一例抗生素相关性腹泻病例分析文稿演示
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院感染性腹泻的主要病因 • 属于AAD较严重的一种
导致AAD病原体
➢难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium Difficile) ➢金黄色葡萄球菌 ➢产酸克雷伯杆菌 ➢产肠毒素产气荚膜梭菌 ➢沙门氏菌 ➢白色念珠菌（条件致病菌）
发病机制与病因
发病机制
肠道正常菌群500多种
优势菌群的 原籍菌
共栖的条件 致病菌
AAD严重程度与下列因素有关
（1）抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多， 腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引起腹 泻的危险性越高； （2）医疗操作、检查和各种治疗措施，特别是有肠道损 伤性检查越多，引起AAD发生的机会越大； （3）粪常规及普通培养的非特异性可使本病早期被误诊 为一般的肠炎或菌痢，继续使用原先药物或加用针对杆 菌的抗生素从而使腹泻加重。
日期
1月19日 1月20日 1月29日 2月1日
肝功能
ALT（U/L） 140.4 99.8 65 33
AST（U/L） 125.9 54 56 22
• 抗生素相关性腹泻？伪膜性肠炎？ • 如何诊断？ • 下一步治疗方案选择？ • 如何预防？
概念与流行病学
抗生素相关性腹泻
• 抗 生 素 相 关 性 腹 泻 (antibiotic-associated diarrhea,AAD) 指伴随着抗菌药物的使用 而发生的无法用其他原因解释的医源性腹 泻。
症渗出
分泌性腹泻 渗出性腹泻
胃动素受体激动剂——大环内酯 类（红霉素）
胃肠蠕动增快
直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低 ——氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽源自文库
动力性腹泻、 呕吐
吸收不良性腹泻
病因
➢ 几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻
➢ 静脉途径的抗菌药物，特别是那些参与肝 肠循环的抗菌药物，发生率与口服药相近
易引起AAD的抗菌药物
➢ 口服后直接在肠道形成高浓度 ➢ 静脉滴注后能经肝脏排泄，在
胆汁中形成高浓度并排入肠腔 ，从而对肠道菌群结构产生重 大影响 ➢ 这些抗生素大多是广谱的
林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代） 氨基糖苷类或喹诺酮类等
前三者共占了相关病例的 85%-90%
诊断与治疗
诊断
病原学
实验室 检查
排他因素
临床表现 危险因素
危险因素
➢使用抗生素病史 ➢抗生素种类 ➢应 用 抗 生 素 时 间 长短 ➢病 人 的 年 龄 (<6 岁 或>60岁) ➢基 础 疾 病 和 原 发 病的严重度
➢有否免疫抑制 ➢住院时间长短 ➢医疗干预措施多少 ➢长期卧床 ➢滥用抑酸药和抗肠 蠕动药物 ➢有否外伤、手术、 鼻饲等
一例抗生素相关性腹泻病例分析文稿演示
病史介绍 概念与流行病学 发病机制与病因
诊断与治疗 回到病例
病史介绍
• 患者，女，45岁，因“下腹胀痛5天，发热4天”入院 • 5天前无明显诱因下出现下腹痛，呈持续性胀痛，能耐受，
无进行性加重，4天前出现发热，未自测体温，稍感尿频， 无尿急尿痛 • 入院体温 38.1℃，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压 133/91mmHg • 入院诊断为盆腔炎、宫腔占位（子宫内膜息肉？） • 4天前患者自服“罗红霉素”、头孢类药物及退热药，效 果不佳
AAD的治疗
✓ 抗生素治疗(中重度)
（1）CDAD---疗程10~14天 （2）口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或胃管入 （3）口服或胃管入万古霉素125mg-500mg，qid
✓ 念珠菌感染
制霉菌素、氟康唑等治疗
AAD的治疗
✓ 调节肠道菌群
• 属于药品不良反应 • 医院获得性感染 • AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差
异而不同,一般为5 %～25 %。
伪膜性肠炎
• 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻 (CDAD），是由难辨梭状芽孢杆菌引起 的AAD，占15~25%
• 厌氧革兰阳性芽孢杆菌 • CDAD是严重结肠炎的主要原因，也是医
23日感腹痛，解 稀便2次，水样 便，1为次胃，内2呕4容日吐物诉2次上腹部不适，
烧灼感，解水样稀 便10余次，2呕5日吐解2次水，样稀便 予铝碳酸镁4口次服，，无呕吐， 粪常规找霉予菌蒙（脱+）石散、制
霉菌素片2口6日服解软便2 次，请临床药 师会诊
头孢哌酮舒巴坦1.5g，q8h 奥硝唑0.5g，bid
过 路菌
各菌群及宿主间保持平衡
正常菌群破坏， 代谢功能受损
AAD的发病机制
糖类吸收不良
渗透性腹泻
抗
肠道菌群
菌
失调
药
物
病原微生物异 常增殖
艰难梭菌 （25%-33% AAD，所有
PMC）
毒素A （肠毒素）
毒素B
（细胞毒 素）
金葡菌 /MRSA、产 气荚膜杆菌、
念珠菌…
肠毒素？
水、电解 质的分泌
上皮细胞 破坏、炎
AAD临床表现
• 可伴有发热≥38℃或腹痛
✓ 发病可在抗菌药物应用4～ 10天出现症状
✓ 1/3的患者在抗生素已经停用， 甚至停用1～2周后发病
➢ 大便次数增多（急性腹泻≥3 次/24小时）
➢ 大便性状改变（水样便、血 便、粘液脓血便条索伪膜）
周围血白细胞升高
病原学
➢ 粪便涂片有菌群失调或培养发现有意义的 优势菌群。
AAD的治疗
✓ 治疗的关键在于及早诊断 ✓ 立即停用原抗菌药物（大约22%的病例 在停用抗菌药物后3 d内临床症状缓解） ✓ 加强对症支持治疗
维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静 脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B，可用于严重病例和复发病例
✓ 保护肠道粘膜
补充肠粘膜保护剂，锌等微量元素，避免肠道进一步损伤
➢ 如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充 血、水肿、出血，或见到2～20 mm灰黄 (白)色斑块伪膜
➢ 细菌毒素（CD的毒素A、B）
实验室、辅助检查
• 粪常规 • 肠道菌群 • 粪培养 • 细胞培养毒素试验 • 毒素测定（EIA） • 毒素基因检测 （PCR） • 结肠镜检查 • 腹部CT ……
还必须排除以下情况： ➢各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、 伤寒、食物中毒等） ➢肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡 性结肠炎 ） ➢肠道功能性疾病（肠易激综合征 ） ➢其他有除抗生素以外明确原因的腹泻
导致AAD病原体
➢难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium Difficile) ➢金黄色葡萄球菌 ➢产酸克雷伯杆菌 ➢产肠毒素产气荚膜梭菌 ➢沙门氏菌 ➢白色念珠菌（条件致病菌）
发病机制与病因
发病机制
肠道正常菌群500多种
优势菌群的 原籍菌
共栖的条件 致病菌
AAD严重程度与下列因素有关
（1）抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多， 腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引起腹 泻的危险性越高； （2）医疗操作、检查和各种治疗措施，特别是有肠道损 伤性检查越多，引起AAD发生的机会越大； （3）粪常规及普通培养的非特异性可使本病早期被误诊 为一般的肠炎或菌痢，继续使用原先药物或加用针对杆 菌的抗生素从而使腹泻加重。
日期
1月19日 1月20日 1月29日 2月1日
肝功能
ALT（U/L） 140.4 99.8 65 33
AST（U/L） 125.9 54 56 22
• 抗生素相关性腹泻？伪膜性肠炎？ • 如何诊断？ • 下一步治疗方案选择？ • 如何预防？
概念与流行病学
抗生素相关性腹泻
• 抗 生 素 相 关 性 腹 泻 (antibiotic-associated diarrhea,AAD) 指伴随着抗菌药物的使用 而发生的无法用其他原因解释的医源性腹 泻。
症渗出
分泌性腹泻 渗出性腹泻
胃动素受体激动剂——大环内酯 类（红霉素）
胃肠蠕动增快
直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低 ——氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽源自文库
动力性腹泻、 呕吐
吸收不良性腹泻
病因
➢ 几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻
➢ 静脉途径的抗菌药物，特别是那些参与肝 肠循环的抗菌药物，发生率与口服药相近
易引起AAD的抗菌药物
➢ 口服后直接在肠道形成高浓度 ➢ 静脉滴注后能经肝脏排泄，在
胆汁中形成高浓度并排入肠腔 ，从而对肠道菌群结构产生重 大影响 ➢ 这些抗生素大多是广谱的
林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代） 氨基糖苷类或喹诺酮类等
前三者共占了相关病例的 85%-90%
诊断与治疗
诊断
病原学
实验室 检查
排他因素
临床表现 危险因素
危险因素
➢使用抗生素病史 ➢抗生素种类 ➢应 用 抗 生 素 时 间 长短 ➢病 人 的 年 龄 (<6 岁 或>60岁) ➢基 础 疾 病 和 原 发 病的严重度
➢有否免疫抑制 ➢住院时间长短 ➢医疗干预措施多少 ➢长期卧床 ➢滥用抑酸药和抗肠 蠕动药物 ➢有否外伤、手术、 鼻饲等
一例抗生素相关性腹泻病例分析文稿演示
病史介绍 概念与流行病学 发病机制与病因
诊断与治疗 回到病例
病史介绍
• 患者，女，45岁，因“下腹胀痛5天，发热4天”入院 • 5天前无明显诱因下出现下腹痛，呈持续性胀痛，能耐受，
无进行性加重，4天前出现发热，未自测体温，稍感尿频， 无尿急尿痛 • 入院体温 38.1℃，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压 133/91mmHg • 入院诊断为盆腔炎、宫腔占位（子宫内膜息肉？） • 4天前患者自服“罗红霉素”、头孢类药物及退热药，效 果不佳
AAD的治疗
✓ 抗生素治疗(中重度)
（1）CDAD---疗程10~14天 （2）口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或胃管入 （3）口服或胃管入万古霉素125mg-500mg，qid
✓ 念珠菌感染
制霉菌素、氟康唑等治疗
AAD的治疗
✓ 调节肠道菌群
• 属于药品不良反应 • 医院获得性感染 • AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差
异而不同,一般为5 %～25 %。
伪膜性肠炎
• 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻 (CDAD），是由难辨梭状芽孢杆菌引起 的AAD，占15~25%
• 厌氧革兰阳性芽孢杆菌 • CDAD是严重结肠炎的主要原因，也是医
23日感腹痛，解 稀便2次，水样 便，1为次胃，内2呕4容日吐物诉2次上腹部不适，
烧灼感，解水样稀 便10余次，2呕5日吐解2次水，样稀便 予铝碳酸镁4口次服，，无呕吐， 粪常规找霉予菌蒙（脱+）石散、制
霉菌素片2口6日服解软便2 次，请临床药 师会诊
头孢哌酮舒巴坦1.5g，q8h 奥硝唑0.5g，bid
过 路菌
各菌群及宿主间保持平衡
正常菌群破坏， 代谢功能受损
AAD的发病机制
糖类吸收不良
渗透性腹泻
抗
肠道菌群
菌
失调
药
物
病原微生物异 常增殖
艰难梭菌 （25%-33% AAD，所有
PMC）
毒素A （肠毒素）
毒素B
（细胞毒 素）
金葡菌 /MRSA、产 气荚膜杆菌、
念珠菌…
肠毒素？
水、电解 质的分泌
上皮细胞 破坏、炎
AAD临床表现
• 可伴有发热≥38℃或腹痛
✓ 发病可在抗菌药物应用4～ 10天出现症状
✓ 1/3的患者在抗生素已经停用， 甚至停用1～2周后发病
➢ 大便次数增多（急性腹泻≥3 次/24小时）
➢ 大便性状改变（水样便、血 便、粘液脓血便条索伪膜）
周围血白细胞升高
病原学
➢ 粪便涂片有菌群失调或培养发现有意义的 优势菌群。
AAD的治疗
✓ 治疗的关键在于及早诊断 ✓ 立即停用原抗菌药物（大约22%的病例 在停用抗菌药物后3 d内临床症状缓解） ✓ 加强对症支持治疗
维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静 脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B，可用于严重病例和复发病例
✓ 保护肠道粘膜
补充肠粘膜保护剂，锌等微量元素，避免肠道进一步损伤
➢ 如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充 血、水肿、出血，或见到2～20 mm灰黄 (白)色斑块伪膜
➢ 细菌毒素（CD的毒素A、B）
实验室、辅助检查
• 粪常规 • 肠道菌群 • 粪培养 • 细胞培养毒素试验 • 毒素测定（EIA） • 毒素基因检测 （PCR） • 结肠镜检查 • 腹部CT ……
还必须排除以下情况： ➢各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、 伤寒、食物中毒等） ➢肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡 性结肠炎 ） ➢肠道功能性疾病（肠易激综合征 ） ➢其他有除抗生素以外明确原因的腹泻