护理高质量管理系统委员会

医院护理质量管理委员会

一、医院护理质量管理委员会人员组成

委员会主任：（业务院长）

委员会副主任：（护理部主任）

委员会成员：（医务科干事）、（治疗室护士长）、（手术室护士长）、（供应室护士长）

二、医院护理质量管理委员会管理领导分工及职责界定

1.业务院长全面管理领导。

(1)负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理计划目标；（2）负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理；(3)对护士人力资源调配的审核；(4)对护理部工作安排、难点、奖惩研究审核。

2．护理部主任具体管理及质控安排。

(1)制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动；

(2)针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进行持续改进；(3)随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量。

3．医务科干事负责质量管理工作。

(1)负责组织安排各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高；(2)对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组讨论对存在问题，提出纠编措施，并定期在护士长例会上反馈、通报。组织护理质控组对查出的问题进行踉进，直至改进质量；(3)督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量，掌握最新质量信息，并及时传达运用到质控活动中。负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料。三、医院护理质量管理委员会工作制度

1．负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

2．质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

3.实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理，科室质检小组每周至少检查一次，各护理质控小组每月检查一次，护理部每季度检查一次，并有记录。

4.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。

5.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

6.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长

管理考核重点。

四、医院护理质量管理委员会工作职责

1．审核、确定符合规要求的，适合本院实际情况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。

2．制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准。

3．制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间安排，根据护理质量考核运转情况，确定专项抽检与评价容。

4．定期召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导，并通过不断进行标准修正，保证护理质量持续改进。

5．每月或根据医院具体情况，在护士长或全院会议上反馈质控信息及通报质控会议确定的意见。

医院 2017年4月6日

第二节医院护理质量监控组及工作职责

根据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组3～6个或以上，每个质控组设组长1名、委员5名。组长为科护士长或骨干护士长，委员为护士长、高级职称护士或责任护士等（根据医院规模）。

一、病房安全管理量质控组工作职责：

(l)在护士长领导下，参与科室护理质量改进工作，根据护理部质量及安全目标，完善病区管理制度及质量标准，制定出本年度质量目标。

(2)在日常工作中，做自我质量控制的典，主动发现质量及安全问题，并积极向护士长提出改进建议。

(3)按照护士长管理规定，每月对病房管理及病人护理质量，病人安全工作进行检查，检查活动有记录及问题分析及改进措施。

(4)指导下级护士规执业，对于不规质量问题主动提出改进。

(5)执行等级医院病人安全目标，落实病人安全各项核心制度，及时发现病人不安全隐患，建议护士长采取改进措施。

(6)参与科室月“病人安全讨论活动”，完成科室月不良事件上报表。

(7)参与科室QC小组质量活动，每月分析全院及科室不安全隐患并提出本科室书面整改建议。

二、整体护理质控组工作职责：

1．在医院护理质量控制组指导下，对临床开展整体护理工作进行质量检查指导，按照优质护理责任到人整体护理要求，参与制定、改进医院整体护理工作方案及各项标准。

2．小组成员熟练掌握责任制整体护理相关规及评价标准，参与对全院及本科室责任护士职业道德、病人护理质量、业务能力、岗位工作的督导及指导工作。

3．自觉学习掌握国外先进医院整体护理责任护士培养的先进信息，结合医院责任护士的管理及护理质量进行资讯传达及改进建议，促进本医院整体护理工作质量提升，促进对责任护士的培养。

4．小组成员应具有丰富责任护士工作经验及管理经验，能为医院整体护理开展及改进付出努力与贡献。

三、基础护理质控组工作职责：

(l)熟练掌握基础护理的理论．关注护理新理论、新技术的发展，督促指导护理人员实施规的基础护理操作，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。

(2)定期对重症病人的基础护理质量、护理程序实施过程进行督导检查评价，根据工作流程和技术规，进行必要示指导。

(3)调整（查）了解患者及家属对护理工作的满意度。

(4)督查中发现的问题或隐患，及时记录并向护理部汇报及向科室反馈，提出整改进意见。

四、急救质量管理质控组工作职责：

(1)熟练掌握急诊护理质量相关理论标准，关注护理新理论、新技术的发展，督促指导护理人员实施规的基础护理操作，结合上年度工作及标准变化，制定出本年度质量计划目标。(2)定期对全院各科室的急救设施（设备、器械、药品）进行检查，对存在问题形成表格式总结分析数据，及时向护理部汇报并协助科室改进。

(3)掌握常用急救设备保管与使用原则完善门诊、急诊患者的就诊及抢救程序，完善住院患者的抢救程序。

(4)督导护理人员定期检查急救药品、器械及物品，使其保持良好的运转状态。

五、护理文书质量管理质控组工作职责：

(l)熟练掌握各种护理文件书写规。按照医院制定的《护理文书书写规》、结合上年度及标准变化，制定出本年度质量计划目标与护理文书书写质量标准进行质控。

(2)对全院各科室护理文书进行督查，对存在的问题形成表格式总结并分析数据，及时向护理部汇报，与科室护士长沟通，协助改进。(3)对专科病种书写记录、评估模版指引。六、六、医院感染管理质控组工作职责：

(1)熟练掌握消毒隔离工作流程及有关消毒技术规，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。

(2)对全院各科室进行定期或不定期检查，并形成表格式总结分析数据，将检查中发现的问题及时向护理部汇报，向科室反馈，督查改进。

(3)了解消毒隔离工作的发展动态，指导具体工作，协助组织消毒隔离知识的培训。(4)定期对重点问题提出指导及修改标准建议。七、特殊科室护理质量管理质控组工作职责：

(1)熟悉掌握手术室、供应室、产房、新生儿室、门诊各科、导医台、血液净化室、急诊科、输液中心等科室消毒隔离的工怍流，以及相关的法律、法规、规章制度，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。

(2)对上述科室进行定期或不定期检查，检查中发现的问题，形成表格式总结分析数据，及时向护理部汇报、科室反馈，督查改进，并记录完整。

(3)关注上述科室的消毒隔离技术的发展动态，协助组织新技术、新知识的学习培训及应用。

第三节临床专项护理活动组及工作职责