中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
2018年版急性心力衰竭诊断与治疗指南
急性心衰的治疗
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因： （1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要 调整口服药物即可。 （2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适 当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引 起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体 潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿 剂抵抗可行超滤治疗。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差， 如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可 考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物， 若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物 治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心 功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病 情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体 可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积 液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频 率可达 30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马 律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
心力衰竭-见习课件
心脏体征
心脏扩大 肺动脉瓣区第二心音亢进
舒张期奔马律
肺部啰音
此类啰音多见于肺底部、多为 细湿罗音、可随体位而改变， 右肺更容易出现！
心衰的临床表现
2.慢性右心衰: 以体静脉淤血为主要表现。
症状:
腹胀
消化道体征
食欲不振 恶心 呕吐
心衰的临床表现
2.慢性右心衰: 以体静脉淤血为主要表现。
体征:
水肿
身体最低垂部位, 对称 性、凹陷性、晨轻暮重
心力衰 竭
课程内容
1.回顾理论知识（20分钟） 2.床边病史采集（15分钟） 3.体格检查示范（15分钟） 4.分析讨论病例（20分钟） 5.总结课程内容（10分钟）
教学目标
• 1.掌握 • 心衰的概念； • 心衰的常见诱因； • 心衰的临床表现； • 心功能的分级； • 心衰的治疗要点 • 2.了解 • 心衰常见的病因 • 心衰的常见药物治疗 • 心衰领域的新进展
应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量， 一般每隔1-2周剂量倍增1次。应监测血压、血钾和肾功能， 如果肌酐增高>30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循 证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首 选药物。
心衰的治疗原则
心衰的治疗原则
1.利尿剂(基石): 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之 一。 如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增 加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使 用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不 全和电解质紊乱的风险。 应用方法:从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体 质量每天减轻0.5-1.0 kg为宜。
14.心力衰竭临床路径
心力衰竭临床路径一、心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为心力衰竭衰CD-10： 150. 900）、心肾衰竭（ICD-10： 150.900x022）o（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.有高血压、冠心病、心房颤动、心脏瓣膜病等心衰高危因素。
2.活动后气喘、双下肢浮肿、夜间平卧气喘等心衰症状。
3. BNP. NT-proBNP升高，心脏彩超提示：EF下降或舒张功能不全。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.非手术疗法。
（1）利尿治疗。
（2）强心治疗。
（3）控制心率治疗。
（4）抑制心肌重构治疗。
(5)高血压、冠心病、心房颤动等危险因素治疗。
(6)血管活性药物治疗。
(7)其他基础病治疗。
(四)标准住院日为770天。
(五)进入路径标准。
L第一诊断必须符合心力衰竭(ICD-10：150.900)、心肾衰竭(ICD-10： 150. 900x022)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规、肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP； (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血、甲状腺功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)心脏彩超、心电图。
2.根据患者病情选择的项目：冠脉CT或造影、动态血压或动态心电图、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜络细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
(七)治疗方案和药物的选择。
2018中国心衰指南更新要点解读PPT参考幻灯片
特色
• 中国证据： – 中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇 ，占总文献的21%
• 洋地黄类药物的推荐 – 符合中国特点
• 中药治疗心衰 • 高原心脏病
2020/3/24
中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期；760-789
5
2018中国心衰指南更新要点
1 采用心衰新的分类和诊断标准 2 强调心衰要早筛早诊，加强预防 3 明确提出慢性心衰的诊断治疗流程 4 更新了急性心衰的治疗流程
30 mg
15 mg
2020/3/24 a表示与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量，b表示不与ACEI或ARB合用时的剂量
15
慢性HFrEF药物治疗- β受体阻滞剂
适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C)
7.5～15 mg，1次/d
每天最大剂量
每天常用剂量
120～160 mg 6～8 mg 100 mg
20～80 mg 1～4 mg 10～40 mg
100 mg 20 mg 5 mg
25～50 mg 2.5～10 mg 2.5～5mg
20 mg 200 mg
5～10 mga/10-20mgb 100 mga/200 mgb
Ⅱa
B
2020/3/24
13
慢性HFrEF药物治疗-利尿剂
适应症 有液体潴留证据的心衰患者（Ⅰ，C）
使用 方法
根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量 根据对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜 症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持 教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量 利尿剂开始应用或增加1～2 周后，应复查血钾和肾功能
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)
心衰诊断与评估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当
超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性
心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心 衰患者(Ⅱa，C)。
（2）心脏舒张功能异常
（2）心脏舒张功能异常
注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125 ng/L；心脏舒张功能异常指标包括 E/e’>13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s。
2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心 衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类， 射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭的分类
诊断标准 HFrEF
1
症状和/或体征
HFmrEF
症状和/或体征
HFpEF
症状和/或体征
2
LVEF<40%
LVEF 40%～49%
LVEF≥50%
3
利钠肽升高，并符合以下至少1条： 利钠肽升高，并符合以下至少1条：
（1）左心室肥厚和/或左心房扩大 （1）左心室肥厚和/或左心房扩大
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提 供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
慢性心力衰竭的药物治疗
- 缬沙坦 – AT1R阻断剂
沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4
AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑 制剂；NEP=脑啡肽酶
1. Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e131–9 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:275–6
2018中国心衰指南：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。
需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑 啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及 体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； (3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良 反应。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精 氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠 的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼 吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血 钠正常化，其不良反应主要是口渴和高 钠血症。
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
慢性HFrEF的药物治疗
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识(2021全文版)
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识（2021全文版）01 背景心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下，成为心血管疾病防控的最后战场。
随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。
近30年的循证医学证据证实，心衰已成为可预防和可治疗的疾病，为帮助医务人员在制订心衰诊治策略时基于最好的循证医学证据，多个国家（包括中国）都制定了心衰诊断和治疗指南并不断更新，对我国临床医生进行心衰规范化治疗具有重要的指导和推动作用。
目前，我国心衰防控仍然存在诸多问题：治疗欠规范，治疗现状与指南推荐仍存在较大差距，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距，改善预后的治疗药物使用率有所提高，但目标剂量达标率很低[1]；对射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的非药物治疗，如植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronizationtherapy，CRT）的比例很低[2]；心脏康复和长期随访实施困难；尚未形成符合我国国情的心衰分级防治体系和双向转诊模式。
近年来，为进一步规范心衰的诊疗和管理，我国进行了积极的探索。
2017年，中国心血管健康联盟发起的中国心衰中心建设和认证项目，目前累计认证400余家。
2019年4月30日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局共同制定了《心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图》《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，心衰分级诊疗的重点任务包括建立心衰患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、利用医联体创新服务模式和明确心衰分级诊疗服务流程。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数1. 引言心力衰竭（Heart Failure, HF）是一种常见且严重的心脏疾病，其发生率和死亡率在全球范围内均呈上升趋势。
左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）作为心力衰竭患者的重要指标，对于诊断、治疗和预后评估具有重要意义。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数旨在提供一套系统、科学和实用的指导，以促进我国心力衰竭的诊断和治疗水平的进一步提高。
2. 左室射血分数的意义和测量方法左室射血分数是指每搏输出量与左室舒张末期容量之比，反映了心脏每搏所能排出的血液占左室总容积的比例。
该指标通常通过心脏超声检查进行测量，可为临床医生提供关于患者心功能、心肌重塑和预后评估等方面的重要信息。
3. 左室射血分数的分类和临床意义根据左室射血分数的不同范围，患者可分为心力衰竭伴收缩功能障碍（LVEF≤40%）、心衰伴保留收缩功能（LVEF>50%）和中间LVEF （40%<LVEF≤50%）三种类型。
这些分类对于指导临床治疗和评估预后意义重大。
4. 左室射血分数与心力衰竭的诊断和鉴别诊断左室射血分数的测量在心力衰竭的诊断和鉴别诊断中起着关键作用。
心脏超声搭配左室射血分数的测量可以提供心功能状态的准确判定，并排除其他心脏疾病的影响，从而确诊心力衰竭。
5. 左室射血分数对心力衰竭治疗的指导意义根据不同的左室射血分数范围，心力衰竭的治疗策略有所差异。
对于心力衰竭伴收缩功能障碍患者，积极药物治疗和微创手术治疗是有效改善病情和预后的重要手段。
而对于心衰伴保留收缩功能患者，则需要重点管理患者的共病和症状缓解。
6. 左室射血分数的监测与预后评估左室射血分数对于心力衰竭患者的预后评估至关重要。
随着治疗的进行，左室射血分数可能发生改变，及时监测这些变化可以帮助医生及早调整治疗方案，提高预后。
中国透析患者慢性心力衰竭管理指南
诊断 标准 1.
2 3
HFrEF HFmrEF
HFpEF
症状 症状和（或）体征 和 （或） 体征
症状和（或）体征
LVEF LVEF40%-49% ＜40%
LVEF>50%
利尿钠肽升高，并 利尿钠肽升高，并符
符合以下至少 1 条： 合以下至少 1 条：（1）
（1）左心室肥厚和 左心室肥厚和/或左心
➢ HFpEF 主要表现为左心室舒张功能障碍。在临床症状和体征提示可疑心力衰竭 后，超声心动图是明确左心室舒张功能的首选检查。
➢ 由于透析患者存在容量超负荷的情况，超声心动图的准确性可能受到影响。因 此，建议在患者达到干体重时进行超声心动图检查。
三、诊断
推荐意见17 HFpEF 是透析患者最常见的心力衰竭类型，故而对
注：以上 8 项中至少满足 1 项才可被定义为超声心动图证实的心力衰竭； TAPSE：三尖瓣环形平面收缩期偏移
三、诊断：特殊检查
推荐意见12：在初步的临床评估（包括心电图和超声心动图）后仍无法明确心力衰竭诊断，或是
需进一步明确病因（如低中度冠心病风险需区分缺血性或非缺血性心室功能障碍、明确是否有心肌 炎等），或是需判断冠状动脉血运重建适应证的透析患者可考虑行心脏核磁，如需增强扫描可考虑 采用非钆成像。（推荐程度Ⅱb，证据质量 C）
三、诊断：超声心动
推荐意见8：推荐对所有疑似或新诊断心力衰竭的透析患者进行超声心动图检查，
以评估心脏结构和功能，提高诊断准确性并协助分型，从而指导管理。（推荐程度 Ⅰ，证据质量 B）
推荐意见9：建议在透析患者达到干体重时行超声心动图检查以排除容量因素对
检查结果的影响。（推荐程度Ⅱa，证据质量 C）
慢性心衰：规范诊断与全面评估(最全版)
慢性心衰：规范诊断与全面评估（最全版）心衰的分类根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的定义，当患者出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿，体检闻及双肺湿啰音、见颈静脉充盈或怒张，肝颈回流征阳性等体征，同时伴有生物学标志物升高，即B 型利钠肽（BNP）＞35 pg/ml或N末端B型利钠肽原（NT－proBNP）＞125 pg/ml时，即诊断为慢性心力衰竭（慢性心衰）。
按照超声心动图检测左室射血分数（LVEF）的不同界值，分为射血分数下降的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值心衰（HFmrEF）。
其中对于HFmrEF的界定，主要是因为这一类心衰的发病特点、病理生理、疾病过程、治疗方案，跟HFrEF有很大的区别，目前还未完全清楚，需要更多的研究。
慢性心衰的诊断流程和一般检查项目图慢性心衰诊断流程病史及查体从慢性心衰的诊断流程（图）中可以看到，对于疑诊心衰的患者，首先需要根据病史和体格检查，初步判断患者有无心衰的症状和体征，包括阵发性呼吸困难、端坐呼吸、腹胀、尿少、踝关节水肿，查体见心脏扩大、心脏杂音、肺部湿啰音、颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、肝颈回流征阳性等。
心电图心衰患者的心电图均有异常表现，如心房和（或）心室增大、肥厚，心律失常等。
胸片胸片是判断心衰最简单易行的影像学检查，通过胸片，可判断心脏大小、肺淤血、肺水肿等，不建议以胸部CT替代胸片。
BNP/NT－proBNPBNP/NT－proBNP是目前常用的生物学标志物，可用于心衰的筛查、排除诊断、危险分层、预后判断，当BNP＜35 pg/ml或NT－proBNP ＜125 pg/ml时，应考虑患者呼吸困难由心外原因所致。
超声心动图超声心动图检查可以对心脏结构和（或）功能异常做出直接判断，评估充盈压和心输出量，评价血管外肺水情况，明确心衰病因，根据LVEF 值进行分类。
同时应用超声多普勒测量下腔静脉直径和随呼吸变化幅度以评估中心静脉压（CVP）和总血容量状态。
慢性心力衰竭诊断与治疗2018
（三）ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）
ARNI有 ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。 ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院） 风险降低 20%，包括心脏性猝死减少20%。 1. 适应证：对于 NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以ARNI替代 ACEI/ARB， 以进一步减少心衰的发病率及死亡率。 2.禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双侧肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害 （Child-Pugh分级 C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对 ARB 或 ARNI 过敏。 以下情况者须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml· min-1· 1.73 m-2；（2）血钾>5.4 mmol/L；（3） 症状性低血压（收缩压<95 mmHg）。 3.应用方法：患者由服用 ACEI/ARB转为 ARNI前血压需稳定，并停用 ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和 ACEI联用会 增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每 2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级 B 级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用 ACEI 或ARB的有症状 HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选 ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，临床应用需审慎。 4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018(2019_3_7)
8.吸烟
7.高血压 高血脂
1.糖尿病
2.肥胖 3.寒冷刺激
6.遗传因素
5.饮食
4.不良情绪
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
患者
推荐
推荐类别和证据水平
心肌梗死后无症状性左心 推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发
室收缩功能障碍
生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）
6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运 动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持 的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a， C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
7．6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离<150 m为重度心衰，150。 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
《中国心力衰竭估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超
声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心
律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患 者(Ⅱa，C)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体
2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南-精品收藏版
• 病例二 • 35岁左右男性，进行性气喘呼吸困难 • 我院：冠脉造影：前降支中远段70%狭窄，
无心肌梗死病史 • 彩超：反复检查左室扩大
厚德守责 精医为民
• 最终：上级医院行心脏彩超：发现室缺， 封堵术
• 缓解
厚德守责 精医为民
• 病例三 • 55岁，男性，突发胸闷气短1小时 • 到医院后面色苍白，冷汗，很快左心衰，
一、临床状况评估
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患 者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器 械治疗时，应重复测量(I类，C级)。不推荐常规反复监测。 推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造 影或尸检结果比较相关性较好。
一、临床状况评估
③其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱 及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反 映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3( IIb类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息 。
一、临床状况评估
(5) X线胸片(IIa类，C级): 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
• 病例四
厚德守责 精医为民
厚德守责 精医为民
厚德守责 精医为民
厚德守责 精医为民
目录
心衰概述 慢性心衰患者的临床评估 各类心衰的治疗 心衰的随访管理 指南更新要点
心衰概述
定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异 常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
一、临床状况评估
(4)负荷超声心动图: 运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及 其程度，并确定心肌是否存活。 对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者， 也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
心力衰竭的分类和诊断标准
心力衰竭的病因
心力衰竭的病因
心衰发生发展过程
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级
心衰的症状和体征
✓详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确 患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（Ⅰ，C）。
✓体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注 意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（Ⅰ， B）。
特殊检查
1. 心脏磁共振（CMR） 2.冠状动脉造影 3.心脏CT 4.负荷超声心动图 5.核素心室造影及核素心肌灌注 和/或代谢显像
6.心肺运动试验 7. 6 min步行试验 8.有创血流动力学检查 9.心肌活检 10.基因检测 11.生活质量评估
慢性心力衰竭的诊 断流程
心衰的预后评估
与心衰患者的不良预后相关参数：
伊伐布雷定
1. 适应证：NYHA 心功能Ⅱ～ Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情 况之一可加用伊伐布雷定：
（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻 滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；
（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。 2.禁忌证：
常规检查
4.经胸超声心动图（Ⅰ，C）：是评估心脏结构和功能的首选方法， 可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功 能和肺动脉高压的信息。
5.实验室检查：血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算 的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、 总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心 衰患者的初始常规检查。
常规检查
2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。
一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
中 国心力衰竭诊断和治疗指南2018
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018心力衰竭，这个听起来有些复杂的医学名词，其实离我们并不遥远。
它就像是心脏这个人体的“发动机”出了故障，无法有效地将血液泵送到身体各个部位。
而了解心力衰竭的诊断和治疗指南，对于患者、家属以及广大医疗工作者来说，都至关重要。
心力衰竭，简称心衰，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。
这可不是一个小问题，它会导致患者的生活质量严重下降，甚至威胁到生命。
导致心衰的原因有很多，比如冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病等等。
那么，如何诊断心衰呢？这可不是一件简单的事情。
医生首先会详细询问患者的症状，比如是不是经常感到呼吸困难，特别是在活动后或者躺下时；是不是有下肢水肿，体重突然增加；是不是容易感到疲劳、乏力等等。
然后，医生会给患者进行身体检查，听听心脏的声音，看看有没有杂音或者异常的节律；检查一下肺部，看看有没有湿啰音，这可能提示肺部有积液。
除了这些，一些实验室检查也是必不可少的。
比如，通过血液检查，可以了解患者的脑钠肽（BNP）水平。
BNP 是心衰的一个重要标志物，如果它的水平升高，往往提示可能有心衰。
另外，医生还可能会让患者做心电图、超声心动图、心脏磁共振等检查，以便更清楚地了解心脏的结构和功能。
超声心动图就像是给心脏做了一个“彩超”，它可以测量心脏的大小、心室的厚度、心脏的收缩和舒张功能等。
如果心脏扩大，收缩功能减弱，那就可能是心衰的表现。
诊断明确了，接下来就是治疗。
心衰的治疗可是一个综合性的“大工程”。
首先，生活方式的改变非常重要。
患者要戒烟限酒，控制体重，低盐饮食，避免过度劳累和情绪激动。
适当的运动也是有益的，但要在医生的指导下进行。
药物治疗是心衰治疗的基石。
常见的药物包括利尿剂，它可以帮助排出体内多余的水分，减轻水肿和呼吸困难。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），能改善心脏的重构，延缓心衰的进展。
β受体阻滞剂可以降低心率，减轻心脏的负担。
解读2018年心力衰竭容量管理专家建议
胸片
血液 浓缩
血肌配、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标， 血尿素氮/血肌配比值>20:1,尿钠、氯浓度降低， 尿肌配/血肌配、尿比重或渗透压升高等均提示 容量不足。
肾功
利钠肽
根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利 钠肽水平，确定患者“湿体质量”(容量负荷过 重时)和“最佳容量”对应的利钠肽值，如急性 心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超 负荷时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状 态下的利钠肽水平。注意:①容量超负荷不是利 钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠 肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值 作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
利尿剂药物分类
噻嗪类利尿剂
血管加压素V2 受体拮抗剂
最新指南中推荐的常用利尿剂 25
药物 襻利尿剂
呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 美托拉宗 吲达帕胺 保钾利尿剂 阿米洛利 氨苯喋啶 新型利尿剂 托伐普坦
起始剂量
20~40mg, 1 次/d 0.5~1.0mg, 1 次/d 10mg, 1 次/d
第1步，根据症状、体征初步判断容量状态 1.详细采集临床症状:典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[
劳力状态下呼吸困难(敏感性66%，特异性53 % )、夜间阵发性呼吸困难或 平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%，特异性47 %)等]和右 心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。
肝颈静脉回流征
肺部啰音
患者高枕卧床，张口呼吸，右 肺部存在湿呷音、干呷音、
手掌面轻贴于肝区，逐渐加压 喘鸣音、呼吸气流减弱等提
持续10 s，如颈外静脉明显怒张， 示肺淤血，严重者表现为心
伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版
伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版据《中国心血管病报告2018》数据显示，心血管疾病是我国居民的首要死因。
心血管疾病是一个连续发展的过程，心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
心率增快是心血管疾病的独立危险因子，贯穿心衰发生发展始终，已成为心血管病和心衰治疗的重要靶点。
《2018年中国心衰指南》将静息心率降至60次／分左右作为慢性稳定性心衰患者心率管理的目标，主要应用药物为β受体阻滞剂和伊伐布雷定。
伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结I f通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。
伊伐布雷定于2015年在我国获批上市用于治疗慢性心衰，通过减慢心率改善心衰患者的症状和预后。
鉴于我国临床医生对伊伐布雷定应用经验有限，特制订此共识以指导和规范其临床应用。
一、伊伐布雷定在心力衰竭管理中的应用过去三十年射血分数减低心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者药物治疗的基本理念是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）和交感神经系统，治疗方案以血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱreceptor blocker, ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂为主。
β受体阻滞剂改善心衰预后相当程度上得益于减慢心率的作用，然而，由于其在减慢心率的同时还存在抑制心肌收缩力和降低血压等不良影响，一定程度上限制了该药的应用及其剂量上调。
我国数据显示，心衰患者出院后β受体阻滞剂使用率不足半数（46.2%），仅13.4％的患者达到≥50%的目标剂量，仅1.1％达到目标剂量。
这就导致心衰患者不仅实际心率达不到指南推荐的目标心率，并且预后也得不到改善。
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慢性HFrEF的药物治疗---伊伐布雷定（II，B）
1、伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流，减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布 雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18％，患者左心室功能和生活质量均显 著改善。
心衰的分类与诊断
心衰治疗演变
20世纪50年代
改善短期血流动力学
对症处理，纪90年代
21世纪的今天
防止和延缓心肌重构
长期修复策略 神经内分泌抑制剂
心衰的主要发病机制--心肌病理性重构
心肌死亡
心肌坏死同，凋亡，自噬。 如：急性心梗，重症心肌炎等
神经内分泌系统过度激活
中国心力衰竭诊断和治疗指南
2018
浙江邦尔医疗投资管理有限公司 内科事业部 颜成敏 2019-1-9
目录
CONTENTS
心衰概况
慢性心力衰竭
急性心衰，终末期心衰，右心衰竭
心衰合并症
心衰的管理
心衰概况
心衰的定义
• 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使 心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复 杂临床综合征。
构
5
降亡率低 死
慢性HFrEF治疗目标
一般治疗
低脂饮食
肥胖患者减肥
限钠
轻中度患者限钠无获益 心功能III~IV级患者钠摄入<3g/d
伴消瘦
营养治疗
失代偿卧床休息
预防并发症
病情改善
鼓励积极康复
限液
轻中度患者限液无获益
慢性HFrEF的药物治疗---利尿剂（I，C）
慢性HFrEF的药物治疗---肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）
肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RASS）和交感神经系统过 度兴奋。
心衰的评估
心衰的评估
慢性心力衰竭
慢性心力衰竭的诊断流程图
1、心衰患者一般有心电图异常，心电图完 全正常的可能性极低，必要时可查24小时 动态心电图。
2、X线胸片正常并不能除外心衰。
3、BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L 时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特 异度较急性心衰低。急性心衰NT-proBNP 水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁 以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L， 50岁以上>900ng/L，75岁以上应>1800 ng/L。肾功能不全时应>1200ng/L。
慢性HFrEF的药物治疗---肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）
ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和 肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
ARNI的代表药物是
。
PARADIGM-HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要 复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20％，包括心脏性猝死减少 20％。
2、适应证：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加 用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl／ARB／ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，B受体 阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍>70次／min；(2)心率>70次／min，对β 受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。
慢性HFrEF的药物治疗---β受体阻滞剂（I，A）
慢性HFrEF的药物治疗---醛固酮受体拮抗剂（I，A） 1、适应证：LVEF～<35％、使用ACEI／ARB／ARNI和β受体阻滞剂 治疗后仍有症状的HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且LVEF<40％， 有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)。
慢性HFrEF的药物治疗---洋地黄（II，B）
1、洋地黄类药物通过抑制Na+／K+一ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性， 减慢房室传导。
2、适应证：应用利尿剂、ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持 续有症状的HFrEF患者。
3、禁忌证：：(1)病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；(2)心肌梗死急性期 (<24 h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；(4)梗阻性肥厚 型心肌病。
心衰的预后评估
LVEF下降 QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 不能耐受常规治疗 利钠肽持续升高 低钠血症
红细胞压积降低 运动峰值耗氧量减少 静息心动过速 肾功能不全 难治性容量超负荷 NYHA心功能分级恶化 运动峰值耗氧量减少
1
改善临床 症状
2
改善生活 质量
3
预防或逆 转心脏重
构
4
预防或逆 转心脏重
• 主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环 淤血及外周水肿)等。
流行病学
• 心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。 • 发达国家的心衰患病率为1.5％~2.0％，>70岁人群患病率≥10％。2003年的流行病
学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％。我国人口老龄化加剧，冠心 病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾 病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。对国内10714例住院心 衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、 12.3％和6.2％，主要死亡原因依次为左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心脏性猝 死(13％)。China-HF研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1％。
3、禁忌证：(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静 息心率<60次／min；(2)血压<90／50 mmHg；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功能不全； (5)房颤、心房扑动；(6)依赖心房起搏。
4、应用方法：起始剂量2.5 mg，2次／d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量 增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次／min左右，最大剂量7.5 mg，2次／d。
2、禁忌证：(1)肌酐>221 umoL／L(2．5 mg／dl)或eGFR<30 ml/min/1.73 m2；(2)血钾>5.0 mmol／L；(3)妊娠妇女。
3、应用方法：螺内酯，初始剂量10—20 mg，1次／d，至少观察2周 后再加量，目标剂量20一40 mg，1次／d。依普利酮，初始剂量25 mg， 1次／d，目标剂量50 mg，1次／d。