b）7. 对于存在恶液质的肿瘤患者，可以应用富含w-3系不包含脂肪酸的营养制剂；（C，4）8. 于存在败血症，血流动力学障碍的患者，不推荐应用精氨酸；（A，1a）2.1 肿瘤患者手术治疗与免疫营养治疗2.1.1 消化道肿瘤手术患者的免疫营养治疗消化道肿瘤患者易发生营养不良，手术无疑会加重其营养不良，影响其预后。
(完整版)espen肿瘤营养规范解读
What does ESPEN Want to Guide?-2
C. Interventions relevant to specific patient categories C1. Surgery C2. Radiotherapy C3. Curative or palliative anticancer drug treatment C4. High-dose chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation (HCT) C5. Cancer survivors C6. Patients with advanced cancer receiving no anticancer treatment
2.能量与营养素需求
能量需求:25 --30 kcal/kg/day，须个体化
蛋白质：>1 g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者
注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充
B2 – 1：能量需求
B2 – 1 推荐级别 强 证据水平 待研究的问题
能量需求
我们推荐，如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量，可假 定和健康人群基本一致，25 --30 kcal/kg/day. 低 能量需求的个体化
用
反映炎性程度，对肿瘤患者的预 后具有高度预测价值，可参与营 养评定及营养治疗计划的制定
Bauer, J., et al. (2002). Eur J Clin Nutr 56(8): 779-785 McMillan, D. C. (2013). Cancer Treat Rev 39(5): 534-540.
4.6
13.1
5
10
肿瘤放疗患者营养规范化管理
肿瘤放疗患者营养规范化管理放疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，据统计约60%-70%的恶性肿瘤患者在整个病程中需要接受放疗。
恶性肿瘤患者约有40%-80%存在营养相关问题，而营养不良对放射肿瘤患者治疗和预后具有不良影响，包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效。
规范合理的营养支持可降低放疗患者的不良反应，减少放疗非计划性中断，提高放射敏感性和精确度，从而提高放疗患者近远期疗效，并最终提高患者生活质量。
01放疗患者营养规范化诊疗流程围放疗期是指从决定患者需要放疗开始至与这次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段。
一般情况下，围放疗期应至少为患者接受放疗前2周直至放疗结束后3个月。
肿瘤放疗患者在围放疗期需要全程规范化营养管理，有助于改善肿瘤放疗患者营养状况，维持治疗连续性，改善预后。
放疗前进行营养风险筛查量表2002(nutritional risk screening －2002，NRS－2002)筛查，筛查显示有营养风险时可直接制定营养支持计划，必要时进行患者自评－主观全面评定(patient－generated subjective global assessment, PG－SGA)量表评定；放疗中保证患者营养支持充足，每周营养监测，根据NRS-2002评分和RTOG急性放射损伤分级，进行个体化营养治疗；放疗后每月进行营养监测，持续3个月，根据NRS-2002评分和RTOG晚期放射损伤分级，尽早采取干预措施来改善患者的营养状况。
营养宣教和营养监测应贯穿始终，无营养风险患者定期进行营养风险筛查；有营养风险患者，应进行动态监测，观察营养支持的效果。
具体诊疗流程如图1所示。
推荐意见1恶性肿瘤放疗患者在"围放疗期"需要进行全程规范化营养管理。
围放疗期应定期进行营养风险筛查，必要时可以进行PG-SGA营养评定，存在营养风险的患者，在放疗前、中、后分别给予规范化个体化营养指导和支持治疗。
SCCMASPEN重症患者营养指南（2016）精要
SCCMASPEN重症患者营养指南（2016）精要 2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南[Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)]，该指南同时发布在两个学会的会刊：JPEN. 2016 Feb;40(2):159-211；Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):390-438. 现将指南精要介绍如下，如需了解详情请参见原文。
A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
ESPEN指南外科临床营养
E S P E N指南外科临床营养Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-ESPEN指南：外科临床营养早期经口喂养是手术患者营养的首选方式。
营养疗法可避免大手术后喂养不足的风险。
考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素，早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术患者尤为重要，特别是那些进行上消化道手术的患者。
该指南的重点是涵盖术后加速康复外科（ERAS）概念和进行大手术患者的特殊营养需求，例如癌症，虽然提供最佳围手术期医疗，但是仍然出现严重并发症。
从代谢和营养角度而言，围手术期治疗重点包括：•将营养整合入患者整体管理•避免长时间术前禁食•术后尽早重新建立经口喂养•一旦营养风险变得明显，早期开始营养疗法•代谢控制，例如血糖•减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素•缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间•早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复缩写•BM：生物医学终点•GPP：良好实践要点。
根据指南制定小组临床经验推荐的最佳实践方法。
•HE：医疗卫生经济终点•IE：整合传统终点与患者报告终点•QL：生活质量•TF：管饲该指南共提出37项临床实践推荐意见：1.对大多数患者从午夜开始术前禁食是不必要的。
被认为无任何误吸风险的手术患者在麻醉前两个小时应喝清流质。
麻醉前六小时前应允许进食固体食物（BM、IE、QL）。
推荐等级：A，高度共识（97%同意）2.为了减少围术期不适症状包括焦虑，前一天晚上和术前两小时应给予经口进食碳水化合物处理（而非夜间禁食）（B，QL）。
为改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物（0，BM、HE）。
推荐等级：A/B，高度共识（100%同意）在完成过程中由工作小组根据最新荟萃分析下调等级（工作小组内成员100%同意）3.一般情况下，术后经口营养摄入应持续不中断（BM、IE）。
推荐等级：A，高度共识（90%同意）4.建议根据个人耐受性和实施的手术类型来调整经口摄入，特别关注老年患者。
ESPEN指南：外科手术中的临床营养精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版ESPEN 指南：外科手术中的临床营养随着快速康复外科（ERAS）概念的不断深入推广，营养支持治疗的重要性也体现的越来越明显。
欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）围绕ERAS围术期营养治疗以及重大手术患者的特殊营养需要，共提出了37条推荐意见。
1.术前空腹是否有必要？推荐意见1：手术前一晚12点之后禁饮食对大部分患者而言没有必要，无特殊误吸风险的患者进行麻醉前2小时应进饮液体，麻醉前6小时应进食固体食物。
2.择期手术患者术前服用碳水化合物进行机体代谢准备是否有意义？推荐意见2：为降低围术期的不舒适感（如焦虑），术前一晚和术前两小时应口服碳水化合物；为减轻术后胰岛素抵抗，缩短住院时长，接受重大手术的患者术前应考虑服用碳水化合物3.术后中断经口进食是否有必要？推荐意见3：通常来讲，术后经口进食不应中断（推荐等级：A级）。
推荐意见4：建议术后根据患者个体耐受程度和手术类型选择进食，老年患者应多加注意。
推荐意见5:大部分患者应该在术后几小时内尽早经口摄食（推荐等级：A级）。
4.手术患者何时进行营养评估和营养支持治疗？推荐意见6: 大手术前后均应进行营养状况评估。
推荐意见7:营养不良和存在营养风险患者应进行围术期营养支持治疗。
围术期超过5天无法经口进食，或者经口摄入量减少、无法保持在推荐摄入量的50%以上、时间超过7天的患者也应立即进行营养支持。
推荐意见8:如果经口和单独肠内营养7天内无法满足机体能量和营养素需要，应同时进行肠内和肠外营养。
如果肠内营养存在禁忌（如合并肠梗阻），也应尽早进行肠外营养。
推荐意见9：肠外营养应优先选择全合一营养液，而不是单瓶联合输注。
推荐意见10: 应采取标准的操作流程来确保营养支持治疗的效果。
推荐意见11:对于无法得到充足的肠内营养、需要额外补充肠外营养的患者应考虑肠外补充谷氨酰胺。
5.有没有证据表明肠外营养需要补充w-3脂肪酸？推荐意见12：术后肠外营养补充w-3脂肪酸只限于那些对于无法得到充足的肠内营养、需要额外补充肠外营养的患者6.有没有专门的经口/肠内营养配方进行免疫营养素的补充？推荐意见13：癌症重大手术营养不良的患者围术期或者术后应补采用富含免疫营养素（如精氨酸、w-3脂肪酸、核糖核苷酸）的配方。
ESPEN肿瘤患者营养指南（2017）（下篇）
ESPEN肿瘤患者营养指南（2017）（下篇）中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员精准肿瘤营养学组与北京康爱营养医学研究院联合组织编译石汉平中国科学院北京转化医学研究院/北京航空总医院张小田北京大学肿瘤医院翻译及审稿（按姓氏拼音排列）：曹振武汉大学中南医院陈莲珍中国医学科学院肿瘤医院丛明华中国医学科学院肿瘤医院方玉北京大学肿瘤医院付振明武汉大学人民医院勾红峰四川大学华西医院李纪鹏西刘英华解放军总医院栾春娜北京康爱营养医学研究院商维虎北京康爱营养医学研究院王燕河北医科大学附属第二医院谢雯霓深圳市第三人民医院杨剑第三军医大学大坪医院杨柳青中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院朱翠凤南方医科大学深圳医院注：经第一作者许可，ESPEN肿瘤患者营养指南（2017）中文版只作为行业内学习交流，不作任何商业印刷出版盈利之用。
原文地址为：/pubmed/27637832第三章特定类型患者相关干预李纪鹏（C1）付振明（C2）丛明华（C3）曹振（C4）方玉（C5）朱翠凤（C6）审稿：曹振丛明华方玉勾红峰李纪鹏栾春娜商维虎王燕杨剑杨柳青C1部分：手术共识解释在目前的手术环境中，肿瘤患者接受手术后，应以术后加速康复（ERAS）方案进行管理，旨在尽量减少手术应激，保持营养状态，减少并发症和优化康复速度（315）。
该方案实施的关键包括，最小量阿片类药物控制疼痛，早期代谢，早期恢复胃肠功能，尽可能采用微创（腹腔镜）手术（316）。
ERAS的营养内容包括避免禁食，术前提供液体和碳水化合物以及术后第一天恢复经口饮食（317）。
数据表明，当患者接受优化的营养代谢护理时，可将手术的代谢应激程度降到最低（318），且一些中度营养风险指标不再与不良预后相关（319）。
对于被确定为重度营养风险的患者，应考虑替代手术的方法（如内窥镜支架置入术）。
共识解释接受多种手段联合治疗的肿瘤患者，其营养受损的风险逐渐增加。
现代抗肿瘤治疗不断进步，常使患者遭受同时、连续、反复的手术，原发或转移性疾病的化疗和/或放射治疗。
ESPEN规范指南规范：外科临床营养.doc
ESPEN指南：外科临床营养早期经口喂养是手术患者营养的首选方式。
营养疗法可避免大手术后喂养不足的风险。
考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素，早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术患者尤为重要，特别是那些进行上消化道手术的患者。
该指南的重点是涵盖术后加速康复外科（ERAS）概念和进行大手术患者的特殊营养需求，例如癌症，虽然提供最佳围手术期医疗，但是仍然出现严重并发症。
从代谢和营养角度而言，围手术期治疗重点包括：•将营养整合入患者整体管理•避免长时间术前禁食•术后尽早重新建立经口喂养•一旦营养风险变得明显，早期开始营养疗法•代谢控制，例如血糖•减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素•缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间•早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复缩写•BM：生物医学终点•GPP：良好实践要点。
根据指南制定小组临床经验推荐的最佳实践方法。
•HE：医疗卫生经济终点•IE：整合传统终点与患者报告终点•QL：生活质量•TF：管饲该指南共提出37项临床实践推荐意见：1.对大多数患者从午夜开始术前禁食是不必要的。
被认为无任何误吸风险的手术患者在麻醉前两个小时应喝清流质。
麻醉前六小时前应允许进食固体食物（BM、IE、QL）。
推荐等级：A，高度共识（97%同意）2.为了减少围术期不适症状包括焦虑，前一天晚上和术前两小时应给予经口进食碳水化合物处理（而非夜间禁食）（B，QL）。
为改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物（0，BM、HE）。
推荐等级：A/B，高度共识（100%同意）在完成过程中由工作小组根据最新荟萃分析下调等级（工作小组内成员100%同意）3.一般情况下，术后经口营养摄入应持续不中断（BM、IE）。
推荐等级：A，高度共识（90%同意）4.建议根据个人耐受性和实施的手术类型来调整经口摄入，特别关注老年患者。
推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）5.大多数患者应在术后数小时内开始经口进食清流质。
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Lunney, J. R., et al. (2002).J Am Geriatr Soc 50(6): 1108-1112.
2010年新英格兰杂志发表文章
早期姑息治疗十分重要！
• 研究对象:麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者
• 研究方法：1：1随机分为标准抗肿瘤组和早期姑息治疗+标准抗
肿瘤治疗组 • 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：
What does ESPEN Want to Guide?-2
C. Interventions relevant to specific patient categories C1. Surgery C2. Radiotherapy C3. Curative or palliative anticancer drug treatment C4. High-dose chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation (HCT) C5. Cancer survivors C6. Patients with advanced cancer receiving no anticancer treatment Appendix A. Supplementary data: Evidence tables References
1.营养风险筛查与评定
营养风险筛查：NRS2002
营养评定:PG-SGA
B1 – 2：营养评定
B1 – 2
营养评定
推荐级别
强 证据水平 待研究的问题
有营养风险的患者, 我们推荐定量评定营养摄入、营养相关症状、肌肉
量、机体功能和全身炎性反应的程度 很低 临床试验结果与评定工具之间的关联
营养评定常用工具：SGA,PG-SGA,MNA-combine data
营养风险，是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局( 如感染相关并发症、费用和住院天数 等)发生不利影响的风险
--营养风险并非发生营养不良的风险
有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大 有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会
筛查方法强调 简便快捷、高灵敏度
NRS 2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003 年发表，为ESPEN 推荐，适用于住院患者营养风险 筛查。
9(19.6)
18(54.5) 13(52.0) 12(76.5)
食道
女性生殖
26
17
10(38.5)
2(11.8)
18(69.2)
4(23.5)
Pan, H,et al (2013) Nutr Cancer 65(1): 62-70.
我国肿瘤患者的营养调查结果
• 营养风险率为40.2% • 营养不足率为28.0% • 消化道累及和中晚期 • 营养治疗率为42.3%，一半单瓶输注 共入组2248例患者， • >50%有营养风险的患者未予营养治 疗 调查结果示全国住
早期姑息治疗 显著延长患者生存期
早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月
2个月
8.9 11.6
Temel, J. S., et al. (2010）N Engl J Med 363(8): 733-742.
• 没有治疗可以改变最终的结局≠被抛弃 （不规范） • 每个人都有选择的权利 对于放弃的人，我们尊重他 对于坚持的人，我们帮助他 • 让患者有尊严的活着，有质量的活着
O. Methods O1. Basic information O2. Methods O3. Post-publication impact A. Background A1. Catabolic alterations in cancer patients A2. Effects on clinical outcome A3. Aims of nutrition therapy B. General concepts of treatment relevant to all cancer patients B1. Screening and assessment B2. Energy and substrate requirements B3. Nutrition interventions B4. Exercise training B5. Pharmaconutrients and pharmacological agents
– 肺癌治疗评价指数（FACT-L） – 肺癌量表（LCS） – 实验结局指数（TOL）:生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度
Temel, J. S., et al. (2010）N Engl J Med 363(8): 733-742.
早期姑息治疗 显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量
营养状况受损评分( 0 ～ 3 分) ; 疾病的严重程度评分( 0 ～ 3 分) ;年龄 评分，在以上评分基础上年龄≥70 岁者加1 分; 总分为0 ～ 7 分
NRS 2002 在中国和美国两所教学医院患者的适应性，分别 为94. 0%和99. 5%。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐
Kondrup, J., et al. (2003). Clin Nutr 22(3): 321-336.
肿瘤营养治疗的临床实践指南
2002年 ASPEN guidelines (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) update:v2009,v2012 2008年 CSPEN guidelines(中华医学会，临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册,v2008) update:-2009年 ESPEN guidelines(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) update:-2012年 CSCO consensus(Chinese Society of Clinical Oncology )
能量需求的个体化
• REE,BEE及 二者比值 BMR • 皮质激素、 髓质激素 （儿茶酚胺）
能量消 耗高低
有无应 激反应 有无代 谢紊乱
• PIF,LAF,FFA 及乳酸
有无炎 症反应
• IL-1,IL6,TNF,CRP,TB ARS
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会
2.能量与营养素需求
我国肿瘤患者的营养调查结果
The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals
不同程度恶液质；分解代谢 活跃；对抗肿瘤治疗无应答， 而肿瘤快速生长；体能状态 得分低；预期生存<3m
Fearon, K., et al. (2011). Lancet Oncol 12(5): 489-495.
肿瘤恶液质的分期及特点
• 体重下降≤5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损
恶液质前期
恶液质期
背景
• 遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依 据，按照系统和规范方法，在多学科专家、临 床医师和护理人员合作下制定 • 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了475 篇相关文献 • 支持：欧洲外科肿瘤学会(ESSO), 欧洲姑息治疗 学会(EAPC) 和中国抗癌协会 (CSCO)
What does ESPEN Want to Guide?-1
应用广泛
用
反映炎性程度，对肿瘤患者的预 后具有高度预测价值，可参与营 养评定及营养治疗计划的制定
Bauer, J., et al. (2002). Eur J Clin Nutr 56(8): 779-785 McMillan, D. C. (2013). Cancer Treat Rev 39(5): 534-540.
能量需求:25 --30 kcal/kg/day，须个体化
筛查 为早期发现营养障碍，我们推荐定期检查营养摄入、体重改变和BMI,在 确诊阶段即应开始，间隔期视患者的一般状况而定 很低
待研究的问题 筛查与评定、干预和临床结局的关系
营养不良，包括营养不足和肥胖( 超重) ，营养不足主要以患者体重指数(BMI)＜18. 5kg /m2，并结合 临床情况作为判定标准
100 Progression-free suvival(%) 80 60 40
肿瘤营养规范化治疗 --2016ESPEN指南解读
Drug A(N=82) Drug B plus C(N=72) HR=0.16(95% CI=0.10-0.26) Log-rank p<0.0001
20 4.6 0 0 82 72 5 70 36 10 51 26 13.1 15 Time(months) 20 10
2016 ESPEN指南
发布日期：2016-08-06 英文标题：ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. 制定者：欧洲临床营养和代谢学会 (ESPEN,The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 出处：Clin Nutr. 2016 Aug 6.
20
10 5
25 2 1
Number at risk Drug A Drug B plus C
肿瘤科 姬生威 （2016年12月）
Weight Loss in the Previous 6 Months
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