护理查房规范精品PPT课件

查房
钟 及知识广 带教老师 护理程序、复
习相关知识
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护理查房目的
1、解决临床的护理工作中的问题，作出处理决定。不 断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。
2、建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培 养护士临床思维和专业能力 。
3、建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理 过程。
4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。 5、保持护理工作的连续性。
护理查房规范
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提纲：
护理查房分类 三种护理查房区别 护理查房对象 护理查房目的 护理查房的准备与站位 护理体检 ICU常见护理诊断 举例
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护理查房 护理程序 护理质量 护理教学
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护理查房分类
护理行政查房
护理查房→ 护理业务查房 （常规评价性）
一级查房（责任护士查房） 二级查房（组长查房） 三级查房（护士长查房）
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（六）意识 障碍
1.脑出血 2.脑梗塞 3.CPR术后 4.休克、缺 血缺氧
1.密切评估患者意识状态，每（1）小时监测病人神志变化、瞳孔大小、对光反射、 眼球活动，注意是否出现不安、躁动、2.头痛等情况，发现异常及时处理 3.避免增加颅压的活动 4.保护病人，避免意外伤害，使用床栏,烦躁者适当使用约束带，或遵医嘱使用镇静 剂 5.定时呼唤病人，意识不清病人注意呼唤式护理，准确GCS评分
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时间
2013.07.14
地点
ICU 主持人 张轶俊 主查人 翁秋萍
患者姓名
苗巧云
床号 ICU13 年龄
90 住院号 217596
中医诊断
神昏（内闭外脱）
西医诊断 昏迷待查？呼吸衰竭
病历属性
普通□
疑难□ 危重□√
死亡□
参加人员
护理体检
简要病史
护理诊断
护理措施
提问
护士长总结
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ICU常见护理诊断
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ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（七）体温 异常
1.脑部病变 2.体温调节 中枢紊乱 3.感染 4.其他
1.评估体温升高程度及变化规律，观察生命体征、意识状态变化及食欲情况，以便及 时处理 2.调节室温、湿度 3.保持舒适体位 4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励多饮水 或饮料 5.遵医嘱补充液体量，合理应用抗生素、退热剂 6.体温超过39℃时给予物理降温、温水擦浴、酒精擦浴、冰枕、冰毯机 7.定时测量并记录体温，观察、记录降温效果
（四）潜在 脑疝
1.颅脑损伤 2.脑溢血 3.颅内占位 性病变 4.脑水肿 5.颅内压增 高
1.绝对卧床休息。保证环境安静，安定病人的情绪，以免加重病情 2.持续心电监护，观察记录心率、呼吸、血压的变化 3.密切观察、记录神志瞳孔 4.持续吸氧 5.疼痛剧烈时，遵医嘱给与止痛剂或镇痛剂，预防因疼痛而导致的休克，观察记录用 药效果 6.保持大便通畅，嘱其卧床排便，切勿用力，必要是给与缓泻剂或低压清洁灌肠 7.维持良好的静脉通路，以便及时准确给药 8.备好抢救器械及药品使之处于应急状态
护理问 题
（一）生命 体征的改变
相关因 素
1.严重创伤 2.严重感染 3.颅内压增 高 4.麻醉有关 5.手术创伤
护理措施
1．连续监护记录心律、呼吸、血压变化，根据病情决定体温的检测间隔时间 2．绝对卧床休息，呼吸机通气或氧气吸入，根据病情调节氧浓度 3．15~30分钟观察、记录神志、瞳孔、汗出、肢温、肤色、尿量的变化，注意有无头痛、烦躁 、出血、谵妄、嗜睡、神志昏迷情况 4．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔内分泌物，配合医生抽取动脉血作血气分析，了 解血氧动态变化 5．维持静脉通路的通畅，准确、及时执行医嘱，根据血压、心律、尿量等情况，调节补液速 度，观察记录用药效果 6．记录24小时出入量，注意观察有无脱水、体液过多、电解质紊乱的表现，必要时根据医嘱 及时抽血监测电解质的情况
护理教学查房
4
三种护理查房的区别
名称 时间 病例选择 查房者
目标
护理业务 20分 危重、新、护士长 解决、督查病
查房
钟 特殊治疗 护理组长 人现存问题及
护理质量
护理案例 40分 复杂疑难 高级责任 解决疑难问题、
查房
钟 护理难点 护士以上/ 指导护理措施
专科护士
护理教学 40分 典型、涉
掌握查房程序、
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ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（五）尿量 改变：少尿 、 无尿 、尿崩
1.肾功能损 害 2.垂体功能 损害
1.记录24小时动态尿量，有异常及时汇报 2.保持体液平衡，严格控制补液量补液速度 3.密切观察神志、水肿程度及有无尿毒症的早期症状 4.注意有无水、电解质紊乱，抽取血标本及留尿送检 5.遵医嘱合理用药（利尿剂和抗利尿剂），观察用药后效果 6.做好CRRT护理
（二）呼吸 模式改变
1.气管插管 2.气管切开 3.机械通气
1. 向病人及家属讲解呼吸模式改变的作用方法，以取得配合 2. 持续心电监护，观察并记录神志、面色、呼吸、心率、心律的变化 3. 妥善固定气管导管及套管，保证在位不滑脱，躁动者应约束其双手 4. 机械通气时应准确调节吸氧浓度，观察用氧效果，对于神志清醒的呼吸机支持者，做好解 释，以保证人机协调。协助医生检测动脉血气、电解质情况 5. 保持呼吸道通畅，定时湿化气道，及时清除气道内分泌物，保证有效吸痰，观察痰液的色 质量，做好记录 6. 做好气管插管病人的口腔护理和气管切开护理
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ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
1.痰粘难
咳，咳嗽无
（三）潜在 痰阻气道
（清理呼 吸道无效）
力
2.切口疼
痛，限制咳
嗽
3.
分泌物多、
粘稠
4.痰热雍肺
1. 取合适卧位定时改变体位，协助拍背，以利排痰 2. 鼓励病人主动咳嗽 3. 指导并示范有效咳嗽方法 4. 手术病人嘱其咳嗽时用手轻按切口，以减轻张力，达到咳嗽时减轻疼痛 5. 保持病室空气新鲜以及一定得温湿度。注意保暖，避免上呼吸道感染，以免加重 病情 6. 做好气道护理，必要时吸痰，加强气道湿化 7. 观察并记录痰液的色、质、量，痰液粘稠时遵医嘱，给予雾化吸入
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护理查房程序
一听 二查 三提问 四分析 五评价
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准备用物
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站位
主查
被查
三级 人员
二级 人员
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每周、每月查房模板
我的电脑E盘→质控人员→朱洁 每周一次查房对象：新病人、特殊病情变化患
者、特殊病种 每月查房：每月由计划规定人员科会前三天选
取病人，收集资料，PPT，科会学习 疑难病例讨论：每季度一次，科会讨论