espen2016肿瘤营养规范解读

1.营养风险筛查与评定
营养风险筛查：NRS2002
营养评定:PG-SGA
B1 – 2：营养评定
B1 – 2
营养评定
推荐级别
强 证据水平 待研究的问题
有营养风险的患者, 我们推荐定量评定营养摄入、营养相关症状、肌肉
量、机体功能和全身炎性反应的程度 很低 临床试验结果与评定工具之间的关联
营养评定常用工具：SGA,PG-SGA,MNA-combine data
2016 ESPEN指南
发布日期：2016-08-06 英文标题：ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. 制定者：欧洲临床营养和代谢学会 (ESPEN,The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 出处：Clin Nutr. 2016 Aug 6.
O. Methods O1. Basic information O2. Methods O3. Post-publication impact A. Background A1. Catabolic alterations in cancer patients A2. Effects on clinical outcome A3. Aims of nutrition therapy B. General concepts of treatment relevant to all cancer patients B1. Screening and assessment B2. Energy and substrate requirements B3. Nutrition interventions B4. Exercise training B5. Pharmaconutrients and pharmacological agents
不同程度恶液质；分解代谢 活跃；对抗肿瘤治疗无应答， 而肿瘤快速生长；体能状态 得分低；预期生存<3m
Fearon, K., et al. (2011). Lancet Oncol 12(5): 489-495.
肿瘤恶液质的分期及特点
• 体重下降≤5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损
恶液质前期
恶液质期
20
10 5
25 2 1
Number at risk Drug A Drug B plus C
肿瘤科 姬生威 （2016年12月）
Weight Loss in the Previous 6 Months
loss>10 loss5--10
stable
loss0--5
Dewys, W. D., et al. (1980). Am J Med 69(4): 491-497. .
院肿瘤患者
Pan, H,et al (2013) Nutr Cancer 65(1): 62-70.
肿瘤恶液质的分期及特点
恶液质前期
恶液质期
难治性恶液质期
正 常
死 亡
体重下降≤5%； 厌食；代谢改 变；葡萄糖耐 受缺损
过去6个月体重下降 >5%；BMI<20,且体重 下降2%；摄入减少， SIRS
Lunney, J. R., et al. (2002).J Am Geriatr Soc 50(6): 1108-1112.
2010年新英格兰杂志发表文章
早期姑息治疗十分重要！
• 研究对象:麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者
• 研究方法：1：1随机分为标准抗肿瘤组和早期姑息治疗+标准抗
肿瘤治疗组 • 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：
100 Progression-free suvival(%) 80 60 40
肿瘤营养规范化治疗 --2016ESPEN指南解读
Drug A(N=82) Drug B plus C(N=72) HR=0.16(95% CI=0.10-0.26) Log-rank p<0.0001
20 4.6 0 0 82 72 5 70 36 10 51 26 13.1 15 Time(months) 20 10
能量需求:25 --30 kcal/kg/day，须个体化
– 肺癌治疗评价指数（FACT-L） – 肺癌量表（LCS） – 实验结局指数（TOL）:生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度
Temel, J. S., et al. (2010）N Engl J Med 363(8): 733-742.
早期姑息治疗 显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量
肿瘤类别 结直肠 肺 胃 样本数 99 89 86 营养不足n （ %） 39(39.4) 82(36.6) 39(45.3) 营养风险n （ %） 47(47.5) 45(54.9) 52(60.5)
乳腺
血液 肝 胰
46
33 25 17
4(8.7)
18(54.5) 14(56.0) 9(52.9)
营养风险，是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局( 如感染相关并发症、费用和住院天数 等)发生不利影响的风险
--营养风险并非发生营养不良的风险
有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大 有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会
筛查方法强调 简便快捷、高灵敏度
NRS 2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003 年发表，为ESPEN 推荐，适用于住院患者营养风险 筛查。
What does ESPEN Want to Guide?-2
C. Interventions relevant to specific patient categories C1. Surgery C2. Radiotherapy C3. Curative or palliative anticancer drug treatment C4. High-dose chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation (HCT) C5. Cancer survivors C6. Patients with advanced cancer receiving no anticancer treatment Appendix A. Supplementary data: Evidence tables References
早期姑息治疗 显著延长患者生存期
早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月
Biblioteka Baidu
2个月
8.9 11.6
Temel, J. S., et al. (2010）N Engl J Med 363(8): 733-742.
• 没有治疗可以改变最终的结局≠被抛弃 （不规范） • 每个人都有选择的权利 对于放弃的人，我们尊重他 对于坚持的人，我们帮助他 • 让患者有尊严的活着，有质量的活着
人群和阶段： 恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者
第一部分
适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者
要点 1. 营养风险筛查与评定 2. 能量与营养素需求 3. 营养干预
4. 关于运动
5. 药理营养素与药物
1.营养风险筛查与评定
营养风险筛查：NRS2002
营养评定:PG-SGA
B1 – 1：营养风险筛查
B1 – 1 推荐级别 强 证据水平
应用广泛
用
反映炎性程度，对肿瘤患者的预 后具有高度预测价值，可参与营 养评定及营养治疗计划的制定
Bauer, J., et al. (2002). Eur J Clin Nutr 56(8): 779-785 McMillan, D. C. (2013). Cancer Treat Rev 39(5): 534-540.
我国肿瘤患者的营养调查结果
The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals
9(19.6)
18(54.5) 13(52.0) 12(76.5)
食道
女性生殖
26
17
10(38.5)
2(11.8)
18(69.2)
4(23.5)
Pan, H,et al (2013) Nutr Cancer 65(1): 62-70.
我国肿瘤患者的营养调查结果
• 营养风险率为40.2% • 营养不足率为28.0% • 消化道累及和中晚期 • 营养治疗率为42.3%，一半单瓶输注 共入组2248例患者， • >50%有营养风险的患者未予营养治 疗 调查结果示全国住
2.能量与营养素需求
能量需求:25 --30 kcal/kg/day，须个体化
蛋白质：>1 g/kg/day
能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者
注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充
B2 – 1：能量需求
B2 – 1 推荐级别 强 证据水平 待研究的问题 能量需求 我们推荐，如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量，可假 定和健康人群基本一致，25 --30 kcal/kg/day. 低 能量需求的个体化
能量需求的个体化
• REE,BEE及 二者比值 BMR • 皮质激素、 髓质激素 （儿茶酚胺）
能量消 耗高低
有无应 激反应 有无代 谢紊乱
• PIF,LAF,FFA 及乳酸
有无炎 症反应
• IL-1,IL6,TNF,CRP,TB ARS
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会
2.能量与营养素需求
背景
• 遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依 据，按照系统和规范方法，在多学科专家、临 床医师和护理人员合作下制定 • 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了475 篇相关文献 • 支持：欧洲外科肿瘤学会(ESSO), 欧洲姑息治疗 学会(EAPC) 和中国抗癌协会 (CSCO)
What does ESPEN Want to Guide?-1
肿瘤营养治疗的临床实践指南
2002年 ASPEN guidelines (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) update:v2009,v2012 2008年 CSPEN guidelines(中华医学会，临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册,v2008) update:-2009年 ESPEN guidelines(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) update:-2012年 CSCO consensus(Chinese Society of Clinical Oncology )
筛查 为早期发现营养障碍，我们推荐定期检查营养摄入、体重改变和BMI,在 确诊阶段即应开始，间隔期视患者的一般状况而定 很低
待研究的问题 筛查与评定、干预和临床结局的关系
营养不良，包括营养不足和肥胖( 超重) ，营养不足主要以患者体重指数(BMI)＜18. 5kg /m2，并结合 临床情况作为判定标准
• 过去6个月体重下降 >5%；BMI<18.5,且体重下降2%；摄 入减少，SIRS
难治性恶液 质期
• 不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应 答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存<3m
肿瘤患者的历程
The Last 48 Hours of Life James L Hallenbeck, MD Assistant Professor of Medicine, Stanford University Director of Palliative Care Services, VA Palo Alto
营养状况受损评分( 0 ～ 3 分) ; 疾病的严重程度评分( 0 ～ 3 分) ;年龄 评分，在以上评分基础上年龄≥70 岁者加1 分; 总分为0 ～ 7 分
NRS 2002 在中国和美国两所教学医院患者的适应性，分别 为94. 0%和99. 5%。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐
Kondrup, J., et al. (2003). Clin Nutr 22(3): 321-336.