法洛四联症围手术期的护理

法洛四联症围手术期的护理
目的：探讨法洛四联症围手术期的护理，以指导临床护理工作，提高护理质量。

方法：对笔者所在科2008年1月-2011年8月法洛四联症患者28例围手术期的护理进行分析、总结。

结果：28例法洛四联症患者通过围手术期精心护理和术后密切的监护均顺利康复出院。

结论：做好法洛四联症围手术期的护理，能够减少并发症的发生，提高手术成功率。

[Abstract] Objective：To investigate the perioperative nursing care of tetralogy of Fallot，in order to guide clinical nursing work，and improve the quality of care.Methods：Analysis and summary the perioperative care of 28 patients with tetralogy of Fallot during Jan 2008 to Aug 2011.Results：Through the perioperative intensive care and close monitoring after surgery，all 28 cases were successfully recovered and discharged.Conclusion：The good perioperative care can reduce the incidence of complications，increase the successful rate of operation.
[Key words] Tetralogy of Fallot；Open heart surgery；Perioperative；Nursing
法洛四联症(tetralogy of Fallot，TOF)是最常见的发绀型先天性心脏病，是由四种不同病变：肺动脉缩窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚所组成的畸形。

法洛四联症患者术前均有不同程度的发绀，杵状指，啼哭、进食及活动后气喘甚至缺氧发作，多数患者有蹲踞现象并伴运动系统发育迟缓、体重轻、营养不良[1]。

因为血液循环异常，患儿发育一般较正常儿童滞后，再加上术中经历全麻气管插管、升降体温阻断循环、心肺转流，术后机体容易发生呼吸、循环功能的改变，所以在法洛四联症围手术期的护理上，对护理人员提出了更高更严的要求。

如何进行专业的围手术期精心护理和术后密切的监护，促进患者早日康复，显得更加重要。

现将围手术期护理体会总结如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组法洛四联症患者28例，男13例，女15例，年龄8~18岁，平均12.5岁。

其中合并动脉导管未闭4例，合并房间隔缺损3例。

临床表现上伴有不同程度发绀、活动能力较差、喜蹲踞、杵状指(趾)，SpO2 60%~94%。

1.2 手术方法
患者均于深低温低流量体外循环下行心内直视法洛四联症根治术，体外循环时间60~120 min，均给予精心围术期护理。

1.3 围手术期护理
1.3.1 术前护理完善术前各项常规检查，法洛四联症患者血红蛋白浓度较高，血液黏稠度大，容易发生栓塞，尤其是脑栓塞，一旦发生后果严重。

应嘱患者平时多饮水，或者手术前予以静脉补液以稀释血液，防止脱水导致血液黏稠度增加，诱发缺氧发作。

加强营养，增强患者抵抗力，提高手术耐受性。

吸氧每次15~30 min，2~3次/d。

嘱患者避免剧烈活动、哭闹及用力排便等。

适当限制重症患者活动，必要时卧床休息，防止缺氧性晕厥。

一旦发生缺氧，及时采取膝胸卧位，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予镇静剂、纠正酸中毒、口服普萘洛尔等治疗。

本组有3例患者发生缺氧，及时对症处理后，未发生并发症。

1.3.2 术后护理(1)呼吸功能维护：患者返回ICU后护士应与麻醉科医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内。

法洛四联症患者肺血管发育差、肺血管床面积小，术后短期内难以适应增多的肺血导致肺部渗出多、气道分泌物多。

患者持续处于低氧状态，尤其是重症及大龄患儿常有丰富的侧支循環，易造成肺部并发症，术后应延长呼吸机使用时间[2]。

呼吸机辅助呼吸并给与呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)，PEEP 应从4 cm H2O开始，切忌瞬间加大PEEP值，避免造成气胸。

密切监测呼吸机的各项参数，特别注意气道压力变化。

保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，观察痰液量及颜色变化，吸痰次数不易过频，应使患者充分镇静，防止躁动，定时查血气分析，并及时调整呼吸机参数。

定时给与吸痰及胸部体疗，每次吸痰时间不宜超过15秒，吸痰前应给患者吸高浓度氧气及球囊加压通气，两次吸痰之间应观察SpO2变化，避免缺氧。

听诊双肺呼吸音，了解双肺分泌物及清除情况。

痰液黏稠时应注意气道湿化。

必要时行床旁摄片了解气管插管及肺部情况。

严格限制液体入量，密切监测血浆胶体渗透压，根据医嘱及时补充血浆及白蛋白。

(2)循环系统维护：心脏直视手术患者，由于受麻醉、低温、体外循环、手术创伤等影响，术后早期可出现有效循环血量不足，心肌收缩功能不同程度损害和外周张力变化等，均可使循环系统功能受到影响[1]。

术后应接通中心静脉插管、动脉测压管，持续心电监护，密切监测中心温度、SpO2、有创动脉压、中心静脉压，同时以低浓度肝素水间断冲洗留置的中心静脉和动脉管道，保持通畅，并防止空气进入，造成空气栓塞。

监护仪器报警界限应设置在合理的报警范围：心率维持在80~130次/min，中心静脉压维持在6~12 cm H2O，收缩压70~90 mm Hg，舒张压40~60 mm Hg，SpO2>95%。

发现报警及时处理，及时准确记录各项监测指标及血管活性药物用量。

因为尿量和尿比重是临床上最简便、直接反映肾血流灌注、体液平衡及灌注肺的重要指标，故应严密监测每小时尿量，计算累计尿量，并记录在特护记录单上。

本组有5例患者出现不同程度低心排症状，临床表现为心率快、血压低、面色苍白、皮肤湿冷、尿少、足背动脉搏动弱等。

遵医嘱采取以下措施：①早期及时、准确应用正性肌力药物和血管活性药物，增强心肌收缩力、增加心排血量，减轻心脏前、后负荷。

如：多巴胺1~10 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺1~10 μg/(kg·min)，肾上腺素0.02~0.05 μg/(kg·min)，补充足够有效血容量的情况下应用硝酸甘油0.2~1.5 μg/(kg·min)、硝普钠0.2~2 μg/(kg·min)、米力农0.2~0.5 μg/(kg·min)，根据病情及血压用微量泵调整用量，为避免因更换注射器暂停输入药物引起血压大的波动，故需要两位护士同时更换，必须提前配好药液。

②严格记录出入量，保持尿量>1 ml/(kg·h)，在血容量充足情况下可选用利尿剂，为避免血压波动过大，可使用微量泵均匀泵入。

如果数小时内出现尿多情况，应注意电解质的变化，及时补充钾盐，保持血k+浓度3.5~4.5 mmol/L，避免低钾引
起心律失常。

③保持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液的量及性质：法洛四联症患者术前有低氧血症，侧枝血液循环丰富、术中抗凝及血液稀释等，均可导致术后出血。

应每小时记录引流液的量及性质，间断挤压引流管，如出现引流量多而突然减少或者完全消失，同时伴有血压下降、脉压差变小、尿少等症状时，应考虑有心包填塞的可能，一旦确诊应做好开胸探查的准备。

经以上处理后，5例患者均顺利度过危险期。

4例患者出现室性早搏，根据病情遵医嘱给利多卡因100 mg+5% GS100 ml静脉滴注后逐渐恢复正常。

2 结果
本组患者术后均返ICU监护室，呼吸机辅助呼吸20~48 h，平均(3.5±5)d。

术中2例患者复跳时发生Ⅲ度房室传导阻滞，使用临时起搏器，术后第4天恢复自主心律；4例患者术后出现室性早搏，对症治疗后逐渐恢复；2例患者术后出现胸腔积液；5例患者出现术后低心排综合征，经过术后严密监护与精心护理，均顺利转出监护室，并康复出院。

3 讨论
法洛四联症是一种常见的复杂性先天性心脏病，手术是唯一治疗手段。

随着心脏外科手术技术的不断发展，对法洛四联症患者围术期的护理提出了更高要求，但是由于患者组织器官功能发育不成熟，病情变化迅速，术后容易发生并发症。

围手术期的护理要点：术前预防缺氧，术后加强呼吸道管理，正确应用血管活性药物，补充足够的血容量，密切监护，发现问题及时对症处理。

做好以上护理要点能够减少并发症的发生，提高手术成功率。

参考文献
[1] 周金泉，张维青，孙浩峰，等.心脏外科护理手册[M].北京：军事医学科学出版社，2011：46，91.
[2] 王晓武，张卫达，袁彬彬，等.法洛四联症根治术后死亡原因分析：附20例死亡报告[J].南方医科大学学报，2009，29(6)：1150-1152.
(收稿日期：2012-02-28) (编辑：何玉勤)。