宫颈癌PPT

各期宫颈癌的初始治疗方法
七、意外发现的宫颈癌
（2）初次手术 切缘为癌，存在残留病灶、影像学检查阳性或肿瘤特 征符合Sedlis标准者，按前面ⅢCr期所述初治方法处理。
手术原则
七、前哨淋巴结显影
1、该技术已经被应用于经选择的Ⅰ期宫颈癌患者手术程序中。尽管可用于病灶直 径达4 cm的患者，但肿瘤直径＜2 cm时检测率和显影效果最好。 2、操作时可直接在宫颈的3和9点或 3、6、9、12 点位置注射染料或放射性胶体 99m Tc。注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。 3、前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝上部。 4、显像的关键技术是严格按照以下检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴 结如HE染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）→切除任何可疑淋巴结 （不论有无显影）→一侧没有显影淋巴结时，切除该侧淋巴结→肿瘤和宫旁组织整 块切除。
手术原则
三、腹主动脉淋巴结切除
通常限于肠系膜下动脉的水平。可根据临床和影像学结果调整手术范围。 主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤＞2cm、转移到髂总淋巴结密切相关。 专家组建 议对≥ⅠB1期患者进行主动脉旁淋巴结切除。
手术原则
四、根治性子宫颈切除术
适用于ⅠA2到ⅠB1保留生育 功能者。经阴道广泛子宫颈切除加腹腔镜下淋巴结切 除 （或前哨淋巴结显影）适用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1 期需要保留生育功能 的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型根治性子宫切除术，但保留子宫体
放射治疗原则
放疗是局部晚期、晚期和不能耐受手术者的最佳治疗 方法，以及根 治性子宫切除术后的辅助治疗方法。
放射治疗原则
一、外照射放疗（EBRT）
1、以CT为基础的计划设计和适形铅挡块技术是目前EBRT的标准方法。 2、MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁的最佳辅助检查。 3、对于不能手术的宫颈癌患者，PET有助于确定转移淋巴结的范围， 而且有助于对术后残留阳性淋巴结的诊断。 4、外照射应该包括大体肿瘤（如果有）、宫旁、宫骶韧带以及距 大 体肿瘤足够的阴道范围（至少3cm）、骶前淋巴结以及其 他危险的淋 巴结区域
先锥切诊断。锥切 切缘阴性并有手术禁忌证者，可观察随访。无手 术禁忌证 者行筋膜外子宫切除术。切缘阳性者最好再次锥切以评 估 浸润深度排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次锥切直接手术者， 切缘为HSIL行 筋膜外全子宫切除，切缘为癌者行改良根治 性子宫切除术+盆腔淋巴 结切除术（淋巴切除证据等级 2B），可考虑行前哨淋巴结显影。
各期宫颈癌的初始治疗方法
五、部分ⅠB3/ⅡA2期（选择手术者见7.2.4）和ⅡB～ ⅣA
影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性即ⅢC2r 者，行 延伸野放疗+含铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像 学检查发现有远 处转移并有临床指征经活检证实转移者， 行全身化疗±个体化放疗。 远处转移局限于锁骨上淋巴结 者，可以选择根治性治疗。如果原发 灶已被控制，转移灶 在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。
手术原则
五、 ⅡB期及以上的晚期病例+
1、通常不采用手术治疗。在美国，大多数晚期患者采用放化疗。 2、在有些国家，部分ⅡB期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后行广 泛性子宫切除术。
手术原则
六、放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者
1、采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可能。术前需明确是否存在远处转移。如复发 局限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。 2、根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。若有足够的手术切缘，可保 留盆底和肛门括约肌。 3、盆腔器官廓清术很少用于初始治疗，仅用于不宜盆腔放疗或因既往患有其他疾 病、已接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。
各期宫颈癌的初始治疗方法
二、 ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期
（1）改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行 前哨淋 巴结显影。（2）有手术禁忌证或拒绝手术者，可盆腔 外照射+近距 离放疗。
各期宫颈癌的初始治疗方法
三、 ⅠB1/ⅠB2和ⅡA1期
（1）根治性子宫切除 术+盆腔淋巴结切除（证据等级1） ±主动脉 旁淋巴结切除 （证据等级2B），可考虑行前哨淋巴结显影。 （2）有手术禁忌 证或拒绝手术者，盆腔外照射+阴道近距离放疗± 含铂的同 期化疗。
各期宫颈癌的初始治疗方法
各期宫颈癌的初始治疗方法
五、部分ⅠB3/ⅡA2期（选择手术者见7.2.4）和ⅡB～ ⅣA
影像学分期： 淋巴结阴性，行盆腔外照射+含铂同 期化疗+阴道近距离放疗 盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴 性，即ⅢC1r者， （1）盆腔外照射+阴道近距离放疗+ 含铂同期化疗（证据等级1） ± 主动脉旁淋巴结放疗。 （2）腹 主动脉旁淋巴结手术分期（术后可行影像学检查确认切除 效 果），阴性者即ⅢC1p行盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道 近距离放疗 （证据等级1）；主动脉旁淋巴结阳性者即ⅢC2p 期，行延伸野放疗+ 含铂同期化疗+阴道近距离放疗
全身治疗（化疗）原则
三、单药化疗
顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一 线单药治疗复发或转移性 子宫颈癌患者。对于无法接受 手术或者放射治疗的复发患者，顺铂、 卡铂或紫杉醇都是 合理的一线单药方案。
全身治疗（化疗）原则
四、二线化疗
二线化疗的药物包括 帕姆单抗（用于PD-L1阳性或 MSI-H/dMMR肿 瘤）、贝伐单抗、白蛋白紫杉醇、多西他赛、 5-FU、吉西他滨、异 环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替 康、培美曲塞和长春瑞滨。
各期宫颈癌的初始治疗方法
术后辅助治疗
初治子宫颈癌手术指征推荐限于≤ ⅡA2期，接受初治手术者术后辅 助治疗取决于手术发现及 病理分期 “高危因素”包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁 浸润。具备任何一 个“高危因素”均推荐进一步影像学检查以了解其他部位转移情况， 然后补充盆腔外照射+含铂同期化疗（证据等级1） ±近距离放疗。 中危因素（肿瘤大 小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性）按照“Sedlis 标准” （证据 等级1）（见表3），补充盆腔外照射±含铂同期化疗 （同期化 疗证据等级2B）。但中危因素不限于Sedlis标准，如腺癌和 肿瘤靠近切缘等
各期宫颈癌的初始治疗方法
五、部分ⅠB3/ⅡA2期（选择手术者见7.2.4）和ⅡB～ ⅣA
手术分期：是指切除腹膜后淋巴结，根据术后病 理确定下一步治疗 方案 （1）淋巴结阴性者，行盆腔外照 射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗 （2）淋巴结阳性者， ⅢC1p，盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗（证据等 级1）； ⅢC2p，需根据临床指征 补充进一步的影像学检查以排除更广泛的转 移。确定无 其他远处转移时，行延伸野外照射+含铂同期化疗+阴道 近 距离放疗。影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征 者在可 疑处活检，活检阴性者行延伸野外照射+含铂同期化 疗+阴道近距离 放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化放疗
各期宫颈癌的初始治疗方法
二、 ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期
（1）锥切+盆腔淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结显影。锥 切切缘 阴性者术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行 子宫颈切除术。 （2）直接行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴 结切除，可考虑行前哨 淋巴结显影
各期宫颈癌的初始治疗方法
三、 ⅠB1和选择性ⅠB2期
手术原则
一、锥切和单纯子宫切除术（即筋膜外子宫切除术）
5、ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙 浸润者，保留生育者可行锥切加前哨淋巴结显影。不 保留 生育按ⅠA2处理，行改良根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前 哨淋巴结显影）
手术原则
二、根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）
是ⅠA2到ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期的首选治疗方法 较筋膜外子宫切除术切除了更多的宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道 上段以及源自文库腔淋巴结，必要时切除腹主动脉旁淋巴结。 根治性子宫切除术的标准术式是开腹入路
各期宫颈癌的初始治疗方法
四、 ⅠB3和ⅡA2期
可选择： （1）根 治性盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗（同期放 化疗证据等级1）。ⅠB3期的处理 一直存在争议。指南3种推荐中， 首选同期放化疗。 （2）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切 除±主动脉旁淋巴结切除 （证据等级2B）。 （3）盆腔外照射+ 含铂同期化疗+近距离放疗+辅助性子宫切除术 （证据等级3）。
七、意外发现的宫颈癌
意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫 颈癌。 1、ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者，可随访观察； 2、ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润或ⅠA2、ⅠB1期或切缘阳性或有病灶 残留者，建议完善病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能 检测及影像学检查。 （1）切缘及影像学检查均阴性者，建议行盆腔外照射+含顺铂同期化 疗±个体化近距离放疗或行宫旁广泛切除加阴道上段切除+盆腔淋巴 结切除±主动脉旁淋巴结取样。术后淋巴结阴性且无残余病灶者可以 观察；术后淋巴、切缘或宫旁阳性者建议盆腔外照射±含铂同期化疗 ±个体化近距离放疗（阴道切缘阳性者）。
各期宫颈癌的初始治疗方法
六、部分ⅠB3/ⅡA2期（选择手术者见7.2.4）和ⅡB～ ⅣA
（1）若适合局部治疗，可考虑 局部切除±个体化放疗，或局部消融 治疗±个体化放疗，或 个体化放疗±全身系统治疗，也可考虑辅助 性系统性治 疗。 （2）不适合局部治疗者，全身系统性治疗或支持治疗
各期宫颈癌的初始治疗方法
2020NCCN宫颈癌临床实践指南（第一版）解读
汇报人
潘皆慰
分期
采用2018国际妇产科联盟（FIGO）手术分期（详见本刊 2019年第3期 FIGO指南解读），影像学和手术病理评估均 纳入分期。
分期
分期
分期
手术原则
一、锥切和单纯子宫切除术（即筋膜外子宫切除术）
1、ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润需保留生育功能者可行锥切，切除部分宫颈及宫颈 管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。 2、推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持标本 的完整性。 3、锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。 4、不保留生育功能者，经锥切确诊的ⅠA1期淋巴脉管间隙无 浸润者可行单纯子宫 切除术。
全身治疗（化疗）原则
一、同期放化疗药物
药物一般采用顺铂 单药，不耐受者可 采 用卡铂
全身治疗（化疗）原则
二、一线联合化疗
1、顺铂一直被认为是转移性宫颈癌最有效的药物。 2、以顺铂为基础的联合方案如顺铂+紫杉醇+贝伐单抗（证据等级 1）、顺铂+紫杉醇（证据等级1）、顺铂+拓扑替康（证据等级2A） 已广泛用于临床研究。联合方 案反应率、无进展生存期均优于顺铂 单药 3、顺铂+紫杉醇联合或卡铂+紫杉醇联合方案因毒性较低更易于管理。 4、 含贝伐单抗在内的联合用药是治疗持续性、复发性或转移性 子 宫颈癌的首选方案
放射治疗原则
二、近距离放疗
1、近距离放疗是宫颈癌根治性放疗的重要治疗手段。 2、对于仔细选择的、非常早期的患者 （如ⅠA2），单纯近距离放疗 （无盆腔外照射）也可作为一种 选择。
放射治疗原则
三、子宫切除术后的辅助放疗
1、子宫切除术后病理学检查发现高危或中危因素时需补充术后辅助 放疗。 2、放疗野至少需要包括以下部位：阴道断端下3~4 cm、宫旁组织和 邻近的淋巴结 引流区（如髂内、外淋巴结区）。 3、确定有淋巴结转移时，放射野的上界还需要相应延伸。
影像学检查原则
除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查， 除非有禁忌证。
各期宫颈癌的初始治疗方法
保留生育功能
各期宫颈癌的初始治疗方法
一、 ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润
该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结。建议先锥切。如锥切 切缘阴性， 术后可随访观察。如切缘阳性，建议再次锥切或行子宫 颈 切除术。
根治性子宫颈切除术+盆 腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除，可 考虑行前哨淋巴 结显影。保留生育功能原则上推荐选择肿瘤直径 ≤2cm 者，可选择经阴道或经腹行根治性子宫颈切除术。肿瘤直 径 2～4cm者，推荐行经腹根治性子宫颈切除术。
各期宫颈癌的初始治疗方法
不保留生育功能
各期宫颈癌的初始治疗方法
一、 ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润