患者随访记录表模版
慢病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
患者随访记录表
3动静脉狭窄支
架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流（内、
外）
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/
引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化
疗
11其它血管栓 塞术
12其它腔道扩
张成形术
□
□
□
□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
□/□/□
□/□/□/□/□/
□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
Z差
1完全2部分3停
□
检
验
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖(mmol/L)
下次随访日期
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
患者随访评估记录表
随访日期
药师
原因分析
用药建议
节约总量
节约金额 (元)
节约总金额合计（元) 评估药师签名:
备注:精简类型在以下类型中选项相应的序号: 1、同-种药物重复使周(包括成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该 成分的复方制剂合用) 2药理作用相同的药物重复使用 3，某种药品剂量过大4，某种药品疗程过长5，用药无指征。6联合用药无指征。7其 他可能导致患者损害或患者不再获益的用药。
姓名 当前诊断
随访内容 评估项目
患者随访评估记录表
患者基本信息
年龄
性别
身份证号
上次就诊
随访记录
患者
患者旧问题
药师用药建议执行及改善情况Fra bibliotek新问题
适应证 有效性 安全性 依从性 用药相关检查 生活方式 其他 下一次随访 评估计划
1 随访时间: 2.随访内容:
精简类型
药品名称及 规格
单价(元)
经济效益估算 原用法用量 (日剂量、疗程) 现用法用量 (日剂量、疗程)
患者随访表格
无、有描述：___________
现体重
_____kg
近半年体重变化
_____kg
生活质量自我评价
1、2、3、4、5、6、7（1：极差，7：最好）
病情进展
有、无
评价方式
确诊时间
进展方式
原位复发、区域新发、新发转移
进展部位
锁骨上、上纵膈、下纵膈、腹腔、远处
局部+区域
食管、吻合口、瘤床、锁骨上淋巴结、上纵膈淋巴结、下纵膈淋巴结、腹腔淋巴结
进食呛咳
无、有
吞咽疼痛
无、轻度、中度、重度
声嘶
无、轻度、中度、重度
咳嗽
无、轻度、中度、重度
气紧
无、轻度（可爬楼梯）、中度（平路需停顿）、重度（影响日常生活）、极重度（需通气支持）
乏力
无、轻度、中度、重度、卧床
精神
良好、一般、较差、极差
食欲减退
无、轻度无进食减少、中度伴进食减少、重度伴体重减轻
失眠
无、偶尔、经常、严重
远处
肺、肝、颅内、肾上腺、脊柱、其他骨、胃肠、皮下、远处淋巴结、其他
治疗
未治疗、治疗
治疗方案
手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、中药治疗、支持治疗
治疗时间
开始________结束__________
治疗结果
完全缓解、部分缓解、稳定、进展
备注：
评价方式选择：胃镜及活检、CT、MRI、PET-CT、彩超、胸片、未检查
随访记录表
病案号：姓名：
性别：年龄：出生日期：
民族：现地址：户口地址：电话：出院诊断：出院时间：
随访时间
_____年_____月_____日
生存状态
高血压随访记录表
高血压随访记录表高血压患者随访服务记录表姓名。
编号□□-□□□□□ 随访日期。
年月日随访方式。
1门诊 2家庭 3电话□ 其他：症状。
1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿体征。
体重（kg）体质指数心率其他血压（mmHg）。
/ / / /日吸烟量（支）。
日饮酒量（两）：生活方式指导。
运动摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为药物名称1.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称2.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称3.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应其他药物。
用法每日次数每次mg辅助检查*：转诊。
原因机构及科别下次随访日期。
年月日随访医生签名：填表说明。
本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
物出现了什么不良反应，并记录发生时间和持续时间。
如果没有药物不良反应，填写“无”即可。
2.体征：计算体质指数时，需要将体重（kg）除以身高的平方（m2）。
如果患者还有其他阳性体征，请在“其他”一栏中填写。
在填写体重和心率时，斜线前填写目前的情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式的同时，也要给予患者生活方式指导，并与患者一起制定下次随访的目标。
吸烟量：在斜线前填写目前的吸烟量。
如果不吸烟，则填写“”。
如果是吸烟者，则写下每天的吸烟量，如“××支”。
在斜线后填写吸烟者下次随访的目标吸烟量，如“××支”。
饮酒量：在斜线前填写目前的饮酒量。
如果不饮酒，则填写“”。
如果是饮酒者，则写下每天相当于白酒的饮酒量，如“××两”。
在斜线后填写饮酒者下次随访的目标饮酒量相当于白酒，如“××两”。
需要注意的是，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
出院患者随访记录表-模板
科室：
随访人员：
随访日期：
患者基本信息
患者姓名
性别
年龄
入院日期
年月日
出院日期
年月日
住院天数
天
入院症状
联系方式
治疗情况
出院诊断
患者家属
关系
联系方式
随访方式
▢门诊
▢家庭▢电话▢其他 Nhomakorabea随访记录
目前症状：
医生建议：
医生签字：
出院患者随访记录表
科室：
随访人员：
随访日期：
患者基本信息
患者姓名
性别
年龄
入院日期
年月日
出院日期
年月日
住院天数
天
入院症状
联系方式
治疗情况
出院诊断
患者家属
关系
联系方式
随访方式
▢门诊
▢家庭
▢电话
▢其他
随访记录
目前症状：
医生建议：
医生签字：
出院病人随访登记本模板
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
患者随访记录表【范本模板】
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg）
状
1无症2 耳鸣
3头晕4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
是否出现术前症状
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien， Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
患者随访服务记录表
民航社区卫生服务中心慢性病患者随访服务记录表慢病类型：高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤□ COPD□其他疾病( )填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
其他药物
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次பைடு நூலகம்mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
出院患者随访记录表
1、一般信息：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
是否同意出院后由责任护士随访：联系电话：
主管医生：责任护士：
入院时间：出院时间：
手术日期：手术名称：
出院诊断：
出院指导内容：
随访计划：□1周□2周□3周□1月□3月□6月□1年□其他
随访方式：□电话□短信□电子邮件□其他：
以上内容出院时填写。
2、随访内容：
项目时间
年月日
年月日
年月日
心理状态及指导
病情（症状、体征及持续时间，功能恢复情况）
指导内容
生活方式（烟酒、运动、用药等情况）
对我院满意度
1、良好；2、一般；3、差
1、良好；2、一般；3、差
1、良好；2、一般；3、差
对我院意见、建议
下次ห้องสมุดไป่ตู้访时间
患者随访记录表
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。
呼吸系统疾病患者随访记录表
呼吸系统疾病患者随访记录表患者信息- 姓名：__________- 性别：__________- 年龄：__________- 病史：__________随访内容随访日期：__________症状及体征观察：- 呼吸频率：__________- 胸闷：__________- 咳嗽：__________- 痰量：__________- 咳痰性质：__________肺功能检查：- 肺活量：__________- 气道阻力：__________- 氧饱和度：__________体重变化：- 当前体重：__________- 最近体重变化：__________用药情况：- 药物名称：__________- 用药剂量：__________- 用药频率：__________生活惯：- 吸烟情况：__________- 饮酒情况：__________- 运动情况：__________- 饮食情况：__________治疗效果评估：- 症状是否改善：__________ - 肺功能是否改善：__________- 是否出现新的症状：__________- 是否发生并发症：__________- 病情是否稳定：__________随访建议：- 继续按时服药：__________- 定期复查肺功能：__________- 注意合理饮食：__________- 停止吸烟：__________- 加强锻炼：__________此为呼吸系统疾病患者随访记录表的模板，实际使用时根据患者情况填写相关信息。
随访记录的目的是为了跟踪患者的疾病情况和治疗效果，以便提供更好的诊断和治疗建议。
慢阻肺随访记录表
慢阻肺随访记录表甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期：年月日
随访方式：1门诊 2家庭 3电话□
症状：
1.无症状
2.咳嗽
3.咳痰症
4.喘息和胸闷
5.气短或呼吸困难
6.其他
身高（m）：
体重（kg)：
1.门诊
2.家庭
3.电话□
下面的表格中填写具体数据。
其他：
体征：
口唇紫绀：1无 2有□
下肢水肿：1无 2有□
日吸烟量（支）：/支
运动：
次/周：分钟/次
活动方案：
呼吸锻炼：次/周：分钟/次式指导：
健康教育：
心理调整：
遵医行为：
次/周：分钟/次
其他：
药物治疗：
药物名称1：用法用量：每日次每次mg
药物名称2：用法用量：每日次每次mg
药物名称3：用法用量：每日次每次mg
其他药物：用法用量：每日次每次mg
服药依从性：1规律 2间断 3不服药□
药物不良反应：1无 2有□
此次随访分类：1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症□
转诊：机构及科别：
下次随访日期：年月日随访医生签名：。
出院患者随访记录表
下次随访时间
随访人员签名
贵定县中医院出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年 □其他 随访方式：□电话 □短信 □电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
心理状态（好、可 疑抑郁、抑郁等） 及指导
病情（症状体征及 存在的问题）及功 能锻炼情况
指导内容
生活方式指导（吸 烟、运动、饮食、 用药等）
对我院的满意度
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差:
1良好2一般3差:
对我院意见和建议
地方病患者随访服务记录表
表2 地方病患者随访服务记录表姓名：编号□□□- -□□□□□填表说明：1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。
2.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
3.药物不良反应：如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
4.转诊：转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院××科，并在原因一栏写明转诊原因。
转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
5.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
6.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
7.全程服药管理情况：地方病患者治疗结案时填写。
表3 年度地方病签约管理台账__________________县__________________乡（镇）填表人：填表日期：附件2地方病患者治疗管理办法根据《地方病防治专项三年攻坚行动方案（2018—2020年）》中关于“做好现症地方病病人确诊病例治疗和社区管理”的相关要求，对有治疗意愿且符合治疗条件的大骨节病、氟骨症和克山病患者进行救治，为保证患者治疗项目的顺利开展，制定本办法。
一、工作目标将大骨节病、氟骨症和克山病患者纳入慢性病管理，在尊重患者意愿的基础上，应治尽治，提高患者生存质量。
二、工作原则（一）统一管理，以省为主。
患者治疗项目工作实行以省（区、市）为主的统一管理。
省级卫生健康行政部门是辖区患者治疗项目工作第一责任主体，负责辖区内治疗项目工作的组织实施。
（二）定点救治，分级诊疗。
按照分级诊疗原则，各病区省要设立省、市、县三级患者救治协议定点医院。
（三）加强患者的社区管理。
将大骨节病、氟骨症和克山病患者纳入慢性病患者健康管理。
（四）药物治疗为主，手术治疗为辅，严格执行知情同意原则。
大骨节病和氟骨症主要采用缓解症状、改善关节功能的药物进行治疗。
对经过筛查且符合手术指征的患者，根据个人意愿开展手术治疗。
出院患者随访记录表
.
出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他随访方式：□电话□短信□电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师
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患者随访记录表
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
心率(次/分)
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方法
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
□
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□症状1.呼吸困难2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征口唇紫绀外周水肿呼吸频率心率体质指数其他合并症1.心血管疾病2.骨质疏松3.焦虑抑郁4.肺癌5.感染6.代谢综合征和糖尿病□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导日吸烟量（支）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□疫苗免疫史是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗辅助检查SpO2肺通气功能（若FEV1FVCFEV1/FVC未做可不填）FEV1占预计值百分比服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他治疗家庭氧疗每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L 副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有无创呼吸机使用每日小时每日小时每日小时每日小时副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为慢阻肺病患者在接受随访服务时由医生填写。