椎管内麻醉1

▲局麻药种类、浓度的影响: ▲年老、体弱、久病者→平面过高→通气 储备不足 ▲其他因素:辅助药，手术操作
4、对内脏：对肝肾无直接影响。
低血压可短暂减少肝肾血流。
5、肌张力： 阻滞不全，但仍有肌松作用。
▲反射性松弛：传入Nf被阻滞。
▲局麻药吸收后→选择性阻滞运动N末梢。
三、临床应用
A、适应证与禁忌证
3）恶心呕吐： a 血压下降，脑供血不足兴奋呕吐中枢
b 迷走神经亢进，胃肠蠕动增加
c 手术时牵拉内脏
处理：针对性处理。必要时使用抗吐药（氟哌 利多、异丙酚）
四、蛛网膜下隙阻滞的并发症
1、头痛：发生率5-18%
a 发生时间：术后6-12h出现，以术后1-3天最重， 可持续1-2周，多在4天后消失 b 表现：无明显定位的头痛，少数表现似偏头痛 和血管紧张性头痛 c 原因：“低压学说”：多认为与脑脊液经穿刺孔 外漏，或软膜受到刺激使脑脊液吸收增加，使 脑脊液压力降低所致
2 局麻药浓度选择：浓度决定阻滞深度和作用持
续时间。正常成人颈胸部利多为1~1.3%，胸 以下为1.5~2%。健壮者浓度偏高，老人、小 儿浓度偏低。 3 局麻药混合使用：缩短潜伏期、延长持续时间、
故成人腰麻选L2以下，小儿L4-5或L3-4
4 骶管 5 脊神经 31对
前根：腹根 运动、交感传出纤维 后根：背根 感觉、交感传入纤维 粗细不一：运动>感觉>交感、副交感
枕骨大孔 骶裂孔 随发育出现四个生理弯曲:C T L S
主要是连接椎弓的韧带：棘上、棘间和黄韧带 穿刺径路：皮肤、皮下组织、棘上、棘间和黄韧带、 硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔
灌注和功能；S2-4副交感神经阻滞而膀胱平滑 肌松弛，发生尿潴留。
三、蛛网膜下隙的临床应用
1 适应证：1）下腹部、盆腔手术 2）肛门、会 阴手术 3）下肢手术 2 禁忌证：
1）中枢神经系统疾病
2）穿刺部位炎症、全身严重性感染 3）高血压合并冠心病
4）低血容量休克 5）慢性贫血行中位以上脊麻
6）脊柱外伤、脊柱畸形或病变
3）阻滞平面差别：交感高于感觉2~4节段，
而运动低于感觉1~4节段。以痛觉消失平面
为麻醉平面。
2、间接作用：
对自主神经阻滞产生影响。
A 循环系统：交感神经阻滞而扩血管。
1）血压：动静脉扩张，CO下降而低血压。平面
愈高，低血压发生率愈高，低血压愈严重。 >T4，44%；<T4，21%。
2）周围循环：小动静脉扩张，微循环阻力降低，皮 下血流增多，皮温增高。 3）心率： 中低位：血管扩张致右房压下降，通过静脉心脏 反射，出现心率减慢，及低血压致颈动脉窦、主 动脉弓压力反射使心率增快； 高位：心交感神经阻滞+中低位，出现HR减慢
4）心功能：动脉扩张使左室后负荷降低，心作功 减少 5）冠脉血流：DBP-LVEDP，冠脉血流减少程度
低于MAP，同时心耗氧量减少更多，一般不致
于发生心肌缺血
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B、呼吸系统：
1）对通气的影响：取决于平面，<T6影响不大， >T6,尤其是>T4、2，肋间肌麻痹，>C3膈神 经麻痹致呼吸严重困难，呼吸停止。 2）对气管平滑肌：>T4-5，交感阻滞可能诱发 支气管痉挛。
第一节 蛛网膜下隙阻滞



一、概述
阻滞类别： A 依药液与脑脊液比重差别 等比重：配置繁、持续时间短，少用； 重比重：加葡萄糖，作用可靠、时间长， 麻醉平面易调整，最常用； 轻比重：注射用水稀释，阻滞特点接近重 比重液，已少用；
B、依感觉阻滞平面分
高位：最高平面<T4；
低位：最高平面>T10；
7）老年人并存心血管疾病、循环储备功能差者 8）腹内压明显增高者 9）精神病、不能合作的小儿
3、麻醉前准备和用药
术前防视：能否腰麻、何种腰麻。
麻醉前用药：小量镇静药或催眠药；抗胆碱能药
并非必需，一般不用阿片类镇痛药，禁用氯丙
嗪、氟哌利多等强镇静药及扩血管药。
4、常用局麻药与血管收缩药
1、丁卡因：1-1-1溶液，重比重液，1%丁卡因 +10%葡萄糖+3%麻黄碱各1ml。10-15mg 为常用剂量，极量20mg，浓度<0.35%。5-
A 作用部位：
局麻药入硬脊膜外腔后，经多种途径发挥作用，
以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、药
物弥散进入蛛网膜下腔产生延迟脊麻为主要作用 方式。
B、局麻药在硬膜外间隙扩散的影响因素
●局麻药的容积和浓度 (volume and concentration):
容量→决定硬麻“量”的重要因素.
浓度→决定硬麻“质”的重要因素. ●注射速度(the speed of drug injection) : 注药过快→眩晕. ●体位、身高、年龄、妊娠
4）马尾综合症：骶尾神经受累，损伤或粘连。 症状: 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢 复，直肠功能失调（大便失禁），会阴部感觉 丧失，尿道括约 麻痹（尿潴留）,下肢异感， 足下垂
原因:
5）脊髓炎：局麻药对含髓磷脂组织的影响。
脊麻后神经损伤的治疗原则是对症
处理，有血肿或脓肿须行清除术，解除
压迫后神经功能可恢复
中位：最高平面在T4-T10之间；
C、依作用部位分
鞍麻：作用仅局限在会阴和臀部； 单侧腰麻：作用局限在身体或下肢一侧
二、腰麻机制及对生理的影响：
1 直接作用：直接作用在脊髓和脊神经前后根，
是主要作用机制。 1）作用部位：后根局麻药浓度高于前根，后根多 为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本 身对局麻药特别敏感，前根多为有髓鞘的运动
用1~2%，极量400mg，久用可产生快速耐
受。
2、丁卡因：10~15min起效，持续3~4h；常 用0.25~0.33%，极量60mg。 3、布比卡因：4~10min起效，持续4~7h，常 用0.5~0.75%，极量150mg。
D、应用局麻药注意事项
1 加用肾上腺素：目的是延缓局麻药吸收，延长
作用时间。1：20万~40万。
第十一章 椎管内麻醉
教学目的
1、熟悉蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的作用机理；掌握 其对机体生理的影响； 2、熟悉蛛网膜下腔阻滞的分类、操作方法、注意事项和麻醉 管理； 3、掌握蛛网膜下腔阻滞平面的调节的因素、适应症和禁忌症， 意外和并发症及其防治； 4、 熟悉硬脊膜外腔阻滞的分类、操作方法和注意事项、平面 调节、麻醉管理； 5、 熟悉确定硬脊膜外隙的方法、硬脊膜外腔阻滞的适应症和 禁忌症，掌握硬膜外阻滞的常见并发症及其防治； 6、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项。
最好的预防办法是操作谨慎，一旦
证实有腰穿困难，最好放弃脊麻。
第二节 硬脊膜外阻滞 一、概述
定义：将局麻药注入硬脊膜外隙，阻滞脊神经根 部而使其支配区域产生暂时性麻痹的方法。
分类：
1、按用药：单次和连续法；
2、按阻滞部位：高位C5-T6；中位T6-T12；低位
L1-5；骶管阻滞。
二、作用机制及其生理影响
5、阻滞平面的调节
1 脊神经体表分布 2 影响麻醉平面的因素： 1）穿刺部位：L2-3 L3-4 2）病人体位和药液比重 3）注药速度：5s/ml 30s/ml 4）穿刺针斜口方向 * 最重要的是局麻药的剂量和比重
6、麻醉中的管理
1、麻醉平面的调节 2、麻醉所致严重生理干扰的处理
1）BP↓, HR↓: 多发生于腰麻阻滞平面＞T4者 表现: BP↓多发生于注药后15-30min, 伴HR↓ 严重者 躁动 不安、面色苍白
概述：
定义：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，使部分脊 神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法 分类：蛛网膜下隙阻滞（腰麻或脊麻） 硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞） 特点： 镇痛良好、
不同程度肌松、
病人意识清醒、 有一定程度的生理干扰。
一 椎管内麻醉解剖
1 脊柱和椎管 2.韧带 3.脊髓、脊膜与腔隙
脊髓终止部位：L1下缘、L2上缘 小儿L3-4
原因: 交感N阻滞
小A扩张→外阻↓;
小V扩张→血液淤积于周围 血管系
→回心血量↓→C.O.↓.
心交感神经阻滞→HR↓
处理: 补充血容量：加快输液200-300ml.
麻黄素,阿托品
2）呼吸抑制：与麻醉平面有关 原因：麻醉平面过高→肋间肌麻痹
复合药的影响（杜氟等) 表现：胸式呼吸微弱、腹式呼吸增强.潮气量↓ 咳嗽无力、不能发声、紫绀 处理：有效吸O2、扶助呼吸 （“全脊麻”→呼吸停止、BP↓、心停→CPR） 注意与全脊麻的区别，吸氧或辅助呼吸、必要时插 管控制呼吸
皮肤痛觉消失的范围
称为麻醉平面
上平面、下平面 脊神经体表分布：
T2 T4 T6 T10 T12 L1-3 L4-5 S1-5
（二）椎管内麻醉生理
1 脑脊液 120-150ml 脊蛛网膜下腔25-30ml，pH7.35，比 重1.003-1.009，压力70-170mmH2O 生理作用：稀释和扩散局麻药 2 药物作用部位： 脊神经根为主要作用部位，次要部位是 脊髓表面和椎旁脊神经 3 阻滞作用和麻醉平面 感觉—无痛，运动—肌松， 交感—减轻内脏牵拉反应
1 适应证：广泛，以腹部、盆腔及下肢手术为主
2禁忌证：基本同腰麻
B、麻醉前访视及用药：
1 麻醉前访视无特殊：
2 麻醉前用药：局麻药用量大，为防中毒可给予
巴比妥和安定，对阻滞范围广、迷走神经紧张
性高者可给予抗胆碱药，必要时给镇痛剂。
C、常用局麻药：
1、利多卡因：5~12min起效，持续1.5h；常
6）心理、针灸治疗
2、尿潴留：骶神经恢复较晚，手术刺激膀
胱局部、术后疼痛、不习惯。
可自行恢复
3、恶心呕吐；发生率高13%~42%。
低血压导致脑缺氧，操作牵拉，
麻醉药
4、神经并发症：后果严重。
局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质、穿刺 所致。 1）脑神经受累：主要是第6、7对。低压使脑组 织下垂，脑神经受拉而引起缺血。 2）假性脑膜炎：无菌性、化学性炎症。 3）粘连性蛛网膜炎：后发性。可能与腰麻时将 异物带入蛛网膜下腔所致。
神经纤维，对局麻药敏感性差。
局麻药进入脊髓的途径：
（1）因脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，缓慢扩散透 过软膜到达脊髓，直接浸润脊髓表浅层； （2）沿Virchow-Robin间隙(血管周围淋巴间 隙)穿过软膜到达脊髓深部。 脊髓阻滞的效果：对精细感觉可完全阻滞，而对
疼痛和运动阻滞不完善。
2）阻滞顺序：交感冷觉温觉慢痛锐痛 触觉运动压力觉本体感觉消失。
2、循环：
(1)神经性因素：交感神经阻滞，>T4心交感阻滞
(2)药理性因素：局麻药吸收致血管平滑肌抑制，
阻滞B受体而使CO下降。 (3)局部因素：注药致脑脊液压升高，反射性引起 短暂的血管张力及CO升高。
3、呼吸
取决于平面的高度及药物的种类和浓度
▲阻滞平面的影响
＜T8→呼吸功能无明显影响. ≥T2-4→膈N抑制→肺活量(↓.
d
治疗：对因和对症
1）手术后绝对平卧6-24h，制动； 2）每日输液2000-4000ml，补充必要的能量 和维生素，增加脑脊液的生成；口服烟酰 胺100mg，tid
3）腹部加用加压腹带； 4）少量镇静、镇痛药；
5）“补丁”疗法：硬膜外充填自体血、低右或
其他人工胶体10-20ml，必要时可重复。
●其他：动脉硬化，脱水，休克→需药量↓.
C、硬膜外腔的压力：负压 负压出现率以颈部、胸部最高，腰部次 之，骶管无。 原因：胸膜腔负压传导，穿刺体位使穿刺 针推开硬膜。
D、硬膜外阻滞的影响： 1、CNS： 直接影响： ▼ 注药一过性csf压升高引起短时头晕 ▼ 局麻药入血引起中毒 ▼长时用lido产生耐受而产生精神症状。 间接影响:低血压
10min起效，持续2-3h。
2、普鲁卡因：常用5%，100-150mg，极量
200mg，<6%浓度。1-5min起效，持续
45-90min。
3、利多卡因：平面易扩散，临床不好控制，基 本不用于腰麻。2-3%，<120mg，加葡萄糖 配成重比重液。
4、布比卡因：8-12mg，<20mg；0.50.75%浓度，加葡萄糖成重比重液；510min起效，持续2-3h。 血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及苯肾上腺素 （新福林）
3）对肺循环：CO下降，交感阻滞可降低肺动脉 压。 4）V/Q比值：肺血减少，同时肺无效腔增大， 对V/Q比值影响不大或轻度下降，PaO2可不 变或降低，PaCO2轻度增高。
C、胃肠道：迷走>交感，使胃蠕动增强，
胃液增多，幽门和奥迪括约肌松弛使胆汁反流。 肠收缩、蠕动增强。
D、生殖、泌尿：MAP<80mmHg,影响肾