安徽省病历书写规范培训
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安徽省《病历书写规范》 2015版
张加功 主任医师
及时、认真、规范书 写病历是医务人员应 尽义务。
书写病历是培养临床医务 人员思维能力的基本方法；
是提高医师业务能力的重 要途径；
病历质量是检验医师能力 重要标准。
我国最著名的医院协和 医院，驰名中外。
协和医院有三件宝:教 授、病案、图书馆。
协和的病案蕴藏着医院极为丰 富和宝贵的临床资料，是协和 人医疗技术、经验、临床思维 过程的记录和结晶，也是医院 开展教学和科研的基石。一些 名人病历已成为宝贵的历史资 料。
门规章、行业标准等要求 书写病历。
病历书写基本要求
1、按照规定的格式，规定 的内容，在规定的时间内， 由符合资质的医务人员书 写。
病历书写基本要求
书写各种记录开始 皆应顶格书写，书写 结束时在下一行右下 角签全名。
病历书写基本要求
2、按照打印字体要求打印， 需要书写的按照字笔水及颜 色要求书写。
5、书写错误，用双线划在错 字上面，原字清楚可辨； 修改人要签名和标注修改 日期和时间。
病历书写基本要求
6、上级医师有修改下级医师病历的 责任和权力。 审核、修改要在签名右下角标 明修改日期和时间； 审核、修改必须在72小时内完 成。 上级医师修改病历用红色笔。
病历书写基本要求
7、病历书写由书写人签名； 无执业资质人员书写病历
病历的价值
对医师而言:
是医师医疗行为记录，是 医疗工作的实际记录，是评价 医师医疗行为对错的依据，是 评价医师水平的依据，是医师 能否晋升重要依据。
病历的价值
对医师而言:
一个病人在医院诊疗，依 靠医疗团队，医疗团队有很 多人，保证团队中人与人信 息传递，医师在很短时间内 了解患者诊疗情况的工具。
病历书写及时性
因抢救危重症患者未能及 时书写的各种记录，应该在 抢救结束6小时内据实记录， 并且标明抢救完成时间和补 记时间。
上级医师对下级医师书写的 病历，审核、修改必须在72 小时内完成。
病历书写原则
5、完整 询问病史和体检要详细、全 面，病历资料不得丢失。
病历书写原则
6、规范 按照法律法规、部
书写基本规范》、《电子病历基本规范》 ﹙试行﹚、卫生部、国家中医药管理局 《中医病历书写规范》。2013年卫生部、
国家中医药管理局制定《医疗机构病历管 理规定﹙2013版﹚》等文件精神，结合安 徽实际，省卫计委2014年底组织修编安徽 省《病历书写规范》。
病历的价值
对患者而言:
病历是患者疾病发生、 发展、变化、诊断、治疗和 转归的全过程，是患者健康 档案的一部分。
病历书写基本要求
10、各项辅助检查报告单 24小时内归入病历中。
病历书写基本要求
11、告知书必须在实施前 完善，签署完整告知书， 各种告知书一定归入病历 保管好。
病历书写基本要求
12、规范中经治医师和值 班医师均是指具有执业资 质的医师。
门﹙急﹚诊病历书写要求
1、门急诊病历封面逐项填写完 整；
病历的价值
病历是医疗、教学、科研 的第一手资料；
是评价医院医疗技术水平、 医疗质量和医院管理水平的 依据；
病历的价值
是法律文书，处理医疗纠纷依靠 病历；
是医疗保险等补偿依据； 统计资料是国家决策的依据。
安徽省《病历书写规范》特点
从规范医务人员执业行为 的角度出发，明确病历书写的 基本规则与要求，注重医疗行 为的过程记录，将提高病历书 写水平与提高专业技术水平紧 密结合。
病历书写及时性
▪ 对病危患者应当根据病情变化随 时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。
▪ 对病重患者，至少2天记录一次病 程记录。对病情稳定的患者，至 少3天记录一次病程记录。
病历书写及时性
▪会诊当天、输血当天、 出院前一天和出院当 天必须有病程记录。
病历书写及时性
▪ 主治医师首次查房记录应当 于患者入院48小时内完成。
如:病历书写用黑色或蓝黑色 墨水；
取消医嘱用红色墨水；
病历书写基本要求
3、使用中文和通用外文缩 写，没有正式中文和中文译 名的症状、体征、疾病名称 可以使用规范外文。
病历书写基本要求
4、病历书写使用规范医学术 语； 字可以写的不好但要工整、 字迹清晰； 表述准确、语句通顺、标 点正确。
病历书写基本要求
发展和演变的全过程。
病历书写原则
3、准确 是医护人员亲自问的、亲
自检查,是用正确方法检查的 结果，再加工和提炼形成的。
是归纳、分析、整理形成的。
病历书写原则
4、及时 医务人员必须在指定时
间内完成相应书写内容。
病历书写及时性
入院录﹙再入院录、24小时入出院录、 24 小时入院死亡记录﹚：患者入院24小时内 完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 注意:急诊和入院抢救患者的首次病程记录， 应该在入院6小时内完成。
资料必须由本院有执业资质 人员审核、修改签名.
病历书写基本要求
8、日期和时间一律用阿拉伯数 字，采用24小时制； 各种记录应标明年、月、日。 急诊病历、危重症患者病程 记录、抢救记录、死亡时间、 医嘱下达时间记录到分钟。
病历书写基本要求Baidu Nhomakorabea
9、各种楣栏项目填写齐全， 姓名、性别、年龄、床号、 住院号等前后要统一。
2、儿童、意识障碍、严重创伤 和精神病患者就诊，病历中一 定要标明陪伴者姓名、和患者 之间关系、住址、联系电话。
门﹙急﹚诊病历书写要求
3、急诊患者就诊病历中一定要 记录血压、心率、呼吸、体温、 意识状态、救治措施和抢救经 过，时间和内容与抢救记录相 同。
病历书写基本原则是 病历书写的最基本要求， 是医师必须遵守的规则， 是评价病历质量的基本依 据。
病历书写原则
1、客观 客观是患者疾病实际存在的； 从病史来说是患者描述的本意； 从体征来说是医师亲自检查的阳性体征
和阴性体征； 不是听来的，不是主观臆测的，不是抄
袭他人的。
病历书写原则
2、真实 真实反映患者病情发生、
评价一份病历写得怎 么样，一看是否“规范”， 二看“内涵质量”，三看 “及时性”。
它要求医护人员有认真态度、 有强烈责任心、有丰富医学专 业知识水平、有临床实践经验、 有书面表达能力和文字修养、 有法律意识、对病历书写规范 和医院规章制度深刻理解，才 能书写合格规范病历。
根据原国家卫生部2010年先后制定《病历
张加功 主任医师
及时、认真、规范书 写病历是医务人员应 尽义务。
书写病历是培养临床医务 人员思维能力的基本方法；
是提高医师业务能力的重 要途径；
病历质量是检验医师能力 重要标准。
我国最著名的医院协和 医院，驰名中外。
协和医院有三件宝:教 授、病案、图书馆。
协和的病案蕴藏着医院极为丰 富和宝贵的临床资料，是协和 人医疗技术、经验、临床思维 过程的记录和结晶，也是医院 开展教学和科研的基石。一些 名人病历已成为宝贵的历史资 料。
门规章、行业标准等要求 书写病历。
病历书写基本要求
1、按照规定的格式，规定 的内容，在规定的时间内， 由符合资质的医务人员书 写。
病历书写基本要求
书写各种记录开始 皆应顶格书写，书写 结束时在下一行右下 角签全名。
病历书写基本要求
2、按照打印字体要求打印， 需要书写的按照字笔水及颜 色要求书写。
5、书写错误，用双线划在错 字上面，原字清楚可辨； 修改人要签名和标注修改 日期和时间。
病历书写基本要求
6、上级医师有修改下级医师病历的 责任和权力。 审核、修改要在签名右下角标 明修改日期和时间； 审核、修改必须在72小时内完 成。 上级医师修改病历用红色笔。
病历书写基本要求
7、病历书写由书写人签名； 无执业资质人员书写病历
病历的价值
对医师而言:
是医师医疗行为记录，是 医疗工作的实际记录，是评价 医师医疗行为对错的依据，是 评价医师水平的依据，是医师 能否晋升重要依据。
病历的价值
对医师而言:
一个病人在医院诊疗，依 靠医疗团队，医疗团队有很 多人，保证团队中人与人信 息传递，医师在很短时间内 了解患者诊疗情况的工具。
病历书写及时性
因抢救危重症患者未能及 时书写的各种记录，应该在 抢救结束6小时内据实记录， 并且标明抢救完成时间和补 记时间。
上级医师对下级医师书写的 病历，审核、修改必须在72 小时内完成。
病历书写原则
5、完整 询问病史和体检要详细、全 面，病历资料不得丢失。
病历书写原则
6、规范 按照法律法规、部
书写基本规范》、《电子病历基本规范》 ﹙试行﹚、卫生部、国家中医药管理局 《中医病历书写规范》。2013年卫生部、
国家中医药管理局制定《医疗机构病历管 理规定﹙2013版﹚》等文件精神，结合安 徽实际，省卫计委2014年底组织修编安徽 省《病历书写规范》。
病历的价值
对患者而言:
病历是患者疾病发生、 发展、变化、诊断、治疗和 转归的全过程，是患者健康 档案的一部分。
病历书写基本要求
10、各项辅助检查报告单 24小时内归入病历中。
病历书写基本要求
11、告知书必须在实施前 完善，签署完整告知书， 各种告知书一定归入病历 保管好。
病历书写基本要求
12、规范中经治医师和值 班医师均是指具有执业资 质的医师。
门﹙急﹚诊病历书写要求
1、门急诊病历封面逐项填写完 整；
病历的价值
病历是医疗、教学、科研 的第一手资料；
是评价医院医疗技术水平、 医疗质量和医院管理水平的 依据；
病历的价值
是法律文书，处理医疗纠纷依靠 病历；
是医疗保险等补偿依据； 统计资料是国家决策的依据。
安徽省《病历书写规范》特点
从规范医务人员执业行为 的角度出发，明确病历书写的 基本规则与要求，注重医疗行 为的过程记录，将提高病历书 写水平与提高专业技术水平紧 密结合。
病历书写及时性
▪ 对病危患者应当根据病情变化随 时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。
▪ 对病重患者，至少2天记录一次病 程记录。对病情稳定的患者，至 少3天记录一次病程记录。
病历书写及时性
▪会诊当天、输血当天、 出院前一天和出院当 天必须有病程记录。
病历书写及时性
▪ 主治医师首次查房记录应当 于患者入院48小时内完成。
如:病历书写用黑色或蓝黑色 墨水；
取消医嘱用红色墨水；
病历书写基本要求
3、使用中文和通用外文缩 写，没有正式中文和中文译 名的症状、体征、疾病名称 可以使用规范外文。
病历书写基本要求
4、病历书写使用规范医学术 语； 字可以写的不好但要工整、 字迹清晰； 表述准确、语句通顺、标 点正确。
病历书写基本要求
发展和演变的全过程。
病历书写原则
3、准确 是医护人员亲自问的、亲
自检查,是用正确方法检查的 结果，再加工和提炼形成的。
是归纳、分析、整理形成的。
病历书写原则
4、及时 医务人员必须在指定时
间内完成相应书写内容。
病历书写及时性
入院录﹙再入院录、24小时入出院录、 24 小时入院死亡记录﹚：患者入院24小时内 完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 注意:急诊和入院抢救患者的首次病程记录， 应该在入院6小时内完成。
资料必须由本院有执业资质 人员审核、修改签名.
病历书写基本要求
8、日期和时间一律用阿拉伯数 字，采用24小时制； 各种记录应标明年、月、日。 急诊病历、危重症患者病程 记录、抢救记录、死亡时间、 医嘱下达时间记录到分钟。
病历书写基本要求Baidu Nhomakorabea
9、各种楣栏项目填写齐全， 姓名、性别、年龄、床号、 住院号等前后要统一。
2、儿童、意识障碍、严重创伤 和精神病患者就诊，病历中一 定要标明陪伴者姓名、和患者 之间关系、住址、联系电话。
门﹙急﹚诊病历书写要求
3、急诊患者就诊病历中一定要 记录血压、心率、呼吸、体温、 意识状态、救治措施和抢救经 过，时间和内容与抢救记录相 同。
病历书写基本原则是 病历书写的最基本要求， 是医师必须遵守的规则， 是评价病历质量的基本依 据。
病历书写原则
1、客观 客观是患者疾病实际存在的； 从病史来说是患者描述的本意； 从体征来说是医师亲自检查的阳性体征
和阴性体征； 不是听来的，不是主观臆测的，不是抄
袭他人的。
病历书写原则
2、真实 真实反映患者病情发生、
评价一份病历写得怎 么样，一看是否“规范”， 二看“内涵质量”，三看 “及时性”。
它要求医护人员有认真态度、 有强烈责任心、有丰富医学专 业知识水平、有临床实践经验、 有书面表达能力和文字修养、 有法律意识、对病历书写规范 和医院规章制度深刻理解，才 能书写合格规范病历。
根据原国家卫生部2010年先后制定《病历