妊娠期与哺乳期妇女用药与典型案例分析

的药量成反比。 ➢ 胎盘血流量 胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明
显影响。
❖ 药物在胎儿体内的吸收 ❖ 胎儿药物分布 ❖ 胎儿的药物代谢 ❖ 胎儿的药物排泄
➢ 胎盘转运 是药物的主要吸收方式，药物由脐Ｖ →肝→胎儿全身，通过肝脏时亦存在首过效应。
➢ 羊膜转运 药物于羊水中吸收。由于羊水中蛋白 含量仅为母体的1/10～1/20，游离型药物比例增 大，可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收（妊娠第12周 后），后者形成药物的羊水肠道循环。
❖ 妊娠早期用药 ❖ 中期和晚期妊娠用药问题 ❖ 妊娠期用药原则
➢ 为治疗孕妇宫内的胎儿而用药的新课题—胎 儿治疗学。
➢ 如给孕妇间断吸O2并用药治疗胎儿心律失常， 用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，防治肺 玻璃样变等。
➢ 着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损 害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。
第二节 药物在胎盘的转运
在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成 一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎 盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。
➢ 胎盘有代谢和内分泌功能，具有生物膜特性， 相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。
➢ 药物在胎盘的转运部位是血管合体膜(vasculosyncytical membrane，VSM)，膜的厚度与药物 的转运呈负相关，与绒毛膜表面积呈正相关。
妊娠期药物的分布
➢ 妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。 ➢ 很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占
据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。 ➢ 体外试验非结合型增加的常用药物有：地西
泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因等。
➢ 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。 ➢ 妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，
➢ 药物与胎儿血浆蛋白的结合 • 由于胎儿的血浆蛋白含量低于母体，故胎儿
药物血浆蛋白结合率低于母体，胎儿体内游 离型药物比例较高，易于进入组织。
许多药物的代谢在肝脏进行，而胎盘和肾上腺也 承担某些药物的代谢任务。 ➢ 肝脏代谢 自妊娠三个月起，富含微粒体酶的滑 面内质网开始出现在胎儿体内，胎儿肝脏开始具 有代谢药物的能力并逐渐成熟。 ➢ 肝外代谢 与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的 作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。
➢ 妊娠11～14周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾 小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经 肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽 再吸收。
➢ 药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是 最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的 药物，如沙立度胺（反应停）致畸是因为其水 溶性代谢产物在胎儿体内蓄积所致。
药物从肝清除速度减慢； ➢ 妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可
能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。
➢ 孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率 增加约50％，主要从尿中排出的药物，从肾排出 的过程加快。
➢ 晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响， 使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少， 反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。
量达 1-300mg/日。 ➢ 1953年已有研究证明其无效性。 ➢ 60年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其
子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细 胞癌（6-27）。 ➢ 1971年FDA禁止使用。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
药物
“全”或“无”的影 是大多数器官 响，即自然流 分化，发育， 产或无影响。 形成的阶段，
妊娠期和哺乳期妇女用药和 典型案例分析
➢ 化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠 期的使用已发现有致畸形作用。
➢ 妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/ 主动/被动。
➢ 烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响 的认识逐渐深化。
➢ 妊娠期中药的应用也存在隐患。
Thalidomide反应停： ➢ 镇静、催化剂。50年代末在西德、英国等地
最易受药物影
响，发生严重
畸形。
仍有一些结构 和器官未完全 形成，会造成 某些畸形（腭 和生殖器）。
主要表现为 功能异常或 出生后生存 适应不良。
➢ 药物口服时，生物利用度与其吸收相关。 ➢ 妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃
肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药 物的吸收延缓，峰值后推、偏低。 ➢ 早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更 受影响。
➢ 血循环量对胎儿体内药物分布影响大 肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约 有60%～80%脐静脉血经经肝脏，故肝脏药物 浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应； 胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢 神经系统。
一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入 右心房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接 到达心脏和中枢神经系统的浓度提高，这在对 母体直接快速静脉注射药物时值得注意。 正常状态下，母血pH为7.4，胎血pH为7.25， 这一差异能影响非结合型药物的解离度，进而 影响其胎盘转运。
➢ 在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎儿各器官 处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能 导致某些系统和器官畸形。
➢ 妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期 用药应特别慎重。
➢ 药物经胎盘至胚胎或胎儿的量 ✓ 包括母亲用药量、胎盘、胎儿的药代动力学
影响。 ✓ 包括药物的分子量、通透性、分布、代谢及
开始使用，孕妇为用药对象之一。 ➢ 澳大利亚首先有一组报导，肢体缩短合并或
完全缺失。 ➢ 德国：1959年报告 1例
1960年报告 30例 1961年报告 154例
反应停的两种手性结构分子
Diethylstilbestrol DES 己烯雌酚、乙底酚 ➢ 50年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，
➢ 妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期的10％左右。
➢ 简单扩散作用 葡萄糖。 ➢ 主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维
生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。 ➢ 胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种
方式转运。
➢ 药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入 胎儿血循环。
➢ 药物分子的大小 分子量小的药物易通过胎盘。 ➢ 药物的离解程度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。 ➢ 与蛋白的结合力 药物与蛋白的结合力与通过胎盘