透析患者高磷血症的控制(医学讲座培训课件)

血液透析平均每日清除 血磷343mg
(按每周共透析3次计算)
血液透析患者 257mg
肾功能正常人每日经 肾排出磷约600mg
肾功能正常人群 0mg
腹膜透析平均每日 清除血磷315mg
腹膜透析患者 285mg
内容
血磷及高磷血症介绍 高磷血症的发生 血磷升高对人体的危害 高磷血症的干预
血磷升高的症状和体征
含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价 格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导 致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软 化、和难治性小细胞性贫血等并发症。
痴呆
骨软化
难治性小细胞性贫血
树脂类磷结合剂
树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结 合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降 磷作用，每天药片负荷较高。
析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人
体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。
透析治疗不能完全 替代正常肾功能
（医单学讲纯座培透训课析件）治疗不足以保持血磷平衡
每日磷蓄积量
每日经食物摄入磷 900mg
(指南：8001000mg)
经胃肠道吸收 （吸收率6086%）600mg
磷结合剂作用原理
磷普遍存在于食物 中，当食物被摄入时， 在胃部或肠道食物中 的磷被释放出来，在 小肠会被人体吸收进 入血液。
磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排 出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。
磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同 而各异。
不同磷结合剂在胃肠道作用特点
3
血磷升高易造成皮肤瘙痒
4
造成软组织或关节钙化
5
骨质脆弱，导致骨痛、骨折 的发生
（医学讲座培训课件）
血磷升高对人体的危害
血磷每升高 1mg/dl
二尖瓣钙化增加62%
胸主动脉钙化增加 33% 主动脉钙化增加25%
冠状动脉钙化增加 21%
血磷每升高1mg/dl，
死亡风险增加
18%
对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年
次服用后不良反应可显著减少。
（医磷学讲结座培合训课剂件）的使用方法
（以碳酸镧为例）
• 应随餐或餐后立即服用， 切勿空腹服药
• 每次服用剂量为每日剂量 除以用餐次数
• 充分嚼碎；牙齿功能不好 者，可事先碾碎
• 咀嚼片不必以水冲服
总结 （医学讲座培训课件）
透析患者易发生高磷血症 血磷升高严重危害透析患者生命健康 控制血磷的三要素： 合理低磷饮食 充分透析 正确使用磷结合剂
我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服 用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加 血管钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。
下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂
国内外权威指南建议
持续或反复发作 的高钙血症患者
甲状旁腺激素 动脉钙化患者 (PTH)水平持续过
低患者
无动力型骨 病患者
含铝磷结合剂
血磷
血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷 正常成人血磷浓度为0.97～1.62mmol/L；儿童约为
1.45～2.10mmol/L，15岁时达成人水平 血浆中仅20%左右的磷酸盐与蛋白质相结合，故血浆
蛋白水平对血磷影响不大 血钙与血磷浓度的数量关系 正常人钙、磷浓度
（mg/dl）的乘积在36～40之间
香肠
火腿
汉堡
高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等
ຫໍສະໝຸດ Baidu
咖啡
奶茶
碳酸饮料
啤酒
烹饪降磷技巧（举例）
❖ 煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白 ❖ 水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，
少喝肉汤 ❖ 捞米饭
权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷 血症
➢ 对于通过限制饮食中磷 的摄入和充分透析仍不 能控制血磷水平的患者， 中外权威指南均建议使 用磷结合剂治疗。
司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最 常见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用。
司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素A、 D、E等。
新一代磷结合剂---碳酸镧
碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有 高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。
碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好 常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多
蔬菜水果 花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等
加工食品 火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝 及饮料 麻酱、可乐、红茶等
避免食用含无机磷的食物
高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等
这些食物中的磷 为无机磷，几乎 100%被人体吸收
辣椒粉
咖喱粉
芝麻酱
高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品
透析患者需要综合手段控制血磷
低磷饮食控制血磷
透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白 质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入 量。
而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与 蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也 会限制蛋白质的摄入。
所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。
（医学讲座培训课件）
高磷血症的发生
肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人， 每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。
当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清 中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。
肾功能进一步下降
高磷血症
（医学讲座培训课件）
经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？
食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。 虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透
碳酸镧在胃肠道3-7pH范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合
(十二指肠) (回肠)
(胃排空时) (空肠)
碳酸钙在pH值为5 时 磷结合力最强
碳酸镧在pH3-7之间均 能与磷强效结合
醋酸钙、司维拉姆在pH值 为7 时磷结合力最强
Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:2818–2827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605–613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:66–73; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961–964.
无机磷： ▪ 食品添加剂
90%-100%的磷被吸收
常见含磷量相对较高的食物
类别
食物名称
谷薯类 荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等
豆类
黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等
肉蛋奶类
松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕 鱼、腊肉、猪肝、奶酪等
坚果类
核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、 芝麻、葵花籽等
高磷血症
当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷 血症
高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的影响 主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功 能亢进而 引起的一系列临床症状
（医学讲座培训课件）
内容
血磷及高磷血症介绍 高磷血症的发生 血磷升高对人体的危害 高磷血症的干预
代谢
磷的吸收 小肠上段。食物中磷的吸收率达60%～70%，低 磷 膳食时可高达90%。食物中钙、镁、铁、铝等金属离子过多， 可 与无机磷酸盐结合形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收。
磷的排泄 肾排磷约占磷总排出量的70%，其余30%的磷从 粪 便排出。故当肾功能衰竭时，可导致高血磷。
（医学讲座培训课件）
（医学讲座培训课件）
血磷升高对人体的危害
• 血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素
血管钙化病例
组织钙化病例
•血血磷磷升升高高对会促人进体继的发危性害甲状旁腺功能亢进的发
生发展
• 血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常
骨溶解病例
骨折病例
内容
血磷及高磷血症介绍 高磷血症的发生 血磷升高对人体的危害 高磷血症的干预
❖ 多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者 如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。
皮肤瘙痒
骨痛
抽搐
心血管病变
骨折
肢体溃烂
血磷升高是CKD患者代谢失衡的中 心环节
死亡率增加
血磷升高对人体的危害
1
继发性甲状旁腺功能亢进， 严重影响人体功能
2
心血管钙化，导致心血管疾 病发生，增加死亡风险
透析患者每日饮食磷摄入：800～1000 毫克
磷的种类不同，人体吸收不同
在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：
有机磷： ▪ 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品
40%-60%的磷被吸收
▪ 植物蛋白：如豆类
– 尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白 在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）
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减少并发症 快乐透析！
目前磷结合剂分为两大类：
传统磷结合剂： o 含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙) o 含铝磷结合剂(氢氧化铝)
新一代不含钙铝的磷结合剂： o 碳酸镧 o 盐酸/碳酸司维拉姆
含钙磷结合剂
含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效 可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药 片数较多，服用较为不方便。
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透析患者高磷血症的控制
主讲人：XXX
（医学讲座培训课件）
内容
血磷及高磷血症介绍 高磷血症的发生 血磷升高对人体的危害 高磷血症的干预
（医学讲座培训课件）
磷的生理功能与代谢
生理功能
构成的缓冲体系（HPO42-/H2PO4-）在维持体液的酸碱平衡 中发挥着重要的作用 细胞外磷酸盐是细胞内及骨矿化所需磷酸盐的来源