尿路感染病程记录

首次病程记录

患者，男女，岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。

患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温387C。患者同时有尿频、尿急，尿液外观浑浊。既往曾患过3次尿道炎。已婚，育2子。无药物过敏史。

查体：T: 36.4 °C P: 78 次/分R: 20 次/分

BP: 112/78mmHg 急性面容，心肺查体未异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。

辅助检查：血常规 WBC150 X 109/L,中性粒细胞 87% ,

Hb123g/L , PLT130 X 109/L ;尿常规蛋白(-),NIT(+) , WBC4 60/HP , RBC5 〜10/BP。

分析步骤：

1. 初步诊断尿路系统感染，急性肾盂肾炎。

诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，应考虑此病。

2. 鉴别诊断

(1)急性膀胱炎：往往无全身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。

(2)常有多年慢性泌尿感染史，仔细询问病史可助鉴别。

3. 进一步检查

(1) 尿培养：明确细菌类型；

(2) 尿找结核菌、真菌等其他除外感染源；

(3) 血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎;

(4) 女性患者可行妇科检查：了解感染源。

4. 治疗原则

(1)用药前应先做尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到培养结

果前应选用对革兰阴险杆菌有效的药物。

(2)应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类、头孢菌素

类。静脉给药。治疗持续两周或更长。

(3)用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一

周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。