门诊手术知情同意书
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
门诊手术知情同意书
岳池县石垭中心卫生院手术知情同意书1.医生已告知我需要在麻醉下进行术。
经治医师已向我说明了有关于手术的必要性以及手术潜在风险和对策，如：⑴我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求，可能会发生出血、感染、瘢痕、皮肤色素沉着或色素脱失；⑵我理解我应严格遵医嘱治疗，未经过医生许可不得自行处理或另行诊治，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；⑶我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；⑷我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，否则，后果由我本人负责；⑸我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本治疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括（但不限于）：⑴出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清除血肿等；⑵感染：因术前潜在的因素或者个体差异引发术后难以避免的感染、出血及其他情况，伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；⑶瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，如为关节等部位的手术，瘢痕增生可能导致关节等功能活动障碍；瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测；⑷手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体组织或再次手术；⑸头面部等外露部的手术或清创缝合术后，局部组织愈合会因瘢痕形成而影响外观及容貌；腔道、活动部位的手术后更易发生瘢痕挛缩，引起局部变形或腔道狭窄；⑹任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状以致严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
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患者签名：____________________
日期：____________________。
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。
严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。
现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。
一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。
术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。
上睑下垂手术知情同意书
手术知情同意书
门诊号住院号姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1. 麻醉意外及心脑血管意外：积极抢救，必要时转科治疗；
2. 术中出血：少量出血可止血后继续手术；如出血较多，必要时终止手术；
3. 感染的可能：积极用药，预防感染；
4. 矫正不足：仍存在上睑下垂，必要时再次手术；
5. 过矫：眼睑闭合不全，必要时再次手术；
6. 术后睑裂大小可能一致：必要时二次手术；
7. 术后瘢痕形成；
8. 术后暴露性角膜炎的可能；
9. 由于审美观不同，术后美容效果可能不能满足患者的愿望。
10. 难以预料的意外和并发症。
虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见：患者及家属签字：
主管医师签字：
第 1 页。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名。
性别。
年龄。
岁门诊卡号：
就诊日期。
年月日
经过询问病史、体格检查或实验室检查，患者初步诊断为需要在麻醉下进行手术。
手术目的包括切除病灶、缓解症状、进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）等。
但是手术可能存在以下风险：
麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；
术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；
术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式；
术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；
术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；
因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；
术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
术后病理报告与临床初步诊断不符；
水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等，严重者可致昏迷及危及生命。
一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。
患者已经了解手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。
患者同意上述手术治疗，并授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或家属签名。
与患者关系。
日期。
年月日
身份证号码。
住址。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，要求行。
初步诊断：
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1．可能发生麻醉意外危及生命。
2．因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。
3．由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。
4．任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。
若为特殊性感染，甚至可能危及生命。
5．所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。
6．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
7．包块再生或复发。
8．同意病理检查（）；不同意病理检查（）。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。
患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。
门诊清创知情同意书
南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。
一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。
医院门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
医院门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
医方告知：
门诊手术（操作）麻醉后注意事项：
1．麻醉结束后，留观小时，并需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。
2．在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。
3．麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。
6 小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
4．出现病情异常变化请及时联系。
麻醉科联系电话：
患方知情同意：
医生已告知，我方已理解上述注意事项。
以上情况已详细告知患者家属，签字为证。
患方签名：麻醉科医师签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日。
XX口腔科门诊手术知情同意书
XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。
无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。
2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。
3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。
4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。
5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。
7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。
8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。
9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。
10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。
11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)资料
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况, 医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。
我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括（但不限于）：□ 术中、术后腹痛。
□ 术中、术后出血。
□ 术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。
□ 造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。
□ 因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
医院门诊手术知情同意书
医院门诊手术知情同意书
姓名性别年龄门诊号联系电话
尊敬的患者：您好!
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您作如下知情告知及沟通，请您认真阅读理解并作知情同意签字。
一、医师告知：
【术前诊断】
【拟行手术名称】（请定明优缺点）
（1）
（2）
（3）
医生建议：替代方案：
【手术目的】
【麻醉方式】
【拟行手术日期】
【疾病相关告知】
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策告知】
1、任何手术麻醉都存在风险。
2、任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)
2)
3）
4）
4、其他
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或监护人已理解了上述信息。
二、患者及委托人意见：
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明：我接受该手术方案并愿意承担手术风险，并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
三、医患双方知情同意签字：
患者（或监护人）签字：签字时间：
手术医师（或术者）签字：签字时间:。
门诊手术治疗知情同意书(修改)
XXXXXXXXXXXXXXX医院 XXXXXXXXXXXXXXX医院
门诊手术治疗知情同意书门诊拒绝检查、治疗签字书
科室姓名性别年龄门诊号科室姓名性别年龄门诊号
初步诊断：初步诊断：
拟行手术方法：拒绝检查项目：
术中、术后除了可能发生的无法预料或者不能防范的并发症及意外等风
险，还可能发生的意外及并发症：拒绝治疗项目：
1、麻醉意外。
2、术区副损伤（血管、神经、肌腱等）。
3、术中出血，血肿形成。
4、术后创口感染，切口延期愈合瘢痕形成。
5、术后功能障碍、感觉障碍。
6、异物残留。
上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属愿意其他说明：承担由于疾病本身而致医疗意外及并发症，拒绝上述检查、治疗，并全
权负责所发生的一切后果。
上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对可能
的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致
医疗意外及并发症，并全权负责签字同意手术治疗。
医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。
患者（或受委托人）签名：与患者关系：患者（或受委托人）签名：与患者关系：
经治医师签名：谈话日期：年月日经治医师签名：谈话日期：年月日。
门诊手术知情同意书
患者签署意见并签名： 医生签字：
家属签字（<18岁或无行为能力者）： 与患者关系： 年 月 日
Hale Waihona Puke 门诊手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 职业： 科别： 病案号：
工作单位(家庭地址)：
联系电话：
2、限制 2、意识恍惚 3、无 3、意识不清或昏迷
行为能力：1、完全 意识状态：1、意识清楚
（以 上 项 目 根 据 患 者 的 情 况 在 相 应 符 号 前 划 √） 药物过敏史： 既往史： 术前诊断： 手术名称： 麻醉方式：局部麻醉。
一、术中及术后可能出现的情况：
1、麻醉意外。 2、心脑血管意外。 3、术中术后出血、感染。 4、愈合后皮肤瘢痕。 5、恶性病变有再次手术的可能，或取材少病理难以明确诊断，需再次取材做病理。 备注：其它意外情况如：血管神经的损伤伤，口不愈合或愈合缓慢。
二、其它意外情况：
为减少术中及术后不良后果的发生，手术者一定精心细致地遵循诊疗常规做好每一步手术操作。请您仔细阅读上述条 款，知情后如果您同意手术，请患者签字。
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门诊手术知情同意书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁门诊卡号：
就诊日期年月日
患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。
手术目的：
□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）□其
他。
手术可能出现以下风险：
☐麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
☐术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；
☐术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；
☐术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式，
☐术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；
☐术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；
☐因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；
☐术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
☐术后病理报告与临床初步诊断不符；
☐水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重者可致昏迷及危及生命；
一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。
患者知情签名
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
3、我同意上述手术治疗。
4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检
查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或家属签名: 与患者关系：日期：年月
日
身份证号码：住址：
电话：
医生签名: 日期：年月
日。