肩部疼痛的诊断与鉴别诊断
肩部疼痛的诊断与鉴别诊断
❖ X线、MRI
内源性肩痛
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二、关节炎症
内源性肩痛
❖化脓性肩关节炎
❖ 发热，肩关节肿痛，伴功能障碍
❖ 体温升高、肩关节弥漫性肿胀，广泛压痛， 各方向活动均可受限。
❖ 血常规、血沉、C-反应蛋白、X线、MRI
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二、关节炎症
❖化 脓 性 肩 关 节 炎
二、内脏源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
外源性肩痛
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二、内脏源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
外源性肩痛
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二、内脏源性肩痛
外源性肩痛
❖ 心源性肩痛（左肩）
❖ 病因不明，可分汇聚学说和异化学说。 ❖ 左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。 ❖ 无特殊体征。 ❖ 心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。
❖ 肌骨超声与其他影像学检查相比，有其独特的优势：对软 组织有高分辨率的显像；可以进行实时显像；可以对解剖结构 进行动态检查；金属植入物对其影响较小；便携、价格便宜、 无放射性等，特别适合于妇女和儿童，可进行引导下治疗，没 有明显的禁忌证。当然，这项检查也有其不足之处，例如，视 野的限制，穿透性不足，对关节内部结构探查受限，对骨关节 疾病的诊断不够精确等。另外，其对操作者依赖大（互动）
❖ X线检查。
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二、内脏源性肩痛
外源性肩痛
❖ 肺源性肩痛
❖ 肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。 ❖ 肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。 ❖ 霍纳氏征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少 ）、体温
升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。 ❖ X线、肺部CT
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二、内脏源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
肩周炎诊断标准
肩周炎诊断标准肩周炎是一种常见的肩部疾病，主要表现为肩关节周围疼痛、活动受限和肌肉萎缩。
正确的诊断对于及时治疗和康复非常重要。
下面将介绍肩周炎的诊断标准，帮助医生和患者更好地了解和诊断这一疾病。
一、临床症状。
1. 主要症状。
肩部疼痛是肩周炎的主要症状，通常在患侧肩部出现，疼痛可放射至上臂或颈部。
疼痛加重于夜间或活动时，严重影响患者的生活质量。
同时伴随着肩关节活动受限，严重时甚至无法举手或梳头。
2. 次要症状。
肩部肌肉萎缩、力量下降、肩关节疼痛、僵硬和肩关节周围压痛等次要症状也常见于肩周炎患者。
二、体格检查。
1. 肩部活动度。
通过观察患者的主动和被动肩关节活动度，可以初步判断肩周炎的程度和范围。
2. 肌肉力量。
检查肩部肌肉力量，了解肌肉的萎缩和力量下降情况。
3. 特殊体征。
肩关节压痛、肩关节稳定性检查等特殊体征也是诊断肩周炎的重要参考。
三、影像学检查。
1. X线检查。
X线检查是常规的影像学检查方法，可以观察肩关节的骨质增生、关节面变形和骨质疏松情况。
2. 超声检查。
超声检查可以清晰地显示肩袖肌腱的断裂、肌腱炎和滑囊炎等情况。
3. MRI检查。
MRI检查是诊断肩周炎的重要手段，可以清晰地显示软组织和肌腱的病变情况，对于肩周炎的诊断和鉴别诊断有很大帮助。
四、其他辅助检查。
1. 血液检查。
血沉、C-反应蛋白等炎症指标的检查可以帮助了解患者的炎症程度。
2. 关节穿刺。
对于部分疑难病例，关节穿刺液的检查可以帮助明确诊断。
五、诊断标准。
根据临床症状、体格检查和影像学检查结果，结合患者的病史和辅助检查结果，可以做出肩周炎的诊断。
诊断标准主要包括，肩部疼痛、肩关节活动受限、肌肉萎缩、影像学检查显示肩袖肌腱病变等。
六、诊断注意事项。
1. 排除其他疾病。
在诊断肩周炎时，需要排除其他引起肩部疼痛和活动受限的疾病，如颈椎病、冈上肌综合征等。
2. 综合分析。
诊断肩周炎需要综合分析临床症状、体格检查和影像学检查结果，不仅要看单一指标，还要全面考虑患者的整体情况。
颈肩痛的诊断、鉴别诊断与治疗
与颈脊柱有关的神经结构特点：
• 脊髓在下颈段有一个颈膨大，其左右径约为前 后径的1倍，使椎管变的相对狭窄，容易受到外 来因素压迫。
• 颈1－4神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉、 膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后 丛。
• 颈5－胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩 胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。
脊髓型颈椎病的鉴别诊断
• 与颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤所致的脊髓压 迫症的鉴别
• 后纵韧带骨化症 当骨化的后纵韧带厚度超过 颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状
椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断
• 能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性、耳源 性、外伤性及神经官能性等。
• 颈椎病所致的眩晕属脑源性 • 耳源性：美尼尔综合征：发作多与情绪变化有关，前
• 患侧颈部肌肉痉挛，头偏向患侧，且肩部上耸。 上肢肌萎缩。在横突、斜方肌，肱二头肌长、 短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。
上肢牵拉试验(Eaton试验) 压头试验（spurling试验）
X线检查
• 颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后 缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎 间孔狭窄
脊髓型颈椎病
交感神经型
• 颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交 感神经节的白交通支相连。
• 颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊 髓反射而发生一系列交感神经症状：
• 交感神经兴奋症状：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕
吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、 心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗 异常；耳鸣、听力下降，发音障碍。
庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异 常。链霉素致内耳前庭功能损害，在用药后2-4周出现 眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻。无眼震。 • 眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病 眼时，眩晕可消失。
肩痛诊断详述
肩痛诊断详述*导读：肩痛症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？下面介绍几种常见的引起肩痛的疾病：颈椎病的疼痛多为麻痛并有向上肢及手放射的感觉，最常见的疼痛部位除颈部外，主要集中在肩上区，即锁骨上方，肩峰内上方，肩胛岗前上方的区域内。
肩周炎的疼痛为持续性钝痛，疼痛常表现为酸痛和胀痛。
疼痛的部位多位于三角肌区，也就是锁骨外下方，肩峰外下方和肩胛岗外下方的区域。
急性颈神经根炎：多见于伏案工作或长期低头劳作的青壮年。
起病较急，疼痛剧烈，且以剧烈神经根性疼痛为主要症状，其疼痛沿神经放射至肩、臂及手指，并可伴有触电样串麻感。
颈髓肿瘤：起病较慢，表现为一侧根性剧烈疼痛。
脊蛛网膜炎：肩臂疼痛可为双侧性，病程长，常在波动中加重。
颈性心绞痛：与心绞痛的共同特点是均有心前区疼痛，可放射至左肩背部及上肢，可有压榨感或窒息感。
肺癌：肩痛是肺癌转移压迫臂丛神经引起，可出现在咳嗽、咯血、胸痛等呼吸道症状之前。
胆囊炎、胆石症：炎症或胆石牵涉引起右肩痛，患者常有反复发作的病史可询，B超可以确诊，经抗感染、解痉止痛治疗可缓解肩痛。
肩痛的鉴别诊断：1、肩背痛：背痛患者很多，其常见原因为肩背局部骨或软组织疾病所致。
其他还有脏器疾病反射至肩背部或其他部位肿瘤转移至肩背部所引起的肩胛骨疼痛。
因此，临床上治疗后背部疼痛不能肩痛医肩，背痛医背，盲目采用按摩、刮痧、拔火罐等治疗方法，使患者失去最佳治疗时机。
2、续性剧烈的肩痛：常由于肩关节脱位引起。
有明显的外伤史。
3、肩部牵涉痛：因内脏疾病，引起肩部疼痛，或痛觉过敏，称为牵涉痛。
症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，并不完全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊。
4、肩周区弥散的钝痛及放射痛：肩周区弥散的钝痛及放射痛是肩胛上神经卡压症的临床表现。
肩胛上神经卡压是肩部疼痛最常见的原因之一。
国外有学者认为本征占所有肩痛患者的1%～2%。
5、肩周酸痛不适：肩周酸痛不适又名漏肩风、肩关节周围炎、五十肩，其肩关节功能障碍突出者又有冻结肩之称。
肩关节基本检查及肩痛的鉴别诊断
冻结肩的易患因素
➢ 外固定制动 – 冻结肩患病增加5～9 倍
➢ 糖尿病 – 10％～20％ 糖尿病患者伴有冻结肩 – 36% 胰岛素依赖型糖尿病人伴有冻结肩
➢ 风湿与类风湿 ➢ 危重病人 ➢ 缺血性心脏病 ➢ 颈椎病
➢ 外伤 重视中老年人轻微外伤
原发冻结肩特点
• 病因不清？ • 病程：自限性 ？（Clarke et al, 1975）
......
肩痛的症状
1. 部位：（一定要让患者讲清楚部位） 2. 性质：钝痛、刺痛、绞痛 3. 开始的原因（诱因）、时间 4. 持续还是间断 5. 加重和缓解的因素 6. 活动和体位对疼痛的影响 7. 睡眠障碍 8. 交感神经症状（复杂性局部疼痛综合征） 9. 胃肠道症状（牵涉痛） 10. 运动障碍、感觉障碍（神经病变、颈椎病） 11. 其它
冈下肌和小圆肌 —回落试验
（Dropping Sign Test）
• 该试验用于检查冈下肌肌肉及肌腱的完 整性，由Neer于1990年报道。
• 冈下肌在上臂置于体侧时能提供最大的 外旋力量。
• 首先作外旋45°抗阻，如患者不能主动 外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则 开始做回落试验；松开患者前臂，如冈 下肌损伤则前臂回落至中立位。
肩部粘连性关节囊 炎
肌筋膜疼痛综合征 重症肌无力
胸廓出口综合征
周围神经卡压 胸内肿瘤
气胸
膈下病变
引起肩痛的常见疾病
1. 肌筋膜疼痛综合征 2. 肩袖撕裂 3. 肩周炎（冻结肩） 4. 肩关节撞击： 5. SLAP损伤 6. 二头肌长头腱炎 7. 钙化性肌腱炎 8. 肩锁关节炎 9. 肩关节骨性关节炎 10. 肩关节外伤：肩脱位、肩部骨折
• 该试验阳性提示可能存在小圆肌 全层撕裂。
颈肩痛疾病的诊断与鉴别【144页】
• 拔伸斜扭 ﹡向后上方提端，并
向斜后方倾斜，使 腰部向健侧作扭转 动作；
.
• 弯腰推散 ﹡嘱患者将两下肢
伸直，术者一手 按在背后，使患 者迅速弯腰，另 一手掌由上而下 沿脊柱两旁推散；
.
• 提端推按 ﹡用一臂抱住躯干，
使腰部伸直，并用 力向上提端，另一 手按在腰部疼痛处 用力推按。
.
• 腰部前后受限，可用直立摇晃法： 患者两足分开与肩 等宽，直腿站立， 腰微前屈，双手伸 直扶在床边： • 术者用一手扶在腹 部，另一手按在腰 部痛处，将腰部作 环转摇晃；
• 应注意与冈上肌腱断裂、肱二头肌腱炎、肩 部滑囊炎、颈椎病相鉴别。
.
腰腿痛疾病的诊断与鉴别
.
一、腰部扭挫伤
.
腰部扭挫伤的诊断要点
• 主要症状 有明显外伤史。
伤后腰部即出现持续性剧烈疼痛，不能 挺直，深呼吸、咳嗽、喷嚏等用力时均 使疼痛加剧，休息后减轻但不消除，遇 寒冷加重。
脊柱多呈强直位，腰部僵硬，腰肌紧张 ，生理前凸改变，不能挺直，仰俯转侧 均感困难。常以双手撑住腰部，防止因 活动而发生更剧烈的疼痛。严重者不能 坐立、行走或卧床难起。
中指感觉减退。硬结。
臂丛神经牵拉试验、椎间孔压缩试验阳性 。
.
• 臂丛神经牵拉试验 患者正坐，头颈偏 同健侧，医生一手 放于患侧头部，另 一手握住患侧腕部 使上肢外展，呈相 反方向牵拉。若出 现颈部疼痛加重， 患肢疼痛、麻木则 为阳性征。
.
• 椎间孔挤压试验 患者正坐，头稍向患 侧的侧后方倾斜。医 生立于患者后方，双 手交叉放于患者头顶 向下施加压力，使椎 间孔变小，若出现颈 部疼痛，并向患侧上 肢放射痛，则为阳性 征。
.
• 主要体征 检查时注意患者的疼痛及压痛部位， 功能受限的情况来确定损伤的部位：
肩周炎分类诊断及鉴别诊断
肩周炎分类诊断及鉴别诊断由于对肩周炎的研究从不同角度观察，觉察了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从开展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以医治，才能提高疗效。
由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的累积，“肩周炎〞的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎〞、“喙突炎〞、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化〞、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎〞、“冻结肩〞、“肩撞击综合征〞等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。
〔一〕肩周炎的分类诊断1 肱二头肌长头腱鞘炎肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。
此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。
任何肩关节的慢性炎症，或一般生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。
本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。
检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。
扩胸试验〔肘伸直、肩外展后伸〕引起疼痛。
肩外旋试验〔上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨〕不受限、无疼痛，肩部不冻结。
X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平坦或骨质增生性改变。
2 喙突炎喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。
喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。
当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。
本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛病症外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。
本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。
肩颈痛的诊断与治疗
肩部肌肉锻炼
通过增强肩部肌肉力量，改善肩 部活动范围，缓解肩颈痛。如可 进行肩关节外展、内收、旋转等
方向的抗阻力锻炼。
拉伸训练
通过拉伸紧张的肌肉和筋膜，缓 解肩颈痛。如可进行颈部、肩部
各方向的拉伸训练。
生活方式调整建议
保持正确姿势
避免长时间低头、耸肩等不良姿势，减轻肩 颈负担。
注意保暖与防潮
生活指导
指导患者改善不良生活习惯，避免长 时间保持同一姿势，注意颈部保暖等 ，以降低复发风险。
05
预后评估及长期管理建议
预后评估指标和方法
01
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疼痛程度评估
采用视觉模拟评分（VAS）等 方法定期评估患者肩颈痛程度
。
功能恢复评估
通过肩关节活动度、颈椎活动 度等指标评估患者功能恢复情
况。
生活质量评估
发病原因
长期保持固定姿势（如伏案工作、使用电脑等）、急性损伤未得到及时治疗、 慢性劳损（如长期提重物、肩扛重物等）、风寒湿邪侵袭、颈椎病等。
流行病学特点
发病率
肩颈痛是常见的慢性疼痛疾病 之一，发病率逐年上升，年轻
化趋势明显。
发病年龄
多发生于中老年人，但随着生 活方式的改变，年轻人发病率 也在逐渐上升。
通过较大切口暴露受损组织，进行修复或重建。优点为视 野清晰、操作方便；缺点为创伤较大、恢复时间较长。
微创手术
采用先进的微创技术，通过小切口或穿刺进行手术。优点 为创伤小、恢复快、并发症少；缺点为适用范围有限，部 分复杂病例可能不适用。
并发症预防与处 ，提高手术技巧，加强术后护理等， 以降低并发症发生风险。
适应证分析
手术治疗适用于经非手术治疗无效或症状加重的患者，如肩袖撕裂、颈椎病等。 同时，对于急性肩颈痛患者，如出现神经根压迫症状，也可考虑手术治疗。
面、头、颈、肩发作性剧痛诊断详述
面、头、颈、肩发作性剧痛诊断详述*导读：面、头、颈、肩发作性剧痛症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？鼻、面、眼、耳、头、颈以及肩部的发作性剧痛，为不典型的一侧性发作，多在晚上发作，不因外部刺激而发作，可伴副鼻窦炎症，浅感觉无障碍。
面、头、颈、肩发作性剧痛的鉴别诊断：(一)三叉神经痛(trigeminal neuralgia)即典型性面痛。
疼痛局限在三叉神经分布区为骤发的闪电样，短暂而剧烈的疼痛，每次发作由数秒至1～2分钟骤然停止，因触动上下唇、鼻翼、口角、颊、舌等“触发点”而诱发，也可因下颌动作(如嘴嚼、说话)、刷牙、洗脸、剃须等动作引起。
阻断三叉神经疼痛消失。
(二)其它非典型面痛1.颈动脉痛(carotidynia)为起始于颈总动脉，颈外动脉以及颌动脉的疼痛。
以一侧颈总动脉压痛、肿胀、特异的搏动为特征，呈周期性发作，多数为一侧性。
不伴视力障碍，无全身症状，当伴有全身症状时，可能合并颅骨动脉炎。
90%可自然痊愈。
2 植物神经性面头痛(autonimic faciocephalagia)又称血管扩张性头痛综合征。
疼痛起始于眼部，扩张颊部，沿鼻部及齿部而抵耳部。
因呕吐而不能入眠，疼痛持续数小时至几天。
3 Sluder综合征即面下部头痛综合征。
一侧面部痛，范围不超过耳廓高度，可列为非典型面痛，无感染，不按神经分布。
预防措施神经痛多发生于神经受刺激或发炎，疼痛沿神经走向分布，可以转瞬及逝，也可以是慢性的症状，表现形式多样，症状包括疼痛、刺痛及触觉过敏或患部的神经失去感觉、患部红肿，情况严重者还会痉挛。
神经炎的起因不一，包括缺乏营养素(维生素B)、代谢失调、受外力直接打击或骨折、血管、骨或结缔组织压迫神经、神经受感染、糖尿病、痛风、血癌等，服用甲醇、过量的铅及汞等有毒金属也会造成神经伤害。
较常见的神经痛有三叉神经痛(多发生于50岁以上的老人)、坐骨神经痛、带状疱疹造成的刺痛等。
当眼内的视觉神经发炎，将逐渐或突然地使视觉模糊。
颈肩综合征诊断标准
颈肩综合征诊断标准一、症状表现颈肩综合征的症状表现主要包括颈部、肩部及上肢的疼痛、麻木、僵硬、乏力等。
这些症状通常表现为慢性、反复发作，且可能因姿势不当、过度劳累等因素而加重。
患者可能感到颈部、肩部及上肢的肌肉紧张、痉挛，甚至出现肌肉萎缩。
此外，患者还可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，这些症状可能与颈椎病变压迫神经根或椎动脉有关。
二、体征检查1.颈部压痛：在颈部肌肉及颈椎棘突上可触及压痛点，压痛点多在哑铃状韧带、斜方肌及大、小菱形肌的抵止点或C7～T1棘突上。
2.颈部活动受限：颈部活动范围基本正常或仅有稍微受限，但患者常诉说颈项部及肩背部酸痛不适。
3.神经根受压体征：神经根型颈椎病患者常有手臂外侧麻木及拇指食指肌力减退，臂丛神经牵拉试验及压头试验阳性。
4.颈椎间孔挤压试验：患者头略低，医师用左手掌放于患者头顶部，右手握拳，轻轻叩击左手背，患者感到患肢麻木或放射痛即为阳性。
5.斜颈试验：即抵抗阻力与主动运动患侧与健侧比较观察是否存在差别，阳性者提示可能存在神经根型颈椎病。
6.伸肌腱牵拉试验：患者头略低，医师用左手掌放于患者头顶部，右手握拳，轻轻叩击左手背，患者感到患肢麻木或放射痛即为阳性。
7.霍夫曼氏征检查手部尺侧缘放置于平桌面，以拇指置于手掌面，余四指置于手背侧方握掌，检查者一手扶住患者腕部，并用另一手拇指轻轻打击患者手掌尺侧缘，若出现腕及手指屈曲动作即为阳性表现。
8.霍夫曼氏征检查足部足背放置于床面，患者髋、膝关节呈屈曲挛缩畸形，下肢保持轻度屈曲挛缩状态，并略向外旋（对侧方向），检查者一手扶住其髋部，以防患者随意移动；另一手握住踝部固定患肢踝关节呈背伸位后（踝背伸90度），再用稍屈曲的拇指及示指分别置于足底两侧纵行部位加压刺激足趾跖屈（如大足趾），若出现各足趾跖屈为阳性表现。
9.霍夫曼氏征检查手指与足趾部位检查者一手扶住其髋部，以防患者随意移动；另一手握住踝部固定患肢踝关节呈背伸位后（踝背伸90度），再用稍屈曲的拇指及示指分别置于足趾根部两侧加压刺激各足趾的伸直肌腱若出现各足趾伸直为阳性表现。
肩关节痛的鉴别诊断
肩关节痛的鉴别诊断汇报人：日期:目录CATALOGUE•肩关节痛的概述•肩关节痛的鉴别诊断•肩关节痛的影像学诊断•肩关节痛的非手术治疗方案•肩关节痛的手术治疗方案01CATALOGUE肩关节痛的概述肩关节痛是指肩关节及其周围软组织的疼痛和不适症状。
定义肩部疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等。
症状定义和症状病因和病理肩关节炎、肩袖损伤、肩周炎等。
病理肩关节软组织损伤、炎症、退行性变等。
问诊体格检查影像学检查血液检查诊断流程01020304了解患者的疼痛部位、时间、性质等。
观察肩关节活动范围、肌肉力量等。
X线、MRI等检查以进一步了解关节结构。
排除其他疾病的可能性。
02CATALOGUE肩关节痛的鉴别诊断肩袖是肩关节周围的软组织，主要由肌肉和韧带组成，它们协同作用，使肩关节能够进行全方位的运动。
主要症状包括肩关节疼痛、肿胀、活动受限，尤其是在进行肩关节活动时疼痛会加剧。
肩袖损伤主要是由于反复过度使用肩关节，导致肩袖的肌肉和韧带受到磨损，从而引发疼痛和炎症。
治疗方法包括休息、物理治疗、药物治疗和在必要情况下进行手术治疗。
肩袖损伤肩周炎是一种常见的肩关节疾病，主要是由于肩关节周围的软组织炎症和粘连所致。
这种疾病通常是由于肩关节的过度使用、受伤或长期不活动所致。
主要症状包括肩关节疼痛、僵硬和活动受限，尤其是在进行某些动作时疼痛会加剧。
治疗方法包括休息、物理治疗、药物治疗和在必要情况下进行手术治疗。
01020304肩周炎肩峰下撞击综合征是由于肩峰和肱骨头之间的摩擦所致，这种摩擦会导致炎症和疼痛。
主要症状包括肩关节疼痛、僵硬和活动受限，尤其是在进行某些动作时疼痛会加剧。
这种疾病通常是由于肩关节的过度使用、受伤或长期不活动所致。
治疗方法包括休息、物理治疗、药物治疗和在必要情况下进行手术治疗。
肩峰下撞击综合征肱二头肌长头肌腱炎是由于肱二头肌长头肌腱在肩关节的磨损所致，这种磨损会导致炎症和疼痛。
主要症状包括肩关节疼痛、肿胀和活动受限，尤其是在进行某些动作时疼痛会加剧。
常见肩痛鉴别诊断
常见肩痛鉴别诊断
肩痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起。
鉴别诊断是确
定肩痛原因的关键步骤。
以下是一些常见的肩痛鉴别诊断。
1. 肩周炎：肩周炎是肩关节周围组织的炎症和损伤。
疼痛通常
出现在肩关节周围，并加重于活动或夜间。
患者可能还会出现肩关
节活动度减少和肌肉无力。
2. 肩袖损伤：肩袖是肩关节周围四个肌腱的集合，负责稳定肩
关节。
肩袖损伤可能是肌腱部分或完全撕裂，导致肩痛和运动受限。
3. 肱骨头坏死：肱骨头坏死是由肱骨头供血不足引起的组织死亡。
这种情况可导致肩痛和关节活动度减少。
常见的风险因素包括
滥用酒精和慢性使用皮质类固醇。
4. 肩关节脱位：肩关节脱位指肩关节位置异常的情况。
脱位可
导致剧烈的肩痛和肩关节的运动受限。
5. 颈椎病变：颈椎病变可能引起放射到肩部的疼痛。
这种疼痛通常与颈椎的异常位置和压迫神经有关。
6. 急性肩关节滑囊炎：肩关节滑囊炎是肩关节滑囊（一种润滑关节的组织）的炎症和损伤。
这可能导致肩痛和关节活动度减少。
7. 肩关节骨刺：肩关节骨刺是肩关节出现骨性生长的情况。
这种情况可能导致肩痛和运动受限。
这些只是常见肩痛鉴别诊断的一些例子，具体的诊断需要进行详细的病史记录、体格检查和必要的影像学检查。
建议患者在出现肩痛时尽早就医，以便确诊原因并得到适当的治疗。
肩周炎的诊断金标准
肩周炎的诊断金标准
肩周炎的诊断金标准包括以下几个方面：
1. 肩部疼痛：患者通常会感到肩部深处的疼痛，特别是在夜间或活动时，疼痛可能加剧。
2. 活动受限：肩周炎患者的肩部活动度会受到限制，特别是在外展、内收、外旋和内旋等方向上。
3. 僵硬：患者可能会感到肩部僵硬，尤其是在早晨或久坐后。
4. 肌肉无力：随着病情的发展，肩周肌肉可能会逐渐萎缩，导致肌肉无力。
5. 压痛：在肩部周围按压时，可能会感到疼痛。
6. 病程：肩周炎通常是一个自限性疾病，病程通常在1-2年内自行缓解。
但是，如果病程过长或疼痛持续加重，需要排除其他潜在的病因。
7. 年龄：肩周炎通常在40-60岁的人群中发病，但也可见于年轻人。
年龄是一个重要的风险因素，因为随着年龄的增长，肩部组织的弹性会逐渐下降。
8. 诱发因素：肩周炎常常与某些诱发因素有关，如外伤、过度使用肩部、不正确的姿势、颈椎病等。
了解这些诱发因素有助于诊断和治疗。
9. 影像学检查：X线、MRI等影像学检查可以帮助医生了解肩部组织的结构和炎症程度，有助于诊断和鉴别诊断。
综上所述，肩周炎的诊断需要综合考虑患者的病史、体格检查、影像学检查结果等多个方面。
如果您有肩部不适的症状，建议及时就医，寻求专业医生的诊断和治疗。
以上是肩周炎的一些诊断标准，具体情况还需要结合患者的病史、体格检查和相关影像学检查结果进行综合判断。
如果您有肩部不适的症状，建议及时就医，寻求专业医生的诊断和治疗。
常见“肩痛”的诊断、鉴别诊断以及治疗PPT课件
• 上关节囊：肩袖
•
二头肌长头腱
•
喙肱韧带
. • 下关节囊：盂肱下韧带 前束
后束
在平台上放一个小球， 小球很容易滚动—正常 人的肩关节从骨性结构 上是非常不稳定的。
.
9
.
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10
肩带的解剖：肌肉群
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11
肌内群 三角肌 大圆肌
.
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12
肌内群：肩袖 冈上肌 肩胛下肌 冈下肌 小圆肌
Rotator cuff
查阅英文文献：periarthritis of shoulder, adhensive capsulitis, adhensive
shoulder pain……
Rotator cuff injury， subacromial impingement syndrome……
.
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3
• 是不是所有的“肩痛”都叫“肩周炎”？ • “肩周炎”到底指哪些疾病或症状？ • “肩周炎”的治疗都有哪些？各自的适应征是什么？
.
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54
钙化性肌腱炎
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55
盂唇病变
1. 纤维性盂唇在T1及T2WI均为三角形低信号。 2. 最佳位置－轴位、冠状位。 3. 盂唇前上部血供较少，易发生变性。
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56
SLAP损伤
SLAP损伤: 是指上盂唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。
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.
57
Bankart损伤
Bankart损伤：是前下盂唇在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。
.
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58
粘连性关节囊炎
1. 肩关节囊下部炎性改变，导致活动范围受限，“冷冻肩”。 2. 可为特发性或继发于创伤。 3. 关节囊下部增厚，出现纤维化和炎性细胞（T2WI关节囊模糊、水肿）。 4. 增厚明显部位：喙肱韧带、肩袖间隙及腋隐窝等处的滑囊。
肩周炎的MR诊断及鉴别诊断
Neviaser于1945年通过组织活检发现，此类病例存 在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤 维化，因而提出“粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis)”的概念
目前国外文献已经使用“冻结肩”或“粘连性关 节囊炎”这两个名称
冻结肩的鉴别诊断
（1）肩关节撞击症 （2）肩袖损伤 （3）关节盂唇损伤 （4）钙化性肌腱炎 （5）胸廓出口综合征 （6）肺上沟瘤（Pancoast tumor）
1.肩峰下撞击综合征
heel-type spur traction-type
喙突下撞击综合征
44岁 男
肩胛下肌腱 (arrow) 喙突下间隙狭窄5.5 mm (double arrow)
主 要 MRI 表 现
肩袖间隙处关节囊和喙肱韧带的明显增厚 喙肱韧带与喙突之间下方的脂肪三角区部
分或完全消失（喙突下三角征 the subcoracoid triangle sign ）
次 要 MRI 表 现
（1）肩胛腋窝区关节囊肥厚 （2）滑膜炎样异常synovitis-like abnormality，表
2. 肩袖损伤
54岁 男 冈上肌腱全层撕裂，对比剂进入肩峰-三角肌下滑囊
Partial-thickness tendon tears.
(a) 冈上肌腱(SST)关节面缘部分层厚撕裂 (arrow) (b) 冈上肌腱(SST)囊缘部分层厚撕裂
冈上肌腱变性、菲薄 (arrow)
3.关节盂唇损伤
SLAP IV. 上盂唇撕裂扩展至二头腱
冻结肩定义
是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎 表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主
动和被动活动度降低 X线检查无明显异常、偶尔显示骨量减少
肩周炎分类诊断及鉴别诊断
由于对肩周炎的研究从不同角度观察，发现了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从发展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以治疗，才能提高疗效。
由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累，“肩周炎”的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化”、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。
（一）肩周炎的分类诊断1 肱二头肌长头腱鞘炎肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。
此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。
任何肩关节的慢性炎症，或日常生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。
本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。
检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。
扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。
肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨）不受限、无疼痛，肩部不冻结。
X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。
2 喙突炎喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。
喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。
当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。
本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。
本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。
3 冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近侧。
肩痛的鉴别诊断
六、肩锁关节炎
• 一旦发生肩锁关节炎，会出现下列症状： • ① 疼痛是肩锁关节炎的最常见症状。几乎所有病人 就诊时描叙疼痛均直接自行指向肩锁关节处。 • ②肩锁关节处可有肿胀及局部压痛、甚至可于急性 期出现红、热并见得肿胀。肿胀通常局限于肩锁关 节处及周围。 • ③活动受限: 多数肩锁关节炎病人的肩关节活动可 使疼痛加重，充分上举达150度以上时疼痛加重。 当肩关节做被动极度内收时，也可以使疼痛加重。 • ④肩锁关节炎晚期由于粘连严重，病人的肩臂各方 向活动均受限，影响日常生活和工作。
四、肱二头肌长头腱炎
• ①急性发病，肩关节前方疼痛，肩上举或 后伸常有疼痛，穿衣、脱衣困难。
• ②肩关节外展、后伸及旋转活动受限且有 疼痛。 • ③肱二头肌间沟及喙突附近压痛明显。 • ④肱二头肌抗阻力试验阳性。 • ⑤肩部X线片或MRI提示无明确骨关节结构 改变。
五、 肩关节盂唇损伤
• 损伤的表现：①最主要的肩关节外展时疼 痛，尤其提重物过顶时疼痛明显；②肩关 节力量下降甚至无力，无法，完成外展、 前平上举动作；③肩关节有“滑脱”或 “不稳”的感觉；④棒球投手投速下降， 投掷后“废臂”感；⑤偶伴有肩关节交锁、 弹响、摩擦感。
肩袖损伤的影像学特点
• 1.X线检查
• 部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节 处有明显骨质增生。 • 2.磁共振（MRI）检查 • 可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程 度，尤其是磁共振造影检查（MRA）可以 清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较 高的价值。
肩袖损伤的治疗
• 休息，加强健侧肩部肌肉的锻炼，止痛药 物对症，以及物理治疗。
七、肩关节外疾病引起的肩膀痛
• 颈椎病、心脏病、胆囊炎、肺癌……
• 临床中根据患者症状、体格检查、实验室 检查结果，判断、分析出肩痛的原因，做 到有的放矢、针对病因给出最佳治疗方案， 提高治疗效果
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肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛诊断的思路：
病 因 分 类
病 史 症 状
体 格 检 查
辅 助 检 查
确 诊
病因分类
与肩关节活动无关联
肩 痛
与肩关节活动有关联
外 源 性
（偏瘫肩除外）
内 源 性
（运动系统疾患）
病因分类
外 源 性
神 经 源 性 内 脏 源 性
带状疱疹 脊柱源性肩痛 偏瘫肩 肺源性肩痛 心脏源性肩痛 横膈下病变
肩 痛
内 源 性
软组织损伤 骨折/脱位 关节炎症 肿瘤
一、神经源性肩痛 带状疱疹
外源性肩痛
是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。病毒具 有亲神经性，并沿神经走向发病。 患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉过敏感， 持续1～3天而后发疹，亦可无前驱症状即发疹。 病变皮肤出现潮红斑→→丘疹→→簇集成群的水疱，外 周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；沿一侧周围神经呈带 状分布。一般不超过正中线。
一、软组织损伤 肩前侧疼痛
内源性肩痛
肩袖损伤（肩胛下肌） 肱二头肌长头肌腱炎 （滑脱） 喙突炎
一、软组织损伤 肩外侧疼痛
内源性肩痛
肩峰下滑囊炎 钙化性冈上肌腱炎 肩峰下撞击综合征
一、软组织损伤 肩后侧疼痛 肩袖损伤（岗下肌、小 圆肌） 肩胛上神经卡压（压痛 点在肩胛切迹处，肩外 展、外旋肌力减弱；冈 上肌、冈下肌萎缩，特 别是冈下肌萎缩） 四边孔综合征（四边孔 处的局限压痛，肩外侧 的麻木以及肩外展无力 或受限）
二、关节炎症
内源性肩痛
化脓性肩关节炎
发热，肩关节肿痛，伴功能障碍 体温升高、肩关节弥漫性肿胀，广泛压痛，
各方向活动均可受限。 血常规、血沉、C-反应蛋白、X线、MRI
二、关节炎症
内源性肩痛
化
脓 性 肩 关 节 炎
二、关节炎症
内源性肩痛
化
脓 性 肩 关 节 炎
二、关节炎症
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
脊 柱 源 性 肩 痛
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
脊 柱 源 性 肩 痛
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
脊 柱 源 性 肩 痛
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
脊 柱 源 性 肩 痛
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
偏瘫肩 是脑卒中发生后由于肌张力异常、关节囊及韧带松弛导致肩 关节处在半脱位状态引起肩关节疼痛、活动障碍等一系列综 合性病症。 半身不遂、肩痛、活动障碍。 外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚 、肩峰与 肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1/2--1横指 ，各向活 动障碍，搭肩试验阳性。 X线检查。
外源性肩痛
心 源 性 肩 痛
二、内脏源性肩痛 横膈下病变（右肩痛）
外源性肩痛
因肝脓肿、胆囊炎等炎症可刺激右膈神经末梢，膈神经是由 第3～5颈神经组成，主要是第4颈神经，第4颈神经还分出皮 支，分布于肩部皮肤。故可出现右肩部皮肤牵涉性疼痛感觉。 右肩疼痛伴原发病的症状如右上腹疼痛，阵发性加剧，恶心 呕吐，发热等。 体温升高，黄疸，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性。 血常规、生化、B超、上腹部CT
内源性肩痛
盂肱关节骨关节炎
受寒、过度运动史，肩关节酸痛不适 肩关节活动基本正常，肩部广泛性轻压痛，
余无明显阳性体征。 X线、MRI
三、骨折/脱位
内源性肩痛
肱骨外科颈骨折 锁骨骨折 肩峰骨折（疼痛、肿胀、
功能障碍、畸形及骨擦音等 ）
肱骨前脱位（关节疼痛
与肿胀、畸形、弹性固定及 关节窝空虚 ）
一、软组织损伤
内源性肩痛
二、关节炎症 粘连性肩关节囊
内源性肩痛
炎
肩关节疼痛，昼轻夜 重，伴功能障碍 肩关节广泛压痛，各 方向活动均可受限， 以外展、上举、内旋 外旋更为明显， “扛 肩”现象，晚期三角 肌可发生废用性肌萎 缩 X线、MRI
二、关节炎症
内源性肩痛
肩锁关节炎
肩锁关节处局部肿 痛，肩关节上举 150°以上或极度 被动内收可加剧。 肩锁关节处肿胀、 压痛明显，肩关节 上举、水平内收受 限。 X线、MRI
内源性肩痛
总结 ：
详询病史
仔细的体检（叩诊是重点）
必要的辅助检查
绷紧一颗怀疑的心
向大家学习、共同进步
谢 谢 大 家
二、内脏源性肩痛 肺源性肩痛
外源性肩痛
肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。 肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。 霍纳氏征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少 ）、体温 升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。 X线、肺部CT
二、内脏源性肩痛
外源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
二、内脏源性肩痛
一、神经源性肩痛 带状疱疹
外源性肩痛
一、神经源性肩痛 脊柱源性肩痛
外源性肩痛
是由颈椎或胸椎内椎间盘突出或肿瘤/结核侵犯到相应神经所 致。 肩部疼痛与颈椎活动相关，头前屈缓解，后伸加剧，严重者 咳嗽可诱发，为放射痛。 颈胸椎活动受限，叩击痛阳性，叩顶试验阳性，椎间孔挤压 试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。 X线、MRI检查。
X线、CT
四、肿瘤/结核
内源性肩痛
肩关节疼痛呈持续性，夜间疼痛明显，进
行性加剧，可伴活动不利或活动受限。或 有全身性症状。 肩部可触及肿块，压痛明显，叩击痛阳性 血常规、生化、肿瘤标志物、X线、CT、 MRI 病理检查
四、肿瘤/结核
内源性肩痛
四、肿瘤/结核
内源性肩痛
四、肿瘤/结核
肩部疼痛的诊断策略
晋江市中医院康复科 陈国旺
不忘初心 方得始终
方向不对，越努力处境越尴尬
肩的解剖界限 ：
三角肌区：指该肌所在的区域。 肩胛区：指肩胛骨投射的区域。 腋区：顶由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨上缘围成， 是腋窝的上口，与颈根部相通。底由浅入深为 皮肤、浅筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外侧壁、 内侧壁及后壁。前壁由胸大、小肌，锁骨下肌 和胸锁筋膜构成。外侧壁由肱骨结节沟、肱二 头肌短头和喙肱肌组成。内侧壁由前锯肌及其 深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、 大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。
外源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
二、内脏痛 心源性肩痛（左肩）
外源性肩痛
病因不明，可分汇聚学说和异化学说。 左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。 无特殊体征。 心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。
一、神经源性肩痛
内源性肩痛
一、软组织损伤
内源性肩痛
肌骨超声：使用高频超声（3~17Hz）诊断人体软组织和骨骼 的病变并在其引导下实施实时治疗。现代技术的发展使超声可 以分辨毫米级以下的组织，在很多情况下优于核磁共振检查。 核磁共振只能提供肌肉、韧带、肌腱、滑囊、骨骼等的静态图 像。高分辨率的超声可以提供肌腱、韧带、肌肉、神经、关节 囊等相关组织清晰的超声下解剖图像，进而医生可以用超声诊 断出肌腱炎症、韧带撕裂、神经卡压、肌肉损伤和关节肿胀等， 还可以实施超声引导下的实时治疗。 肌骨超声与其他影像学检查相比，有其独特的优势：对软 组织有高分辨率的显像；可以进行实时显像；可以对解剖结构 进行动态检查；金属植入物对其影响较小；便携、价格便宜、 无放射性等，特别适合于妇女和儿童，可进行引导下治疗，没 有明显的禁忌证。当然，这项检查也有其不足之处，例如，视 野的限制，穿透性不足，对关节内部结构探查受限，对骨关节 疾病的诊断不够精确等。另外，其对操作者依赖大（互动）