产科诊断选择依据

产科诊断选择依据

一、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。（顺序：先主要、后次要；先严重、后轻微；先本科、后别科；先病因、后症状；先临床表现、后外部原因）

二、主要诊断的选择

卫生部病案首页填写说明中明确指出产科的主要诊断是指：产科的主要并发症或伴随病。在遵守这个大前提下，产科情况具体主要诊断选择原则如下：

1、选择威胁母婴生命最危险的情况（最主要并发症或伴随病）作为主要诊断例如：危及母亲生命的有：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。危及胎儿生命的有：胎儿宫内窘迫、羊水过少等。

2、选择影响产程发展的情况为主要诊断

例如：持续性枕横位、持续性枕后位、巨大儿致头盆不称、原发性或继发性子宫收缩乏力。

3、单纯剖宫产者选择手术指征为主要诊断

例如：高年初产、社会因素、珍贵儿。

4、如果无危及生命的情况则按顺序选择主要诊断

前后顺序为：妊娠的患者以妊娠情况为主要诊断，分娩的患者以分娩情况为主要诊断，产褥期的患者以产褥期的情况为主要诊断。

二、主要诊断及其他诊断填写方法

1、患者没有并发症，自然分娩

主要诊断应该是下面诊断中的一种：

头位顺产

臀位顺产

单胎顺产，其他的

单胎顺产

其他诊断依次填写，但其他诊断中一定要有分娩结局的编码（即下面的某个编码）：

单一活产

人工授精，单胎活产

试管婴儿，单胎活产

单一死产

双胎，均为活产

单卵双胎活产

双卵双胎活产

人工授精，双胎活产

试管婴儿，双胎活产

双胎，一为活产，一为死产

双胎，一胎活产，一胎葡萄胎

人工授精，一胎活产，一胎死产

试管婴儿，一胎活产，一胎死产

双胎，均为死产

多胎产，均为活产，其他的

三胎活产

试管婴儿，三胎活产

多胎产，某些为活产，其他的

多胎产，均为死产，其他的

2.患者有并发症，自然分娩

应将患者最主要的并发症作为主要诊断。

其他诊断依次填写，但其他诊断中一定要有分娩结局的编码。

例如：

孕1产1 38+38周LOA顺产

胎膜早破

低体重儿

足月活女婴

主要诊断选择应为：胎膜早破；

其他诊断应为：足月小样低体重儿；

单一活产。

3、患者没有并发症，因患者自己要求原因做了剖宫产术

主要诊断应为：经其他剖宫产术的单胎分娩；

其他诊断中填写分娩结局的编码。

4、患者有并发症，做了剖宫产

主要诊断为患者的并发症，其他诊断中需要有以下某种情况的编码（选择性附加编码），当然还要有分娩结局的编码。

经选择性剖宫产术的分娩

经急症剖宫产术的分娩

经剖宫产子宫切除术的分娩

子宫切除分娩

经其他剖宫产术的单胎分娩

经剖宫产术分娩

三、产科编码中需要注意的问题

1、妊娠伴有高血压

编码为：

妊娠伴原有的高血压

妊娠伴单纯水肿或蛋白尿 O12-

妊娠伴轻度妊高症

妊娠期短暂性高血压

妊娠伴中度妊高症

妊娠伴重度妊高症

妊娠伴先兆子痫

妊娠伴子痫 (要注意时间段)

孕产妇高血压 O16

2、产科出血问题

产科出血是产科比较严重的并发症(大量的出血会危及母婴的生命或造成死亡,所以我们要把这种并发症作为主要诊断。

常见的有：

前置胎盘伴出血编码为

胎盘早剥

其他产前出血

产间播散性血管内凝血

胎盘滞留伴出血

产后即时出血

产后延迟性出血

产后播散性血管内凝血

3、梗阻性分娩的问题O64-O66

当第一产程开始时仍存在胎位异常、骨产道异常、软产道异常而造成难产(称为梗阻性分娩)，梗阻性分娩作为主要诊断。

常见的有：

持续性枕横位

持续性枕后位

臀位难产

肩位难产

均小骨盆

漏斗骨盆

如果以上情况在产程未开始时已经处理, 没有造成梗阻性分娩，则编码于O32-O34中。

例如：漏斗骨盆计划性剖宫产

4、臀位问题

临床常见臀位这个诊断(要根据具体情况具体分析,酌情编码。

例如

孕32 周臀位因某种不适住院，以臀位未生产出院

孕足月臀位入院计划性剖宫产，择期手术

孕足月臀位入院第一产程开始胎位仍为臀位，造成梗阻性分娩,后改为剖宫产臀位顺利自娩,未有手法助产

5、巨大儿问题

巨大儿导致头盆不称，影响产程进展，甚至造成梗阻性分娩，要作为主要诊断。

没有造成梗阻性分娩；

造成梗阻性分娩。

如巨大儿对妊娠和分娩无影响，只是出生体重超过4000 克，编码为(给新生儿编码，只作附加编码)

如果只有巨大儿一个诊断，而且对产程无影响，分娩顺利，主要编码为，附加编码为。