影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(完整版)

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影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识(完整版)

影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识(完整版)

影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识
(完整版)
2.1患者选择
2.2手术前准备
2.3手术操作
2.4术后处理
3.1并发症
3.2处理方法
总之,影像学引导肺癌冷冻消融治疗是一种创伤小、安全性高及疗效好的肺癌局部治疗方法,但在治疗过程中仍需注意并发症的发生及处理,严格按照操作规范进行手术,以提高手术的安全性及疗效。

适应证:
1.Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1M、T12N2M)的非小细胞肺癌和局限期小细胞肺癌(T1-2N0-1M),或广泛期小细胞肺癌经全身治疗控制良好,局部原发病灶仍然存活;
2.全身其他部位恶性肿瘤发生的肺转移癌;
3.经新辅助治疗(化疗或化疗+放疗)有效的N2非小细胞肺癌;
禁忌证:暂无。

手术操作步骤与方法应根据患者情况和医生经验进行个性化设计。

疗效评价可以依据WHO实体瘤疗效评价标准或改良RECIST评价治疗效果。

主要通过术后影像学检查测量肿瘤大小及肿瘤存活情况。

主要时间节点为术后即刻及术后3、6、12个月复查CT,必要时复查PET/CT。

肝癌射频消融治疗规范的专家共识

肝癌射频消融治疗规范的专家共识

消化系统肿瘤283中国临床肿瘤学进展治疗时,尽量减少穿刺次数,针道消融,消融结束后应再次超声或者CT扫描,确定有无肿瘤破裂、出血等表现。

治疗:检测生命体征,积极扩容、输液、止血、输血、升压等,必要时手术探查止血。

5. 肿瘤种植 主要为反复多次穿刺造成。

预防:穿刺应准确定位,避免反复多次穿刺;如果进针过深,不应直接将电极针退回,而是应该在原位消融后,再退针重新定位。

6. 肝功能衰竭 主要原因是治疗前肝硬化程度重,肝功能差;或者发生严重并发症(如感染、出血等)。

预防和治疗:严格掌握适应证,肝功能Child-Pugh C级、大量腹水、严重黄疸等病例均为禁忌证;术后注意预防其他并发症的发生,预防感染,积极护肝治疗。

7. 邻近脏器损伤 肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位时,进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管。

对于这些部位的肿瘤,应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下射频消融治疗,对邻近的脏器进行隔离保护。

七、 疗效评价及随访治疗后一月复查肝三期CT/MRI,或者超声造影,以评价消融疗效:1. 完全消融(Complete Response,CR)肝脏三期CT/MR 或者超声造影随访,肿瘤所在区域为低密度(超声表现为高回声),动脉期未见强化。

2. 不完全消融(Incomplete Response,ICR)肝脏三期CT/MR或者超声造影随访,肿瘤病灶内局部动脉期有强化,提示有肿瘤残留。

对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗,若两次消融后仍有肿瘤残留,则确定为消融治疗失败,应该选用其他的治疗手段。

八、 随访术后前2个月每月复查肝三期CT/MRI,或者超声造影,以及肝功能、肿瘤标记物等,观察病灶坏死情况和肿瘤标记物的变化。

之后每2~3个月复查肿瘤标记物,超声造影,或者肝三期CT/MRI(超声造影和CT/MRI相间隔)。

两年后每3~6个月复查肿瘤标记物,超声造影,或者肝三期CT/MRI(超声造影和CT/MRI相间隔)。

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(完整版)

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(完整版)

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(完整版)肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,我国每年大约有60万人死于肺癌,因此愈发引起关注。

由中华医学会胸心血管外科学会肺癌学组组织,首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东起草,支修益组织国内相关专家在反复征求参审专家的意见,达成了影像引导射频消融治疗肺部肿瘤的专家共识现已公布,旨在规范操作技术、进行疗效评估、减少并发症和提高治疗效果。

1概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。

据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)下属的国际癌症研究机构(International Agency For Research On Cancer,IARC)出版的GLOBOCAN 2012估计:全世界肺癌新发病例180万,死亡病例160万。

在中国,1988年~2005年10个肿瘤登记处18年发病死亡数据分析,肺癌发病率呈现逐年上升趋势,年平均增长1.63%,其中男性为1.30%,女性为2.34%(P<0.05)。

与30年前相比,我国肺癌病死率上升了465%,每年大约有60万人死于肺癌。

外科手术仍是治疗早期肺癌的首选,但是临床上只有20%~30%的肺癌患者适合手术治疗。

随着人口老龄化,中老年肺癌的比例逐年增加,这些患者往往存在着合并症,不适合或不能耐受常规手术切除,于是许多新的局部治疗方法应运而生,如肿瘤微创消融等(表1)。

肿瘤微创消融是指在局麻下,以肿瘤为靶心最大限度地灭活靶区的肿瘤细胞及周围0.5~1 cm的正常组织,又最大限度地保护正常肺组织;具有微创、安全、适形、并发症少、操作简单、患者恢复快、效果可靠、可以重复进行等优点,现已成为一种有前途的肿瘤第四大治疗手段。

目前,国内外常用的肺部肿瘤微创消融包括射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、冷冻消融、微波消融等,但是被美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)临床指引列入的只有RFA。

《影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识》(2017)要点汇总

《影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识》(2017)要点汇总

127.《影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识》(2017)要点肝脏肿瘤热消融是指通过热效应原位灭活肝脏肿瘤的局部治疗方法,包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻消融(Cryo-A)、激光消融(LA)、超声消融等。

多在影像引导下经皮穿刺实施,具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点,也可在腹腔镜下或开放术中完成,临床应用日益广泛。

一、适应证(一)肝脏恶性肿瘤1.完全消融:(1)原发性肝癌:单发肿瘤,直径≤5cm;多发(数目≤3)肿瘤,最大直径≤3cm。

(2)肝脏转移肿瘤:原发病灶已得到有效控制、无肝外其他部位转移或肝外转移灶稳定、肝内病灶预期能完全消融。

2.姑息消融目的在于最大限度消减肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量,延长生存期。

(1)原发性肝癌:无法完全消融、无消融治疗禁忌证,射频消融可单独应用,也可联合其他疗法进行综合治疗。

(2)肝脏转移瘤:存在肝外其他部位转移时可在全身治疗的同时行肝内病灶消融。

(二)肝血管瘤直径5cm、有临床症状。

二、禁忌证1.肿瘤弥漫分布。

2.侵犯邻近空腔脏器。

3.肝功能Child-PughC级。

4.无法纠正的凝血功能障碍。

5.合并活动性感染,尤其是胆系感染等。

6.顽固性大量腹水、恶液质。

7.心、脑、肺、肾等重要器官肝内衰竭。

8.ECOG分级2级(表1).9.意识障碍或不能配合治疗。

三、消融手术室要求与布局四、术前准备1.设备和器材:2.术前检查:3.药品准备:4.患者准备:五、麻醉方案1.全凭静脉麻醉:2.镇静、镇痛联合局部麻醉:3.全身麻醉:六、操作步骤1.体位选择:2.呼吸屏气训练:3.确定皮肤穿刺点及穿刺路径:4.实施麻醉。

5.穿刺部位消毒、铺巾,根据射频电极类型必要时皮肤穿刺点做小切口。

6.射频电极针穿刺:7.射频消融:8.术中注意事项:9.撤针:10.即刻疗效评价:七、术后处理八、并发症防治1.疼痛:2.消融后综合征:3.胆心反射:4.心包填塞:5.胆脂瘤:6.肝功能衰竭:7.肝内血肿、肝包膜下和/或腹腔出血:8.气胸:9.胸腔积液:10.胆管和/或胆囊损伤:11.肝动脉-门静脉/肝静脉瘘:12.胃肠道损伤:13.膈肌损伤:14.肿瘤种植:15.皮肤烫伤:16.少见并发症:九、疗效评价与随访1.局部疗效:增强CT/MRI是评价局部疗效的标准影像学方法,超声造影也可应用,有条件者还可联合PET-CT。

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(2018年版)

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(2018年版)

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(2018年版)刘宝东;庄一平;倪旭东;沈加林;傅毅立;韩建军;李忱瑞;柳晨;杨武威;苏志勇;吴志远;叶欣;刘磊;范卫君;李晓光;冯威建;卢强;毛宇;林征宇;李鲁【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2018(021)002【总页数】14页(P76-88,86)【作者】刘宝东;庄一平;倪旭东;沈加林;傅毅立;韩建军;李忱瑞;柳晨;杨武威;苏志勇;吴志远;叶欣;刘磊;范卫君;李晓光;冯威建;卢强;毛宇;林征宇;李鲁【作者单位】100053 北京,首都医科大学宣武医院胸外科;210009 南京,江苏省肿瘤医院介入科;200001 上海,复旦大学附属中山医院胸外科;200001 上海,上海交通大学医学院附属仁济医院南院肿瘤介入科;100020 北京,首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科;250117 济南,山东省肿瘤医院微创介入科;100020 北京,中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科;100142 北京,北京大学肿瘤医院介入治疗科;100071 北京,解放军307医院肿瘤微创治疗科;024005 赤峰,赤峰学院附属医院胸外科;200025 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科;250100 济南,山东大学附属省立医院肿瘤科;100053 北京,首都医科大学宣武医院胸外科;510060 广州,中山大学肿瘤医院影像与微创介入中心;100005 北京,北京医院肿瘤微创中心;100038 北京,首都医科大学附属复兴医院肿瘤科;710038 西安,空军军医大学唐都医院胸外科;010020 呼和浩特,内蒙古自治区呼和浩特市第一医院胸外科;350005 福州,福建医科大学附属第一医院介入科;100101 北京,解放军306医院胸外科【正文语种】中文1 概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,在世界各地,肺癌均居恶性肿瘤死亡构成比的第一位,其发病率和死亡率仍在不断升高。

据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)下属的国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer, IARC)出版的GLOBOCAN 2012估计:全世界肺癌新发病例182.5万(男性124.2万,女性58.3万);肺癌死亡病例159.0万(男性109.9万,居首位;女性49.1万,居第2位)[1]。

影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识解读PPT课件

影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识解读PPT课件

个体化镇痛
根据患者的疼痛程度、性 质及合并症,制定个体化 的镇痛方案。
多模式镇痛
联合应用不同作用机制的 镇痛药物和方法,实现多 模式镇痛,提高镇痛效果 。
预防性镇痛
在肿瘤热消融治疗前,预 防性使用镇痛药物,降低 疼痛发生率和严重程度。
镇痛药物的选择和应用
非甾体抗炎药(NSAIDs)
阿片类药物
作为一线镇痛药物,可用于轻度至中度疼 痛的治疗。
定个性化的镇痛方案。同时,应积极探索新的镇痛技术和药物,以减少
副作用并提高镇痛效果。
未来研究方向和挑战
深入研究疼痛机制
开发新型镇痛药物和技术
个性化镇痛方案的制定
跨学科合作与培训
进一步揭示肿瘤热消融治疗过 程中疼痛的产生机制,有助于 发现更有效的镇痛靶点和方法 。
针对现有镇痛药物的不足,研 发具有更高镇痛效果、更低副 作用的新型药物。同时,探索 物理、生物等新型镇痛技术, 为患者提供更多选择。
对于中重度疼痛,可使用阿片类药物,如 吗啡、芬太尼等。
局部麻醉药
其他药物
在肿瘤热消融治疗过程中,可使用局部麻 醉药进行局部浸润或神经阻滞。
如抗抑郁药、抗焦虑药等,可用于辅助治 疗疼痛相关的情绪问题。
非药物镇痛方法的应用
物理治疗
如冷敷、热敷、按摩等 ,可缓解局部肌肉紧张
和疼痛。
心理治疗
通过心理咨询、认知行 为疗法等,帮助患者调 整心态,减轻疼痛感知
通过建立大数据平台,收集并 分析患者的疼痛数据,制定针 对不同患者的个性化镇痛方案 ,提高镇痛效果和生活质量。
加强影像科、疼痛科、肿瘤科 等多学科之间的合作与培训, 提高医务人员对肿瘤热消融治 疗镇痛的认识和技能水平,为 患者提供更全面的医疗服务。

影像引导射频消融治疗肺部 肿瘤专家共识节选 (2018年版)

影像引导射频消融治疗肺部    肿瘤专家共识节选 (2018年版)

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选(2018年版)射频消融的原理应用频率&lt;30 mHz(通常在460kHz -480 kHz之间)的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡,互相摩擦,将射频能转化为热能,局部温度达到60 oC-100 oC时,肿瘤细胞发生凝固性坏死。

凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间,影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。

肺部肿瘤射频消融的特点由于肺存在自主呼吸运动;肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富,存在热沉降效应和阻抗高等特点;含气肺组织包绕肿瘤,存在烤箱效应;消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影改变,与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。

导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。

射频消融的适应症治愈性消融:1 原发性肺癌: I期周围型早期非小细胞肺癌(肿瘤最大径≤3 cm,无淋巴结转移及远处转移),合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。

包括多原发肺癌(MPLC)。

2 肺转移瘤:原发灶得到有效控制者,同时单侧肺部转移瘤总数≤3个,双侧肺转移瘤总数≤5个,肿瘤最大径≤3 cm。

姑息性消融: 1 原发性肺癌:肿瘤最大径&gt;3 cm,进行多点或多次治疗,或联合其他治疗方法。

(1)原发性肺癌术后肺内孤立性复发。

(2)周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。

(3)周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。

(4)合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。

肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛,对肿瘤局部骨侵犯处进行消融,可达到止痛效果。

2 肺转移瘤:数量和大小超过治愈性消融标准者。

射频消融禁忌证绝对禁忌证有严重出血倾向、血小板&lt;50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者(凝血酶原时间&gt;18 s,凝血酶原活动度&lt;40%)。

影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识(完整版)

影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识(完整版)

影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识(完整版)肺癌发生率逐年增加,并已经成为威胁人民健康的主要疾病。

2017年国家癌症中心统计结果显示,肺癌位居导致患者死亡疾病的第一位。

研究显示,仅有不到30%的肺癌患者可接受外科手术切除。

影像学引导肿瘤的各种消融技术在肺癌治疗中发挥着较大作用。

物理消融创伤小、安全性高及疗效可与外科手术媲美,已获得医患双方认可。

物理消融方法中,以射频和微波为代表的热消融及以氩氦刀为代表的冷消融均是在影像学引导下经皮穿刺肿瘤并以极端的温度导致肿瘤细胞坏死。

冷冻消融因治疗过程中患者痛苦小、耐受性好、影像学监测时示踪性好已被广泛接受。

影像学引导肺癌冷冻消融具有创伤小、安全性高及疗效好的优点,在肺癌的局部治疗中得到广泛应用,但同样存在并发症风险。

为明确影像学引导肺癌局部冷冻消融治疗的技术操作规范以及评估治疗效果,提高手术的安全性及疗效,特制订此共识,供临床参考。

一肺癌冷冻消融技术的特点1.1基本原理以氩-氦冷冻为代表的消融技术是目前较成熟的冷冻消融治疗技术,其主要作用机制为冷冻对靶组织及细胞的物理杀伤、肿瘤破坏微血管栓塞以及冷冻后的肿瘤组织作为抗原引起的机体免疫反应。

其主要原理为通过Joule-Thomson效应,高压氩气可使探针尖端的靶组织冷却至-140℃,导致靶细胞结冰、细胞膜破裂及细胞内容物释放引起微血管闭塞、组织缺血坏死等;而氦气可使靶组织温度从-140℃上升至20℃~40℃,通过这种温度梯度的变化以及多次冻融循环,可提高消融效果,杀灭肿瘤细胞,达到治疗肿瘤的目的。

1.2引导方式CT扫描图像质量好,成像速度快,密度分辨率及空间分辨率高,图像较直观,尤其对肺组织及病变显示具有其他影像学方法无法比拟的优势,为最常用的影像学引导方式。

MR扫描可清晰显示“冰球”大小,帮助术者准确判断冷冻范围,且术中手术器械的虚拟针影与病变图像可同时显示于同一幅图像,并实时观察手术器械与靶区病灶位置关系的动态变化。

影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识(2022)

影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识(2022)

影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识(2022)疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关,或类似的令人不愉快的感觉和情感体验。

痛觉感受器广泛分布在皮肤各层、小血管和毛细血管旁结缔组织、胸膜和腹膜的脏层壁层、黏膜下层等处,任何伤害性刺激(物理或化学),均可导致局部组织损伤,释放内源性致痛因子导致疼痛。

影像引导下热消融(image-guided thermal ablation,IGTA)作为一种精准微创治疗技术已经广泛应用于各种肿瘤的治疗,其主要包括射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)、冷冻消融(cryoablation)、激光消融(laser ablation,LA)和高强度聚焦超声消融(high intensity focused ultrasound,HIFU)。

IGTA治疗肿瘤时消融针要依次穿刺经过皮肤、皮下组织、肌肉、实质脏器的包膜以及消融时局部温度变化刺激,都会产生痛觉。

患者的疼痛不仅会导致热消融手术无法进行,严重影响治疗效果,而且也会导致患者焦虑和心理恐惧。

因此,IGTA手术时的麻醉镇痛是能否顺利完成消融手术的重要基础条件。

IGTA镇痛遵循患者自愿和临床安全的原则,必要时在麻醉医师协助和指导下,通过实施有效的镇痛技术,达到最大程度减轻患者疼痛的目的。

由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会组织国内有关专家,讨论制定了“影像引导下肿瘤热消融治疗镇痛专家共识(2022年版)”,以便能更好地为IGTA治疗肿瘤围手术期镇痛提供参考。

一、药品和设备的准备IGTA治疗手术一般是在介入手术室进行,麻醉设备的配置与麻醉药品的准备很难达到常规手术麻醉的要求。

但为了介入手术的安全,必须配置基本的麻醉、抢救药品与设备。

(一)药品准备1.麻醉药品:(1)局麻药:利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等;(2)镇痛药:包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、纳布啡等阿片类镇痛药,阿片拮抗剂(纳洛酮、纳美芬等)、非甾体类镇痛抗炎药和/或对乙酰氨基酚等;(3)镇静药或全身麻醉药:咪达唑仑、瑞马唑仑、丙泊酚、依托咪酯、艾司氯胺酮、右美托咪定等。

2023肺结节多学科微创诊疗中国专家共识(最全版)

2023肺结节多学科微创诊疗中国专家共识(最全版)

2023肺结节多学科微创诊疗申国专家共识(最全版)1 共识背景和证据级别目前,国际上与肺结节相关的指南主要包括Fleischner学会和美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians , ACCP )关于偶然发现肺结节筐理指南(以影像风险概率为依据),美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network , NCCN )关于筛查发现肺结节管理指南[以美国放射学院(American College of Radiology , ACR)肺部影像报告和数据系统(lung imaging reporting and data system , Lung-RADS )为依据],和英国胸科学会(British Thoracic Society , BTS )肺结节管理指南[以预测模型(Broc k模型)为依据]等,真从本学科角度出发,侧重于如何随访、如何诊断,但是如何处理则不详[1-2]。

肺结节常用的诊断方法有:影像学包括高分辨率计算机断层扫描( high resolution computed tomography, HRCT)、正电子发射计算机断层扫陆(positron emission tomography-computed tomogra phy , PET-CT ),病理诊断包括经皮和支气筐肺活检等。

常用治疗方法包括手术切除、立体定向放射治疗(stere otactic body radiatio n therapy , SBRT )相热消融(thermal ab lation ),由于本共识以微创技术为主,故不包括SBR T。

为规范肺结节的诊疗行为,解决现高指南与临床实践脱节的问题,通过多学科团队(multidisciplinary team , MDT)工作模式和医患共同决策,提高工作效率和患者参与度,提高肺结节的诊治水平,降低过度诊治和诊治不足的问题,中国医药教育协会肺癌医学教育委员会发起并组织胸外料、呼吸科、肿瘤科、介入料、影像科等学科专家组成M DT的工作模式,以东亚专家发表的文献为主要依据,参考国际指南或共识,经过反复磋商相充分讨论形成共识推荐意见和推荐等级。

影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)

影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)

[基金项目]北京市科技新星计划(Z 181100006218026)㊂[第一作者]张肖(1982 ),男,河南淮阳人,博士,副主任医师㊁副教授㊂研究方向:影像诊断与介入治疗㊂E -m a i l :135********@139.c o m [通信作者]肖越勇,中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科,100853㊂E -m a i l :c j r .x i a o y u e y o n g @v i p .163.c o m 李成利,山东第一医科大学附属省立医院影像介入治疗科,250021㊂E -m a i l :l i c h e n g0401@s i n a .c o m [收稿日期]2021-09-24 [修回日期]2021-12-02㊃规范与标准㊃E x p e r t c o n s e n s u s f o r i m a g e -g u i d e d c r yo a b l a t i o no f p u l m o n a r y no d u l e (2022E d i t i o n )Z HA N GX i a o 1,X I A OY u e y o n g 1*,L I C h e n g l i 2*,A s i a n S o c i e t y o f C r y o s u r g e r y ,I n t e r v e n t i o n a lM i n i m a l l y I n v a s i v eT h e r a p y P r o f e s s i o n a lC o m m i t t e e o f Ch i n e s e M e d i c a l E d u c a t i o nA s s o c i a t i o n ,M a g n e t i c R e s o n a n c e I n t e r v e n t i o n a l C o m m i t t e e o fI n t e r v e n t i o n a l P h y s i c i a n sB r a n c ho f Ch i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n (1.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h e F i r s tM e d i c a lC e n t e r ,P L AG e n e r a lH o s pi t a l ,B e i j i n g 100853,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f I m a g i n g I n t e r v e n t i o n a lT h e r a p y ,P r o v i n c i a lH o s p i t a lA f f i l i a t e d t oS h a n d o n g F i r s tM e d i c a lU n i v e r s i t y ,J i n a n 250021,C h i n a )[A b s t r a c t ] I m a g e -g u i d e d t u m o r a b l a t i o nh a s t h e a d v a n t a g e so f p r e c i s e l o c a l i z a t i o n ,p r e c i s e e f f i c a c y ,m i n i m a l d a m a ge a n d l o wc o s tf o r t r e a t m e n t o f p u l m o n a r y n o d u l a r l e s i o n s ,a m o ng whi c h c r y o a b l a t i o n i s c o n f o r m a l a n d p a i n l e s s a n dw i d e l y u s e d i n c l i n i c a l p r a c t i c e ,b u tw i t hh i g ht e c h n i c a l r e q u i r e m e n t sa n dc e r t a i nr i s k s ,s u c ha sb l e e d i n g ,i n f e c t i o na n dc o l ds h o c kw h e n u s e d f o r p u l m o n a r y n o d u l e s .I no r d e rt os t a n d a r d i z ei m a g e -g u i d e dc r y o a b l a t i o no f p u l m o n a r y n o d u l e sa n di m pr o v et h e s u c c e s s r a t e o f o p e r a t i o na n d s a f e t y ,r e l e v a n t d o m e s t i c e x p e r t sw e r e c o n v e n e dt od i s c u s sa n d f o r m u l a t e t h i s c o n s e n s u s f o r c l i n i c a l r e f e r e n c e a n da p pl i c a t i o n .[K e yw o r d s ] l u n g n e o p l a s m s ;i m a g e -g u i d e d ;c r y o s u r g e r y ;e x p e r t c o n s e n s u s D O I :10.13929/j.i s s n .1672-8475.2022.01.001影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)张 肖1,肖越勇1*,李成利2*,亚洲冷冻治疗学会,中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会,中国医师协会介入医师分会磁共振介入专委会(1.中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科,北京 100853;2.山东第一医科大学附属省立医院影像介入治疗科,山东济南 250021)[摘 要] 影像学引导下消融治疗肺结节具有定位精准㊁疗效确切㊁损伤微小㊁费用低廉等优势㊂其中冷冻消融可适形消融且无痛,临床广泛应用,但用于治疗肺结节时对技术要求较高,且具有一定风险,如出血㊁感染及冷休克等㊂为规范影像学引导下肺结节冷冻消融治疗技术操作㊁提升手术成功率和安全性,特召集国内相关专家讨论形成本共识,供临床参考㊂[关键词] 肺肿瘤;影像学引导;冷冻术;专家共识[中图分类号] R 734.2;R 815 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8475(2022)01-0002-05㊃2㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g Th e r ,2022,V o l 19,N o 1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.随着低剂量C T和人工智能的普及应用,肺结节检出率显著增高,且呈现多发化㊁年轻化趋势[1]㊂具有不同大小和影像学表现的肺结节的恶性概率不同[2]㊂对亚厘米小结节,各种影像学检查鉴别其良恶性的能力均有限,临床一般予以定期观察(3~6个月复查C T);对影像学高度疑诊恶性或经穿刺病理证实恶性的相对较大结节(最大径>10m m)及复查证实进展的亚厘米结节,常采用外科手术切除,但对于多发结节㊁微小结节和复杂区域结节,存在术后肺功能损伤明显㊁患者恢复慢及难以用于肺功能储备不足患者等缺点[3]㊂局部消融治疗肿瘤主要包括冷冻消融㊁射频消融㊁微波消融和激光消融等,已广泛应用于临床㊂影像学引导消融技术具有定位精准㊁疗效确切㊁损伤微小㊁费用低廉等优势,冷冻消融在肺癌微创介入治疗中应用尤其广泛[4-5],但亦存在出血㊁气胸㊁感染㊁冷休克等风险[6-7]㊂为规范影像学引导下肺结节冷冻消融治疗技术操作㊁提升介入手术的有效性和安全性,亚洲冷冻治疗学会联合中国医药教育协会介入微创治疗专委会㊁中国医师协会介入医师分会磁共振介入专委会召集相关领域专家讨论并制订本共识,供临床参考㊂1肺结节定义及分类肺结节一般指影像学上最大径<3c m病灶,包括影像学所见实性结节和磨玻璃结节(g r o u n d g r a s s n o d u l e,G G N),后者又分为混合G G N(m i x G G N, m G G N)和纯G G N(p u r eG G N,p G G N)[8-9]㊂G G N恶变率显著高于实性结节,其病理演进过程通常为不典型腺瘤样增生(a t y p i c a la d e n o m a t o u s h y p e r p l a s i a, A HH)㊁原位癌(a d e n o c a r c i n o m a i ns i t u,A I S)㊁微浸润腺癌(m i c r o i n v a s i v e a d e n o c a r c i n o m a,M I A)和浸润腺癌(i n v a s i v ea d e n o c a r c i n o m a,I A C);恶变征象包括明显分叶㊁空泡㊁胸膜凹陷征或明显实性成分等㊂P E T 所见G G N标准摄取值(s t a n d a r du p t a k e v a l u e,S U V)通常不高或轻度增高[10],倍增时间可长达3~5年,极少发生远隔转移,预后良好[11]㊂2冷冻消融基本原理及设备目前临床所用冷冻消融设备主要包括气媒设备和液媒设备,前者指氩氦气系统,冷冻效率显著高于后者;基于焦耳-汤姆孙效应(J o u l e-T h o m s o ne f f e c t),高压氩气流经小孔迅速进入低压空间后急剧膨胀,吸收周围热量后迅速降温,致局部温度迅速降至-140ħ,引起肿瘤细胞坏死和微血管闭塞;高压氦气可在20s 内使探针温度迅速上升至20~40ħ,温差急剧变化导致细胞损伤加重;通过2~3次冻融循环增加消融范围,使之涵盖肿瘤组织[12-13]㊂液媒冷冻消融设备一般以液氮和酒精为冷热介质,使用和运输成本更低,且可低压运行,安全可靠,便于普及㊂冷冻消融治疗肿瘤原理:①物理性杀伤灭活肿瘤细胞;②微血管收缩致栓塞效应;③低温和亚低温环境使肿瘤微环境改变,致肿瘤细胞坏死和凋亡并激活抗肿瘤免疫反应[14-15]㊂2.1冷冻消融设备目前氩气㊁氮氩冷冻消融系统和液氮冷冻消融系统临床应用最多,均配备多种型号冷冻探针[16-17]㊂2.2冷冻探针各种设备均配备多种型号冷冻探针,直径多为1.3~3.5m m,对使用环境的要求㊁操作要点及形成的冰球形状和范围均有所差别,如直径1.47m m超细I c e S e e d探针可于-40ħ等温线形成10.5m mˑ19.0m m冰球,直径1.7m m消融探针则可于<-40ħ形成25.0m mˑ34.0m m冰球㊂肺组织管道类结构如血管㊁支气管丰富,尤其是G G N病灶,穿刺消融过程中探针过粗易造成气胸㊁出血等并发症,故常选用细针穿刺肺结节,以提高手术安全性[18]㊂2.3冷冻参数不同冷冻设备及冷冻探针的设计构型和特性不同㊂以气媒冷冻消融系统为例,在氩气标准压力下(ȡ3100P S I)冷冻10~15m i n可使冰球达到最大,功率越高,冰球形成速度越快㊂肺内结节状体积通常较小,且病灶周围气体可形成 保温箱 效应,冷冻消融时,对多数病灶一般进行1次冻融循环(冷冻12m i n后复温3m i n)后即可见周边晕征形成,2次循环则可适当扩大消融范围,应根据术中影像学所见确定冷冻时间;对邻近大血管的结节,为减少 热池效应 影响,可提高冷冻时间和增加冻融循环次数(一般不超过3次)㊂冷冻消融过程中需采用影像学手段密切监测冰球覆盖病灶情况及其与周围重要结构的毗邻关系,适当调整冷冻功率和冷冻时间[19],通常每隔5m i n 进行一次C T/M R扫描㊂2.4冷冻布针策略目前公认冷冻消融范围应超过肿瘤边界10m m,使消融区温度迅速降至-40ħ以下,以完全灭活肺内结节;术前和术中需根据病灶形态㊁位置㊁毗邻结构及患者一般状况进行适形布针㊂目前针对肺内结节一般推荐采用两种布针方式:对最大径ɤ1c m病灶采用单针穿透病灶中心方式;对>1c m 且ɤ3c m病灶则采用双针或三针夹击病灶㊂G G N包绕较大血管时,为避免因 热池效应 而致肿瘤残留,可平行于血管增加冷冻探针数目,并适当延长冷冻时间㊂㊃3㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.3引导与监测方式冷冻治疗肺结节过程中,常规以C T或M R I进行引导,亦可采用各种导航系统辅助引导穿刺㊂C T具有较高的密度分辨率和空间分辨率,成像速度快且可实时三维重建,清晰显示病灶及肺内组织结构,及时发现气胸㊁出血㊁气体栓塞等并发症[20]㊂C T图像上,冰球在含气肺组织的对比下表现为边界清楚的密度增高影,首次冻融循环后肺组织渗出,再次冷冻时显示更为清楚;拔除冷冻探针后,冰球完全融化前,针道清晰可见㊂M R I可多方位实时成像,有利于准确显示冰球范围和消融区域周围组织结构㊁有效避免冷冻损伤并发症;可在穿刺过程中实时监测进针角度和方向,以提高手术安全性㊂4适应证与禁忌证4.1适应证①病灶最大径ɤ3c m,每次消融病灶数ɤ5个;②患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术;③体内存在金属植入物,或病灶邻近神经㊁大血管等重要脏器,无法安全实施射频㊁微波等消融治疗;④因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除,或外科切除术后局部出现新发或复发病灶;⑤肺内多发病灶,无法全部以手术切除;⑥经其他方法治疗后病灶稳定或缩小,需通过消融治疗巩固疗效;⑦患者自愿接受消融治疗[21]㊂4.2禁忌证 ①全身状况差,如多器官衰竭㊁肺功能差(严重肺气肿㊁慢性阻塞性肺疾病㊁肺纤维化㊁气胸等)㊁严重贫血及严重凝血功能异常;②无安全穿刺路径;③应用抗凝㊁抗血小板聚集㊁抗血管生成等药物,短期内无法停药㊂5术前准备5.1术前检查及评估①影像学检查:行胸部C T,对微小病灶行薄层扫描㊁多方位图像重建;②实验室检查:血㊁尿㊁大便常规,血生化,凝血功能,肿瘤标记物,血型等;③完善心肺功能检查;④评估全身状况:对伴基础疾病者行联合会诊[13,22]㊂5.2病理学诊断患者一般情况较好时,术前可通过经皮或经支气管活检获得病理学诊断㊂如影像学检查高度疑诊肿瘤,尤其是G G N,且术前评估病灶穿刺出血风险较大,可在患者和/或其家属知情同意前提下直接行冷冻消融,术中可联合活检或不进行活检㊂5.3主要设备及器械①冷冻消融系统及不同型号冷冻探针,氩气㊁氦气㊁液氮及无水乙醇等;②影像学引导设备,一般采用C T或M R系统;③生命体征监护装置;④治疗相关器材㊁急救及抢救设备(药品:麻醉和镇痛药物㊁巴曲酶(止血药)㊁凝胶海绵㊁降压药㊁糖皮质激素等;设备:除颤仪㊁呼吸机等);⑤配套恒温毯等㊂5.4患者准备 ①停用抗凝㊁抗血小板聚集及抗血管生成药物至少1周以上;②告知患者及家属治疗风险,并嘱其签署知情同意书;③术前6h禁食水,可常规服用抗高血压和治疗糖尿病药物,宜控制血压于140/90m mH g以下㊁血糖<10m m o l/L[13];④建立静脉输液通路,并可给予立止血等药物;⑤进行心理疏导,避免因紧张引起不适[23]㊂6手术操作步骤及方法6.1合理选择患者体位根据病灶位置及患者情况规划穿刺路径,并合理选择体位,包括仰卧位㊁侧卧位及俯卧位,可采用真空垫协助固定㊂仰卧位㊁侧卧位对呼吸㊁血压影响较小,且利于观察患者一般状况,发生并发症时便于及时抢救㊂6.2生命体征监护术中常规实时监测血压㊁血氧饱和度及心电图等,发现异常及时进行对症处理㊂6.3保温必要时可采用恒温毯或温水袋保持患者体温,并予持续低流量(氧流量1~3L/m i n)吸氧㊂6.4术前定位常规以行胸部C T扫描观察肺部病灶及其毗邻组织结构,确定皮肤穿刺点和穿刺路径,根据结节形态㊁位置和大小选用冷冻探针型号和数量,避开血管㊁气管㊁神经㊁膈肌等重要组织结构规划进针路径㊁角度和深度[24];对微小结节建议采用1.5~ 3.0m m薄层C T扫描明确其位置㊂双下肺膈肌附近病灶易受呼吸运动影响,建议术前对患者进行呼吸训练,于其平静呼吸或平静呼气末屏气时进行穿刺㊂6.5消毒麻醉术区消毒㊁铺无菌单,以5~20m l 1%利多卡因行局部麻醉;病灶邻近胸膜㊁椎间孔时,可采用千叶针进行局部阻滞麻醉㊂对多数患者无须采用静脉麻醉或全身麻醉㊂6.6选择冷冻探针及冷冻模式根据肺部病灶形态㊁大小和位置合理选择冷冻探针的数量和型号㊂一般建议选用超细探针㊂对小结节(最大径ɤ1c m)可采用1根冷冻探针;对较大病灶(最大径1~3c m)采用2~ 3根冷冻探针,排布于病灶边缘进行夹击冷冻,使消融范围完全涵盖全部肿瘤㊂6.7冷冻探针穿刺先行冷冻探针测试,以观察冰球形成和融化效率㊂在影像学引导下行步进式穿刺,对较小病灶可采用导航设备辅助引导穿刺;根据术前规划,以冷冻探针适形穿刺并部署于病灶内部或周围,尽量避免重复穿刺而造成组织损伤;冷冻探针到达病变区域后,通过影像学检查确认其位置㊂建议在冷冻探㊃4㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1 Copyright©博看网 . All Rights Reserved.针到达病灶前行C T扫描,确认进针角度无误后再穿刺到位㊂6.8冷冻消融与影像学监测确认冷冻探针到位后,开启冷冻模式,冷冻12~15m i n㊁复温2~5m i n,再行第2次冻融循环㊂冷冻过程中需严密监测冷冻范围,实时调整冷冻功率,以保证冰球在涵盖肿瘤的同时不损伤毗邻正常组织结构,达到适形消融㊂影像学证实冰球边缘超过病灶1c m以上时,加热并拔出探针;再次行影像学检查,观察冰球消融㊁靶脏器及邻近组织脏器情况,如无严重并发症出现,压迫局部穿刺点止血1~3m i n后结束治疗[13]㊂6.9冷冻联合活检如术前未能取得病理结果,尤其对G G N,可待冰球融化后进行活检联合㊂冷冻过程中不宜切割组织㊂7术后处理主要包括:①术后严密监测生命体征(血压㊁血氧饱和度㊁心率等)6h以上;②制动,持续低流量吸氧,常规禁食6h;③术后6~24h进行影像学复查,观察有无迟发性气胸㊁出血等并发症;④常规予止血药,如患者年龄较大㊁免疫力低下或病变邻近胸膜等,可予抗生素1~3天㊂8并发症处理8.1出血可表现为咯血㊁血胸等,少量出血亦可无明显症状㊂影像学检查可监测出血范围和出血状态㊂对少量出血可予止血药;出现咯血时,可嘱患者采用患侧卧位并轻咳,避免误吸;血胸多为穿刺过程中损伤较粗动脉如肋间动脉所致,一般需及时进行介入栓塞治疗㊂8.2发热多为肿瘤细胞坏死释放热原或出血吸收或局部感染所致,一般为低热(37.5~38.5ħ),需结合实验室检查结果并监测体温,提示感染时应及时给予抗生素;体温高于38ħ时,予以口服解热镇痛药,必要时配合物理降温如冷敷㊁鼓励多饮水等㊂8.3感染伴严重肺疾病如肺气肿㊁间质纤维化明显增加消融后肺部出现感染概率,可采取以下预防措施:术前1天应用抗生素至术后3天;对多发病灶予以分次消融;术前控烟㊁改善肺功能㊂出现感染后,应根据实验室培养结果及时调整用药,如发生严重感染如肺脓肿㊁胸腔脓肿需及时置管引流并反复冲洗㊂8.4疼痛冰球形成过程中局部区域张力增高,刺激脏器被膜,可造成轻度胀痛不适;术中或术后出血刺激亦可引起轻-中度疼痛,一般可予非甾体类止痛药控制疼痛㊂8.5皮肤损伤病灶邻近皮肤㊁冷冻范围过大或针杆结霜均可致皮肤冻伤,术后需注意保护创面,常规换药并预防感染㊂8.6冷休克冷休克为肺结节冷冻治疗中较为罕见的并发症,对体质较弱者㊁病灶邻近大血管者行冷冻治疗时,采用保温措施维持体温可预防冷休克㊂临床处理冷休克的措施包括及时复温㊁补液及应用多巴胺等升压药㊂9疗效评价评价冷冻消融肺结节的疗效以影像学标准为主,主要依据为根据WH O实体瘤疗效评价标准(r e s p o n s e e v a l u a t i o n c r i t e r i a i n s o l i d t u m o r s, R E C I S T)改良的肺结节冷冻消融评价标准[25]㊂9.1冷冻消融术中影像学所见消融结节状病灶时,受肺内气体影响,低密度冰球在肺内显示欠佳,可根据冰球周围的高密度环晕征判定消融范围,一般认为消融范围超过病灶边缘10m m以上即为完全消融㊂在M R图像中,冰球为边界清晰的低信号区域,可通过测温序列显示消融区内温度变化情况㊂9.2完全消融征象术后初期(术后1~3个月)冷冻消融区域稍大于原病灶范围;病灶彻底消融后逐步呈坏死吸收或纤维化改变,并缩小为边界清楚的无强化区或纤维条索㊂9.3不完全消融或复发征象大部分恶性肿瘤经冷冻消融后于短期内坏死;随病程延长,残留细胞可发生增殖,表现为冷冻消融区域或坏死区域边缘出现新生肿瘤组织,影像学常表现为局部结节状强化或花边状强化,此时P E T/C T检查有助于了解瘤体代谢情况并判定肿瘤组织细胞坏死及其程度[13,26]㊂10影响疗效的因素10.1病灶本身因素冷冻消融疗效与病灶位置㊁大小㊁形态㊁与周围重要脏器的毗邻关系及T NM分期均有关㊂冷冻消融属无选择性物理消融,以低温直接杀死各种类型肿瘤细胞㊂对于大部分结节状病灶,特别是G G N,冷冻消融可获得与外科手术切除相近的疗效㊂对毗邻结构复杂的病灶,如邻近神经㊁血管及支气管者,应在影像学引导下进行精准适形消融,在保证安全的前提下最大限度地灭活肿瘤组织㊂10.2 热池效应 冷冻消融邻近大血管(直径> 3m m)的病灶时,受血流影响,消融区内温度难以迅速降低,难以达到彻底消融,可致病灶残留或复发;且 热池效应 可致全身体温降低,严重时可发生冷休克㊂10.3技术因素冷冻消融过程中,为避免大出血,一般采用超细探针进行适形穿刺;术前合理制定方案㊁术㊃5㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.中按照计划进行精准穿刺并及时调整冷冻功率有助于最大限度灭活肿瘤㊂发生严重并发症,如大量气胸㊁出血㊁气体栓塞及冷休克等,应及时采取措施对症治疗㊂11肺结节冷冻消融后的综合个体化治疗肺癌多学科专家共识提出,G G N消融术后复查显示疗效满意时,可无需进行化学治疗㊁靶向治疗等全身治疗,但对已出现邻近组织侵犯或远隔转移的晚期原发性肺癌或肺转移癌,仍需在控制局部病灶的基础上予以全身综合性诊治;应根据肿瘤病理学类型制定治疗方案并进行全身综合干预,以控制肿瘤进展,提高患者生存质量,延长总体生存期㊂[参考文献]1肖越勇魏颖恬安全有效开展肺小结节经皮穿刺活检和消融治疗J中国介入影像与治疗学20211812-32 B A R T H O L MA IB J K O O C W J O H N S O N G B e t a lP u l m o n a r y n o d u l ec h a r a c t e r i z a t i o n i n c l u d i n g c o m p u t e ra n a l y s i sa n d q u a n t i t a t i v e f e a t u r e s J J T h o r a cI m a g i n g2015302139-1563张晶张肖张啸波等C T引导下多种微创技术联合治疗肺癌J 中国介入影像与治疗学2019164195-1984 K UMA R A K UMA RS K A T I Y A R V K e t a l P h a s e c h a n g eh e a t t r a n s f e rd u r i n g c r y o s u r g e r y o f l u n g c a n c e ru s i n g h y p e r b o l i ch e a t c o n d u c t i o nm o d e l J C o m p u tB i o lM e d2*******-29 5肖越勇田锦林氩氦刀肿瘤消融治疗技术M北京人民军医出版社201021-256 MA H N K E N A H KÖN I G A M F I G I E L J H C u r r e n tt e c h n i q u e a n d a p p l i c a t i o no f p e r c u t a n e o u s c r y o t h e r a p y J R o f o20181909836-8467 Z H A N G X T I A NJL Z HA O L e ta l C T-g u i d e dc o n f o r m a lc r y o a b l a t i o n f o r p e r i p h e r a lN S C L C I n i t i a l e x p e r i e n c e J E u r JR a d i o l201281113354-33628张晓菊白莉金发光等肺结节诊治中国专家共识2018年版J 中华结核和呼吸杂志20184110763-7719魏颖恬肖越勇影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识2018版J 中国介入影像与治疗学2018155259-26310 C HU N E J L E E H J K A N G W J e ta l D i f f e r e n t i a t i o nb e t w e e nm a l i g n a nc y a nd i n f l a m m a t i o n i n p u l m o n a r y g r o u n d-g l a s sn o d u l e s T h ef e a s i b i l i t y o f i n t e g r a t e d18F-F D G P E T C T JL u n g C a n c e r2009652180-18611 P E D E R S E NJ H S A G H I R Z W I L L E M M e ta l G r o u n d-g l a s s o p a c i t y l u n g n o d u l e s i n t h e e r a o f l u n g c a n c e r C Ts c r e e n i n g R a d i o l o g y p a t h o l o g y a n dc l i n i c a lm a n a g e m e n t JO n c o l o g y2016303266-27412张肖张璇肖越勇等M 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肺结节诊治中国专家共识(2024年版)解读精选全文完整版

肺结节诊治中国专家共识(2024年版)解读精选全文完整版
医路有你
肺结节诊治中国专家共识(2024年版)解读
本共识更新内容主要有以下几个方面: (1)根据我国国情界定我国肺癌高危人群筛査年龄; (2)提出难定性肺结节定义以避免延误诊断和治疗; (3)对AI影像辅助诊断系统评估肺结节以科学评价, 并提出人机MDT以避免AI的局限性; (4)将肺结节评估分为常规和个体化评估,便于不同 人群采纳,并基于循证医学证据对于不同类型和大小 肺结节管理细则给予了推荐,形成18条推荐意见指 导肺结节暨肺癌早期诊治临床实践,以规范和提高我 国肺结节暨早期肺癌的诊治水平,提高肺瘤5年生存 率改善患者预后。
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肺结节诊治中国专家共识(2024年版)解读
肺癌高危人群定义和常规影像学筛查
如何定位中国的肺癌筛查人群,需因地制宜考虑。中 国肺瘤5年生存率(2012-2015)为19.7%虽然较 2003-2005年16.1%有所提升,但仍低于20年前美 国(20%)和日本(21%)的水平;提示简单地照搬国外 的肺癌筛查经验未必能使中国人群受益,必须另辟蹊 径加强中国肺癌二级预防的“早发现”特别是界定 肺癌筛查的最佳年龄。与美国和欧洲相比,我国吸烟 及被动吸烟人群比例较高,且有证据表明我国肺癌发 病趋于年轻化,如复日大学附属中山医院从20142019这6年期间,共做肺结节手术1.64万例,病理诊断 和分期提示早期肺癌0.998万例,占比60.8%。
(2)结构:支气管截断伴局部管壁增厚,或截断的支气管管腔不规则,则恶性可能性大。为了更加准确的评估结 节病灶内及周边与血管的关系,可通过CT增强扫描,将≤1mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分 析、重建,结节血管征的出现有助于结节的定性。
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肺结节诊治中国专家共识(2024年版)解读
影像学评估

《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识》要点

《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识》要点

《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识》要点1 概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,在世界各地,肺癌均居恶性肿瘤死亡构成比的第一位,其发病率和死亡率仍在不断升高。

据世界卫生组织(WHO)下属的国际癌症研究机构(IARC)出版的GLOBOCAN 2012估计:全世界肺癌新发病例182.5万(男性124.2万,女性58.3万);肺癌死亡病例159.0万(男性109.9万,居首位;女性49.1万,居第2位)。

与30年前相比,我国肺癌死亡率上升了465%,每年大约有60万人死于肺癌。

肺癌多发生于中老年人,临床上有1/4~1/3的肺癌患者存在合并症,手术存在一定风险(表1)。

肿瘤热消融是指利用热产生的生物学效应直接导致靶肿瘤发生凝固性坏死的原位灭活技术。

它具有微创、恢复快,安全、并发症少,适形、效果可靠,可重复、费用低等优点,被用于因肿瘤本身的原因,或者心肺功能不适合于外科手术治疗的肺癌病人。

目前,国内外常用的肺部肿瘤热消融手段包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻消融和激光消融等。

射频消融的原理是应用频率<30mHz(通常在460kHz~480 kHz)的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡,互相摩擦,将射频能转化为热能,局部温度达到60~100时,肿瘤细胞发生凝固性坏死。

凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间,影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。

2 操作平台2.1 CT 是目前最常用和最准确的操作平台。

它具有定位精确、及时发现并发症和评估疗效的优点。

但是不能实时监测穿刺过程,只能提供静态的横截面图像,需要反复扫描。

2.2 B超B超引导可实时监测,操作时间短,但它显示的病灶和穿刺位置没有CT那样直观清楚,只用于超声能观察到肿瘤全貌的靠近胸壁或与胸壁粘连的肿瘤。

2.3 其他新技术如磁共振、C臂CT技术、正电子发射计算机断层扫描-计算机断层扫描(PET-CT)、CT-纤维支气管镜、磁导航支气管镜(ENB)。

热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤专家共识(2017年版)

热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤专家共识(2017年版)

热消融影像引导
CT MR 超声 PET-CT C-BCT
热消融的适应症(原发性周围型肺癌)
因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除的 拒绝行手术切除的 其他局部治疗复发后的单发病灶(如放疗后) 原发性肺癌术后或放疗后肺内孤转移的 单肺(各种原因导致一侧肺缺如) 多原发肺癌,且双肺肿瘤数量≤3个。 肿瘤最大径≤3cm,且无其他部位的转移病灶
微波消融(MWA)
在微波电磁场的作用下,肿瘤组 织内的水分子、蛋白质分子等极性 分子产生及高速振动,造成分子之 间的相互碰撞、相互摩擦,在短时 间内产生高达60-150 ℃的温度,从 而导致细胞凝固性坏死。
冷冻消融
通过焦耳-汤姆逊效应,高压氩气可 以使靶组织冷却至零下140 ℃,氦气可 使靶组织从零下140 ℃迅速上升至零上 20-40 ℃,通过这种温度梯度的变化可 以导致靶组织蛋白质变性;细胞内外渗 透压改变和“结冰”效应造成细胞裂解; 微血管栓塞引起组织缺血坏死。
我与省立医院肿瘤科叶欣教授合影
前言
肺癌居癌症发病率和死因之首 全球每年发病约250万人 每年有超过160万人死于肺癌 2015年我国新发肺癌733300人 排名世界第一 手术是早期非小细胞肺癌治愈的主要手段 但大约80%的肺癌无法通过手术切除治疗
肿瘤热消融的概念
肿瘤热消融:是针对某一脏器中特 定的一个或多个肿瘤病灶,利用热产生 的生物学效应直接导致病灶组织中的肿 瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死。
热消融的禁忌症
病灶周围感染性及放射性炎症没有很好的控制 者,穿刺部位皮肤感染、破溃
严重的肺纤维化,尤其药物性的肺纤维化 有严重的出血倾向,凝血功能紊乱者 同侧恶性胸腔积液没有很好控制者
热消融的禁忌症
肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者,严重贫 血、脱水及营养代谢严重紊乱,无法在短期内 纠正改善者,严重全身感染、发热(>38.5

影像引导下的肺部恶性肿瘤消融术治疗

影像引导下的肺部恶性肿瘤消融术治疗

影像引导下的肺部恶性肿瘤消融术治疗发表者:(访问人次:507)杨霞综述叶欣审校杨霞,叶欣.影像引导下的肺部恶性肿瘤消融术治疗[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(23):7686-7690.在世界范围内居癌症死因之首,全球每年有超过160000人死于[1]。

2010年美国大约有569,490人死于,占整个癌症死亡总数的29%,居癌症死因之首[2]。

外科手术是治疗早期原发性的主要方法,但是在Ⅰ期或Ⅱ期非小细胞(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者中超过15%的患者以及30%年龄大于75岁的患者无法行手术治疗[3]。

对于无法手术的多数患者在传统的放化疗中较少获益,于是许多新的局部治疗方法应运而生, 包括局部消融治疗和立体定向放射治疗等[4]。

自2000年首次报道局部热消融术以来,每年治疗患者的例数迅猛增加,预计2010年肺部肿瘤进行热消融治疗的例数将超过150,000例/年[5]。

本文主要对近年来局部热消融的不同技术、临床适应症、安全性和疗效等介绍如下。

一、局部热消融技术(一)射频消融(radiofrequency ablation, RFA):RFA术是目前治疗实体瘤应用最广泛的消融技术,其原理是将射频电极在影像引导下穿刺入肿瘤组织中,在375~500 kHz的高频交变电流作用下,肿瘤组织内的极性分子相互磨擦、碰撞而产生热生物学效应,局部温度可达60~120 ℃,当组织被加热至60℃以上时,可引起细胞凝固性坏死。

RFA作为一种局部微创治疗手段, 已显示出良好的疗效和安全性而日益受到重视,2007年12月美国FDA 公布了肺部肿瘤RFA操作规范[6]。

RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。

(二)微波消融术(Microwave ablation,MWA):MWA一般采用915MHz或2450MHz 两种频率,微波电场在交流电的作用下,肿瘤组织内的极性分子产生极高速振动,在短时间内产生高达60-150 ℃的高温。

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影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(完整版)肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,我国每年大约有60万人死于肺癌,因此愈发引起关注。

由中华医学会胸心血管外科学会肺癌学组组织,首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东起草,支修益组织国内相关专家在反复征求参审专家的意见,达成了影像引导射频消融治疗肺部肿瘤的专家共识现已公布,旨在规范操作技术、进行疗效评估、减少并发症和提高治疗效果。

1概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。

据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)下属的国际癌症研究机构(International Agency For Research On Cancer,IARC)出版的GLOBOCAN 2012估计:全世界肺癌新发病例180万,死亡病例160万。

在中国,1988年~2005年10个肿瘤登记处18年发病死亡数据分析,肺癌发病率呈现逐年上升趋势,年平均增长1.63%,其中男性为1.30%,女性为2.34%(P<0.05)。

与30年前相比,我国肺癌病死率上升了465%,每年大约有60万人死于肺癌。

外科手术仍是治疗早期肺癌的首选,但是临床上只有20%~30%的肺癌患者适合手术治疗。

随着人口老龄化,中老年肺癌的比例逐年增加,这些患者往往存在着合并症,不适合或不能耐受常规手术切除,于是许多新的局部治疗方法应运而生,如肿瘤微创消融等(表1)。

肿瘤微创消融是指在局麻下,以肿瘤为靶心最大限度地灭活靶区的肿瘤细胞及周围0.5~1 cm的正常组织,又最大限度地保护正常肺组织;具有微创、安全、适形、并发症少、操作简单、患者恢复快、效果可靠、可以重复进行等优点,现已成为一种有前途的肿瘤第四大治疗手段。

目前,国内外常用的肺部肿瘤微创消融包括射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、冷冻消融、微波消融等,但是被美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)临床指引列入的只有RFA。

RFA的原理是应用频率<30 MHz(通常在460~480 kHz之间)的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡,互相摩擦,将射频能转化为热能,局部温度达到60~100 ℃时,肿瘤细胞发生凝固性坏死。

2000年Dupuy等报道3例经皮RFA治疗肺部肿瘤患者,拉开了RFA 应用于肺癌临床的序幕。

RFA的治疗效果取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。

但是由于肺部肿瘤具有:1)血运丰富;2)含气器官;3)呼吸运动等特点,因此在射频消融时可能由于热沉降(heat sinking)和高阻抗(阻抗平均509±197 Ω)等效应而消融不彻底,局部复发率高;容易发生气胸等并发症;疗效评价等与其他实质性器官的评价不同,比如更关注消融后肿瘤周围的磨玻璃样阴影(ground-glass opacity,GGO)等。

因此射频消融治疗肺部肿瘤虽然是一种微创消融治疗技术,但是也存在潜在的风险,甚至有可能发生危及患者生命的严重并发症。

由中华医学会胸心血管外科学会肺癌学组组织,首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东起草,支修益组织国内相关专家在2014年10月至2014年11月通过讨论、电子邮件等形式,反复征求参审专家的意见,达成了影像引导射频消融治疗肺部肿瘤的专家共识,旨在规范操作技术、进行疗效评估、减少并发症和提高治疗效果。

2操作平台2.1 X线透视适合周围型病灶。

X线透视引导简便经济,能动态观察到进针的路径、针尖是否处于病灶中心,耗时短,但定位不够准确,不能清楚显示病灶周围血管和器官的情况,目前已逐渐被计算机横断层扫描(computed tomography,CT)所取代。

2.2 B超适合贴近胸壁且瘤体较大的病灶。

B超引导可实时监测,操作时间短,但它显示的病灶和穿刺位置没有CT那样直观清楚,且只能用于贴近胸壁的病灶。

2.3 CTCT密度分辨率高,能显示病灶横断面位置,清楚显示心脏、大血管与病灶的关系,可以避免穿刺到血管、肺裂、肺大疱和中心坏死区。

它具有定位精确、及时发现并发症和评估疗效的优点。

但是不能实时监测穿刺过程,只能提供静态的横截面图像,需要反复扫描。

2.4 其他新技术如C臂CT技术、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography,PET)或PET-CT。

3射频电极针3.1 单极射频电极针有1个活性电极,同时拥有1个或几个回路电极板。

包括多针伸展型、冷循环型和灌注型等不同的设计。

3.1.1 多针伸展型射频电极针从一个较粗的套管针内伸出阵列排列的多个电极针。

是由弹性良好的多个电极针置于14~19 G套管针内制成的同轴电极,导入肿瘤组织后,通过针柄上的推进装置,将电极针推出针管,展开阵列排成,从而扩大了消融范围;多针伸展型射频电极针完全释放直径达3.5 cm,能产生3 ~5 cm的坏死区,5~6 cm的损伤区。

3.1.2 冷循环型射频电极针采用中空双腔设计,采用内冷却,通过电动压力泵循环冷却水至针尖,对活性电极针进行冷却,防止针尖附近组织干燥和炭化,从而降低阻抗,产生更大、更有效的凝固坏死灶。

冷循环型射频电极针可分为单束型及三针集束型,后者较前者单点消融体积大。

3.1.3 灌注型射频电极针射频电极针的尖端有小孔,可通过小孔向消融组织内注射液体(常为生理盐水),提高组织电导性和热传导性,增大消融体积,防止组织炭化。

3.2 双极射频电极针由2根电极针组成(分别为活性电极和回路电极),或在1根电极针的尖端同时具有活性电极和回路电极,无需回路电极板。

体内有金属植入物及心脏起搏器的患者宜选用双极射频电极针。

三种类型的射频电极针在肺部肿瘤的射频消融中都可以使用,考虑到患者存在自主呼吸,肺活动度较大,建议选择多针伸展型电极针以便出针后覆盖肿瘤,减少射频电极针移动对肺的副损伤。

而对邻近心脏大血管或气管支气管等重要结构的肿瘤射频消融时选择与之平行的单针(非多针伸展型)穿刺比较安全。

4适应证与禁忌证4.1 适应证4.1.1 根治性消融(curative ablation)是指通过射频消融术的治疗,能够使肺部肿瘤病灶组织完全坏死,并有可能达到治愈和延长生存的目的。

1)原发性肺癌周围型早期NSCLC(肿瘤最大径≤3 cm,无淋巴结转移及远处转移),因心肺功能差、高龄或拒绝手术的。

2)肺转移瘤原发病变得到有效控制者,同时单侧肺部转移瘤总数≤3个,双侧肺转移瘤总数≤5个,肿瘤最大径≤3 cm。

4.1.2 姑息性消融(palliative ablation)是指通过射频消融术治疗,最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死,达到减轻肿瘤负荷、缓解症状的目的。

1)原发性肺癌肿瘤最大径>3 cm,进行多针、多点或多次治疗,或联合其他治疗方法。

①原发性肺癌术后肺内孤立性复发。

②周围型肺癌放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。

③周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。

④合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定以后。

⑤中晚期中心型NSCLC。

⑥肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛,对肿瘤局部骨侵犯处进行消融,可达到止痛效果。

2)肺转移瘤:数量和大小超过根治性消融限制者。

4.2 禁忌证4.2.1 绝对禁忌证有严重出血倾向、血小板<50×109/L和凝血功能严重紊乱者(凝血酶原时间>18 s,凝血酶原活动度<40%)。

抗凝治疗和/或抗血小板药物应在消融前至少停用5~7 d。

4.2.2 相对禁忌证1)有广泛肺外转移者,预期生存<3个月;2)有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者;3)心脏起搏器植入、金属物植入者;4)对碘对比剂过敏,无法通过增强CT扫描评价疗效;5)美国东部肿瘤协作组(Eastern Collaborative Oncology Group,ECOG)体力状态评分>2分(表2)。

5检查与分期5.1 术前检查5.1.1 常规检查患者需在2周内接受血、尿、大便常规,肝、肾功能,凝血功能,肿瘤标志物,血型检查和感染筛查,心电图、肺功能等检查。

5.1.2 影像检查患者需在2~4周内行胸部增强CT、肺部代谢显像PET或PET-CT、腹部B超、骨扫描、头颅磁共振检查。

5.1.3 病理检查经皮肺穿刺活检或者纤维支气管镜活检。

5.2 临床分期见表3,表4。

6术前准备6.1 制定计划根据CT或PET-CT描述肿瘤的位置、大小、数目、形状,以及与心脏大血管、气管支气管等的关系,确定体位和进针路径。

6.2 仪器设备CT、射频消融发生器、射频电极针、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。

6.3 药品准备准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。

6.4 患者准备1)患者及家属(被委托人)签署知情同意书;2)术前4 h禁食;3)必要时备皮;4)必要时建立静脉通道;5)必要时术前口服镇咳剂;6)术前教育。

7操作步骤7.1 体位根据病变部位患者采用不同的体位,原则上是穿刺距离最短和比较舒适的体位。

7.2 消毒与麻醉碘酒、酒精消毒,铺无菌巾;穿刺点处用1%~2%利多卡因局部浸润麻醉,直至胸膜。

对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤贴近壁层胸膜可能引起剧痛的患者,推荐采用清醒镇静或全身麻醉。

麻醉前评估可参照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)的分级标准(表5),≤Ⅲ级的患者方可进行RFA治疗。

7.3 定位与穿刺CT是最常用和最准确的影像引导方式之一,操作过程是将射频电极在CT引导下通过穿刺点穿刺入靶肿瘤中。

每次CT扫描的范围包括靶肿瘤即可。

通过三维重建CT影像确认射频电极处于正确位置后,进行消融。

7.4 消融根据射频消融治疗仪的类型、射频电极针的型号、肿瘤大小及其与周围组织结构的关系设置治疗参数(肺部肿瘤射频消融可以根据不同设备生产商推荐的参数进行适当调整)。

为确保靶肿瘤完全消融,消融范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5~1.0 cm肺组织的所谓“消融区”。

消融结束,拔出射频电极前要消融穿刺针道,以减少肿瘤种植和出血。

消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度,同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况,必要时对症处理。

7.4.1 小肿瘤肿瘤≤3个、直径≤3 cm者,单次RFA治疗。

7.4.2 中肿瘤直径3~5 cm的肿瘤,单次多点RFA治疗。

7.4.3 大肿瘤直径>5 cm的肿瘤,单次多点RFA治疗,随后放疗或多次多点RFA 治疗。

7.4.4 特殊部位肿瘤如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶,建议使用单针,穿刺方向尽可能与重要结构平行,并保持0.5 cm以上。

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