香花公共卫生均等化服务工作委托协议书

香花镇基本公共卫生服务项目工作

委托协议书

甲方：香花镇村卫生室

乙方：香花镇卫生院

村乡村医生身份证号码：

村乡村医生性别年龄岁，常住居民

人，因本人原因，不能完全胜任本村基本公共卫生服务工作，本人自愿委托香花镇卫生院完成该村百分之的基本公共卫生项目服务工作，自愿承担百分之的基本公共卫生项目服务工作，并自愿和卫生院签订了委托协议书，经甲乙双方协商一致同意签订本协议书。

协议书内容如下：

1.乙方香花镇卫生院负责完成村新增居民档案、高血压、糖尿病、重性精神病、儿童保健、孕产妇保健、死亡归档等重点人群的体检随访录入工作。

2.甲方香花镇村负责提供重点人群的基础资料及随访登记信息工作、新增居民信息、死因信息、预防接种通知，收集孕产妇、新生儿、死因月报表。

3.乙方香花镇卫生院承担村居民的所有建档工作。

4.乙方按照上级基本公共卫生服务要求开展工作，同时甲方支付乙方承担

项目任务的补助资金公共卫生服务经费，由甲方向乙方支付。

此委托书一式四份，甲乙双方各一份，一份交卫生局，一份交财政局。

甲方：香花镇村乙方：香花镇卫生院负责人签字：日期：负责人签字：日期：