慢性肾功能衰竭腹膜透析患者护理查房

慢性肾功能衰竭腹膜透析患者 护理查房
四川绵阳四0四医院肾内科
杨佳佳
肾脏生理功能
形成和排出尿液
内分泌功能
维持水平衡 调节酸碱、电解质 清除代谢废物
EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素
慢性肾功能衰竭概念
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰)又 称 终 末 期 肾 病 （ end-stage renal disease ， ESRD)。
❖遵医嘱使用抗生素（腹腔+静脉），严格腹膜透析无菌操作，正确腹腔给 药，
护理评价：患者腹膜炎控制，腹膜透析液清亮，骶尾部无压疮，但后期 患者出现低热，双侧肺部闻及痰鸣音，痰培养（+）。
腹膜透析室
恒
恒温暖液袋
温
箱
腹膜透析液
感染后
正常的腹膜透析液
有出血的危险
相关因素：与导管牵拉、重度贫血，血小板偏低及毒素刺激 胃肠道道粘膜有关 目标：患者无出血情况发生。 护理措施：
血常规：白细胞:7.6*10^9/L，红细胞:2.02*10^12/L，血 红 蛋 白 :69g/L ， 嗜 中 性 粒 细 胞 %:83.1% （ 提 示 感 染 及 贫 血）；
头颅CT提示左侧基底节及左侧顶叶侧脑室旁脑梗塞（支 持脑梗塞）。
B型尿钠肽:2416pg/ml，超敏肌钙蛋白T:178.3pg/ml（数 值升高与年龄及肾功能衰竭有关）。
既往史
“冠心病”10+年，长期口服速效救心丸及复方丹参治疗。 1-年前发生“脑梗塞”，在我院神经内科住院治疗好转出院。 否认糖尿病史。
入院诊断
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 2、肾性贫血 3、肾性高血压 4、腹膜透析相关性腹膜炎 5、脑梗塞。
入院体格检查
T:37.9℃
P:118次/分
R:30次/分
C-反应蛋白:153.10mg/L（炎性反应重）。
辅助检查
项目
日期 6月22日
HB（g/L） 69
BUN(mmol/
L)
14.13
CREA(umol
/L)
684
K(mmol/L) 3.15
6月26日
72 16.55 724 2.71
7月13日
82 12.23 548 3.42
7月28日
88 11.26 484 3.55
基本资料
床号：2床
姓名：袁**
性别：男
年龄：75岁
住院号：301587 婚姻状况：已婚
籍贯：四川.绵阳
入院时间：2019-6-14
主诉：夜尿增多伴乏力、纳差1+年，发热1天
现病史
入院前1+年，患者无明显诱因出现夜尿增多伴乏力、纳差， 轻微恶心，已坚持腹膜透析治疗1年。
1天前，患者出现发热、畏寒、寒战，体温38.5℃，伴心悸、 胸闷、气紧，伴咳嗽咯痰；感头昏、乏力；腹部疼痛不适， 有恶心感；无大小便失禁，急诊入院。
病情变化过程
6月26日，检验科危急值报告，患者血钾：2.71mmol/L，考 虑低钾血症。患者呈浅昏迷状，面部持续抽搐，偶尔全身抽 搐，血压低80/40mmHg，予以多巴胺维持血压，血压维持在 80-140/50-80mmHg。 7月13日出现低热，呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm， 光反射迟钝。多巴胺20ug/kg.min持续静脉泵入，维持血压； 每日仍进行持续腹膜透析。 7月31日，因患者病情复杂，持续加重，家属也拒绝继续抢 救治疗，患者临床死亡。 死亡原因：心力衰竭、呼吸衰竭。
致的舌咬伤以及误吸等情况的发生； ❖按时巡视病房，留陪伴，告知家属安全注意事项。
护理评价：患者未发生舌咬伤，呼吸道通畅。
潜在并发症：心力衰竭、猝死
预防措施：
❖密切监测患者的生命体征及意识状态的变化； ❖严格控制患者的出入量，防止透析超滤过少，而入液量过多 引起的水钠潴留； ❖密切监测患者的心率及心律；观察患者有无呼吸困难，端坐 位呼吸，烦躁不安，呼吸急促及颈静脉压力增高等症状； ❖定期检查患者心电图及心脏彩超，监测心肌酶谱； ❖患者床旁备抢救物品及药品，以备抢救。
CRF临床表现
血液系统：
❖贫血：难以纠正的重度贫血。 ❖出血倾向：皮下出血。
呼吸系统：
❖肺水肿、尿毒症肺炎
皮肤表现：
❖皮肤瘙痒、干燥；尿毒症面容：贫血、色素、浮肿
其它表现：电解质紊乱（高钾、低钾）、骨骼系统（高磷低
钙血症）、内分泌失调
治疗
1. 治疗原发病 2.治疗使肾功能恶化的因素，延缓肾衰竭发展 3.治疗并发症：如感染、高血钾、高血压、贫血 4.替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植
是指各种原因引起的肾实质进行性损害，致使肾脏不能维 持基本功能而出现的代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡 失调为主要表现的透析
血液透析
肾脏移植
腹膜透析（PD）
是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间， 通过弥散和对流作用，规律、定时地向腹腔内灌入 透析液并将废液排除体外，以清除体内潴留的代谢 产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾 脏替代治疗方法。
辅助检查
尿 素 氮 :14.13mmol/L ， 肌 酐 :684umol/L ， 葡 萄 糖:15.12mmol/L，尿酸:422umol/L（肾功能衰竭）。
钾 :3.15mmol/L ， 钠 :133.30mmol/L ， 氯 :91.90mmol/L ， 钙:2.33mmol/L（电解质紊乱，低钾低钠）；
护理诊断
气体交换受损 有感染的危险 有出血的危险 体液过多 活动无耐力 意外伤 潜在并发症：心力衰竭、猝死
气体交换受损
相关因素：与肺部感染、长期卧床、呼吸道分泌物增多、 气道阻塞有关 目标：患者口唇红润、呼吸平稳、能平卧。 护理措施：
➢卧位的管理、肢体被动活动 ➢面罩吸氧10L/min,保持吸氧的有效性 ➢气道管理：震动排痰+吸痰
尿毒症期
< 10
>707
临床表现和血生化异常已十分 显著
CRF临床表现
消化系统：
❖食欲不振、恶心、呕吐（首发症状 ）、消化道溃疡出血
神经肌肉系统：
❖早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状 ❖后期出现性格改变、幻觉、昏迷、癫痫等
心血管系统：
❖心力衰竭：最常见死亡原因 ❖高血压、动脉粥样硬化 ❖尿毒症性心包炎
护理评价：患者贫血有所改善，电解质紊乱纠正。
有受伤及窒息的危险
相关因素：与患者意识不清、抽搐导致舌咬伤、舌后坠堵塞 呼吸道有关 目标：住院期间，患者无舌咬伤、窒息等意外事件发生。 护理措施：
❖密切观察患者的意识状态，生命体征，以及有无抽搐、呕吐等情况； ❖予适当的卧位，平卧位时，头偏向一侧，防止患者抽搐、呕吐后误吸 ❖床旁备压舌板、安定、口咽通气管，必要时备气切包，防止患者抽搐
❖适当抬高双下肢，减轻下肢水肿。
护理评价：严格执行入液量的控制要求，双下肢浮肿减轻，腹膜透析超滤 量上升到1000ml左右。
量杯
活动无耐力
相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电解质紊乱，右侧 肢体肌力下降有关 目标：患者贫血改善，电解质正常，能在协助下保持舒适卧 位。 护理措施：
❖严格卧床休息，保持肢体功能位，谨防坠床，保证睡眠，以减少机体耗 氧量； ❖指导患者合理饮食，加强营养（肠外营养）； ❖定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐，钾，钠等指标； ❖遵医嘱补充红细胞生成素，输血，纠正贫血；患者因长期未进食，有低 钾血症，故遵医嘱常规补钾；
目标：患者皮肤无水肿，腹膜透析超滤量上升。
护理措施：
❖使病人及家属了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24小时出入量（尿量、腹 膜透析超滤量、治疗量、饮入量）；
❖肠外营养，需控制患者的入量，每日入量=前一日出量+500ml（较血液透析相比， 腹膜透析患者可适当放宽摄入量）；
❖根 据 患 者 的 腹 膜 透 析 超 滤 量 ， 遵 医 嘱 适 当 调 整 腹 膜 透 析 的 浓 度 （ 1.5% 、 2.5% 、 4.25%）和留腹时间（CAPD）（白天4-6h、夜间长留腹8-12h），使超滤量在感染控 制后上升，维持良好的规律透析；
BP：120/58mmHg
急性病容，贫血貌，神志清楚，精神差。皮肤及粘膜较苍 白，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，肝颈静 脉回流征阴性，颈静脉搏动正常，双肺呼吸音增粗，双肺 未及明显干湿鸣音。腹软，左下腹可见一根腹膜透析管。 全腹轻度压痛，无明显反跳痛，双下肢无明显凹陷性水肿。 右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。
谢谢!
护理评价：患者呼吸频率稍快，口唇无紫绀，较红润，能 平卧。
有感染的危险
相关因素：与腹膜透析，营养不良，机体抵抗力下降有关
目标：现有感染控制，无肺部感染及身体其它部位感染。
护理措施：
❖每日进行病房消毒2小时，保持清洁、减少探视 ❖加强基础护理（口腔、皮肤、会阴） ❖ 协助肢体被动活动，改善四肢循环； ❖观察腹膜透析液的颜色、性质及量，有无腹痛等不适，观察导管出口处 皮肤有无红肿、脓液及皮下隧道有无压痛；
治疗
1、慢性肾功能不全护理常规，一级护理，病危 2、持续心电监护，持续吸氧，间断吸痰，口腔护理bid，会 阴护理bid，气垫床防压疮护理。 3、规律腹膜透析，头孢他啶、头孢唑林腹腔给药，抗腹膜 感染。 4、哌拉西林他唑巴坦钠、氟康唑、克林霉素抗感染治疗； 乙酰谷酰胺营养脑神经；血塞通改善循环；输血、重组人促 红素改善贫血；左卡尼丁营养心肌；氨基酸、葡萄糖、脂肪 乳营养支持；氯化钾补钾；盐酸多巴胺维持血压；地西泮镇 静抗癫痫。
❖腹膜透析导管避免牵拉，引起导管出口处出血； ❖严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜有无出血； ❖密切监测血压变化，观察大便及呕吐物的颜色、性质及量，防止消化道 出血； ❖定期复查血常规以及凝血常规；
护理评价：患者住院期间，未出现皮肤瘀斑、黑便、血便及 呕血等情况。