大隐静脉曲张病历模板

住院病历

姓名：XXX 职业：农民

性别：女工作单位：——

年龄：60岁住址：cx镇单集村

婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）

籍贯：江苏省赣榆县入院日期：2015-01-21，08:00

民族：汉族记录日期：2015-01-21，09:00

主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。

现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。

体格检查

:

℃P62次/分R18次/分Bp120/80mmHg

神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑

闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵

敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，

肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未

闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约，

无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区

未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见

专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、

踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。

辅助检查

检查日期项目结果

2015-01-21 血常规L Hb131g/L

2015-01-21 血糖L

2015-01-21 心电图正常心电图

入院诊断：双侧大隐静脉曲张

&

主治医师：XX

首次病程记录

2015-01-21,09:00

?

患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快

10余年。于2015-01-21，08:00入院。

病历特点：

（1）女性患者。

（2）患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。

（3）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝

脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS（-）。

（4）辅助检查：血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。

入院诊断: 双侧大隐静脉曲张依据：病史、症状、体征、辅助检查。

诊疗计划：1．入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查；

2．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。

3、术后预防感染、活血化瘀治疗。

主治医师：XXX

&

术后病程录

2015-01-21 19:00

患者于今日14:00入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎

+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约50ml，输液约1400ml，回病房时血压

110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。

XXX

2015-01-22 08:00 XXX院长查房

患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体：T 神志清，精神

可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背

稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血

栓形成。

/XXX

2015-01-23 08:00

)

患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。查体：

神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背肿

胀无明显好转。治疗同前。

XXX

2015-01-24 08:00

患者食纳精神好，查体：神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰

音，腹平软。今日换药见各切口无红肿、无渗出，右足背肿胀明显减轻，治疗同前。

XXX 2015-01-27 08:00

患者一般情况可，未诉特殊不适。查体：神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背无肿胀。今日输液同前，输液完毕后出院，嘱术后12天拆线，不适随诊。

XXX

XXXcx中心卫生院

手术记录

~

姓名XXX 性别女年龄60岁床号9住院号 2

手术日期2015-01-21开始时间14:50结束时间17:30 全程03:20

术前诊断：双侧大隐静脉曲张

术中诊断：双侧大隐静脉曲张

手术名称：双侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术

手术者：助手：护士：

麻醉方法：麻醉医师：

手术经过：

体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位方向长度：双侧下肢内侧

引流材料名称-- 数目-- 放置部位--

-

送检标本名称

术中用药（麻醉药品除外）-- 输血--

１.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

. 2、取右侧腹股沟区经卵圆窝斜切口，切开皮肤，皮下组织，解剖大隐静脉根部，依次处理各个分支，距股静脉处切断大隐静脉，近端予7号线结扎、4号线缝扎。远端导入导丝至膝关节上方5cm处，于此处解剖出大隐静脉，予切断，此处近端结扎于导丝上，剥脱股段大隐静脉，同法处理小腿部大隐静脉。于内踝前上方大隐静脉起时部切断，远端结扎止血，近残余段予剥脱。查无活动性出血，依次关闭各切口。予加压包扎。