生活习惯问卷调查表

长者生活习惯问卷调查表（亲属版）

尊敬的长者家属您好：

为了进一步了解长者入住前的生活习惯、个性特点和兴趣爱好，以便于我们提供更好的生活协助服务、开展丰富多彩的娱乐活动，特作此调查，请您如实反馈，谢谢您的配合！

1.基本信息

姓名：

年龄：

身高： cm

体重： kg

2.长者的睡眠时间？

□小于6小时□6-8小时□大于8小时□其他

3.长者的睡眠状况如何？

定时起睡少梦□起睡无规律多梦□经常失眠或需要安眠

□其他

4.长者是否有午休的习惯？

□是□否

5.长者每天的运动时间？

□小于1小时□1-2小时□大于2小时□不运动

□其他

6.长者每周坚持运动的次数？

□小于2次□2-4次□5-6次□大于6次□不运动

□其他

7.长者是否拥有以下饮食习惯？

□每餐七八成饱 长吃家常便饭□早晨饮白开水□进餐规律品种多

□有早餐习惯□饮食粗细搭配□其他

8.长者对豆、奶制品的食用情况？

□较少（＜3两/天）□一般（3-5两/天）□较多（＞5两/天）

□不饮用

9.长者多长时间吃一次水果？

□每天都吃□一周3-6次□一周小于2次□从不吃

10.长者饮食咸淡情况？

□咸（＞6克/天）□一般（3-6克/天）□淡（小于3克/天）

□其他

11.长者喜好的食物？

食物：

菜肴：

12.长者的禁忌？

饮食禁忌：

生活习惯禁忌：

其他禁忌：

13.长者是否吸烟？

□是□否□已戒烟（1月以上）

14.长者是否饮酒？

□经常饮酒（每周＞2次）□偶尔（每周＜2次）□极少（每月＜3次）□不饮酒

15.长者是否患有以下慢性疾病？

□白内障□高血压□心脏病□糖尿病□心脑血管疾病□胃病

□慢性支气管炎□其他

注意事项：

16.长者乘坐交通工具（飞机、车、船）是否晕车？

□晕□不晕□其他

17.长者是否有服用保健品的情况？

□是（保健品：购买途径：） 否

18.长者是否有自己独特的保健方式？

19.长者是否有定期体检的习惯？

□是（频率：）□否

20.长者最近一周是否生气？

不生气□1-3次□3-5次□5次以上

21.长者的性格类型？

内向型 外向型 其他

22.长者的日常主要活动是？

□采购生活用品□照看孙辈□忙于家务□体育锻炼□参加兴趣爱好班/社区活动□走访亲友□旅游□健康养生/医疗保健□投资理财□其他

23.长者最喜爱，感兴趣的休闲娱乐活动是？

□书法/绘画□园艺/插画□旅游□学习乐器□知识讲座□养生保健□厨艺烹饪/西点烘焙□上网□上网□投资理财□体育锻炼 棋牌 广场舞 唱歌□其他

24.长者熟悉互联网的操作吗？

□熟悉□不熟悉

25.长者参加社区活动/老年大学活动的频率？

□每天都参加□每周参加2-3次□很少参加□没参加过

26.长者使用的上网工具是什么？

□手机□电脑□IPAD

27.长者的购物方式？

□实体店购物□网络购物 其他

28.长者是否拥有自己的微信号？

□是□否

29.您是否赞成长者多参与文化娱乐活动？

赞成□不赞成□其他

30.您探望长者的频率是？

每周/次 半月/次 月/次 无法确定 其他

31.您希望我们增加哪些服务项目？

医护服务 心里咨询服务 陪同看病 家务服务 代办缴费 其他

对您的配合表示真挚的感谢！

长者家属：生活管家：