2015年护理质量分析报告
3月护理质量检查情况反馈剖析
2015年3月护理质量检查情况反馈护理安全管理一、存在在问题各级护理人员对标准预防的概念知识掌握程度不够，对预防医疗锐器剌伤的措施和处理方法掌握程度不够。
二、原因分析：各护理人员对自身防护意识不强，存在侥幸心理。
三、整改措施：应给予纠下观念，强调对自身防护意识的重要性，认真掌握标准预防原则并贯彻实施。
四、效果评价：各护理人员对自身防护意识的重要性均有了新认识，在临床工作中也能贯彻实施。
急救护理管理一、存在问题：1、无按规定检查。
2、仪器无定点放置。
3、仪器表面不清洁。
4、无建立规范统一的检查记录本5、使用后仪器无及时归位。
6、仪器导线凌乱未整理。
二、原因分析：1、护士工作不够仔细，责任心不强。
2、抢救意识淡薄。
3、工作不认真。
4、抢救物品管理不到位。
三、整改措施：将上述问题反馈给予各科室负责护士及护士长，要求及时整改1、应按常规检查。
2、仪器应定点放置。
3、仪器表面保持清洁。
4、建立规范统一的检查记录本。
5、使用后仪器及时归位。
6、仪器导线及时整理。
四、效果评价：1、抢救物品有按规定检查。
2、仪器有定点放置。
3、仪器表面清。
4、有建立规范统一的检查记录本。
5、使用后仪器有及时归位。
6、仪器导线有及时整理。
健康教育一、存在问题：1、病人不知道责任护士和分管医生的名字2、家属不了解贵重物品如何保管。
3、护士无及时介绍出院后疾病相关知识的指导。
4、病人不能掌握出院后服药的方法及注意事项。
二、原因分析：1责任护士无及时介绍自已的姓名和分管医生的名字2、护士无及时解释贵重物品应保管好。
3、护士无及时做好出院宣教。
4、护士无耐心解释出院后如何服药。
三、整改措施：将上述存在的问题反馈给各科责任护士及各科护士长，要求立即予整改1、及时介绍责任护士和分管医生的名字2、解释如何保管贵重物品。
3、出院后疾病相关知识及时指导。
4、介绍出院后服药的方法及注意事项。
四、效果评价1、病人知晓责任护士和分管医生的名字2、病人及家属懂得保管贵重。
2015年1月护理质量检查情况反馈
2015年1月护理质量检查情况反馈护理安全管理一、存在在问题：1、个别护士进行危重病人交接班时，回答不完善。
2、查纸质病历里医嘱核对签名出现字迹潦草。
3、病房里发现家属私带生活电器。
二、原因分析：1、护士未重视临床交接班。
2、个别护士责任心不强。
3、医院配套设施不够给患者带来不便。
三、整改措施：1、给予批评教育，强调严格执行交接班制度，意识到交接班的重要性。
2、严格执行查对制度，防止护理缺陷的发生。
加强各级护理人员的责任心教育，对于护理书写护士字迹必须清晰、端正。
3、耐心告知病人及家属该行为会带来安全隐患，争取家属的配合。
四、效果评价：1、个人表示接受批评，今后将严格执行交接班制度。
2、近段时间无再出现类似现象。
3、家属表示理解，并配合病区的管理工作。
急救护理管理1、存在问题：1、仪器表面不清洁。
2、使用后仪器未及时归位3、使用后用物无及时整理，未清洁消毒。
4、仪器导线乱未整理。
15、急救物品使用不熟悉。
6、不熟悉抢救流程7、停电时抢救物品（仪器）使用应急预案回答不完整。
二、原因分析：1、仪器表面无清洁。
2、使用后仪器未及时整理归位3、使用后用物无及时整理处理。
4、急救结束后仪器无及时整理。
5、护士对业务不够熟练。
三、整改措施：将上述问题反馈给予各科护士长及各责任护士，马上给予整改1、仪器表面保持清洁。
2、使用后仪器及时归位3、使用后用物及时整理，清洁消毒。
4、仪器导线乱整理整齐。
5、熟悉掌握抢救物品使用。
6、熟悉掌握急救流程7、熟悉掌握停电时急救物品（仪器）使用应急预案四、结果评判：1、仪器表面清洁。
2、使用后仪器及时归位3、使用后用物及时整理，清洁消毒。
4、仪器导线及时整理整齐。
5、护士能熟悉急救物品使用。
6、护士熟悉掌握抢救流程7、护士熟悉掌握停电时急救物品（仪器）使用应急预案。
2健康教育1、存在问题：1、病人不了解主要用药的不良反应2、病人对特殊检查、治疗的目的及注意事项不够了解。
3、病人家族不了解吸烟区的位置。
2015年护理质量分析评估报告
护理质量管理架构
护理质量管理与 持续改进委员会
病房 管理 项目 小组
病人 管理 项目 小组
优质 护理 服务 项目 管理 小组
患者 满意 度项 目管 理小
医院 感染 管理 项目 小组
护理 文书 管理 项目 小组
临床 教学 培训 质量 管理 小组
护理 安全 管理 项目 小组
科室 三级 质控 网
护士长
护理组长
在职护士外出培训情况：2015年 在职护士外出培训92人，外出培训 率20.44%，达到三级医院15%的管 理要求
岗位管理： 设立护理管理岗位、临床护理岗位、
其他护理岗位等合计100个，其中护理 管理岗位40个，临床护理57个类别，其 他岗位3个类别。
绩效分配：设立夜班护士岗位、日 班岗位两类，其中夜班护士给预500 元/月岗位补助。 在手术室、急诊科、ICU、产科、 新生儿等专科设定风险补助。
护士站文员、卫生员等进行了全员心肺复苏培训及 考核，全部考核及格率100%。
实行护士服务质量的动态评估，及时收集个 性化存在问题
进一步细化和量化了护士岗位完成情况评价 表，对各级护士岗位完成情况进行量化评价和 统计，并对其工作质量依据标准进行考核，
以优、良、中、差等级作为评定结果，通过 护士间评价和患者评价，开展星级护士评选活 动，一系列活动的实施，大大地促进护理服务
谢谢
管理研修班一期，接收来自二级医院护理人员进修 15人，来自于基层卫生院护理人员20人，接收护理 学生临床实习182人，临床见习400多人次。举办院 内学术讲座10次，10期参加人员合计3100人次，组 织三级理论考试2次，参加人员821人次，组织护理 核心制度考试2次，参加考核人数716人次，组织技 术考核12项，参加考核人次6400多人次，下乡指导 基层卫生院业务技术12次。组织全员护士、护工、
年第二季度护理质量分析报告
2015年第二季度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月－6月对内科系统6个临床护理单元进行专项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。
二、本季度各项护理质量检查结果分析：一、病区管理质量1、主动服务及提供的便民措施不够。
2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）3、晚间基础护理有待加强。
（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科）4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。
（内二科神经内一科神经内二科儿科）5、药品有裸放现象。
6、床单元个别物品较多，放置不规范。
7、护士仪表不够端庄。
原因分析：1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。
2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。
3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。
4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。
整改措施：1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。
2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意识3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。
4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。
二、病区消毒隔离质量存在问题1、个别护理人员操作前后未洗手或手消毒，洗手依从性不够。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）2、床单元终末消毒不规范，未执行一桌一抹布，3、未全面落实湿式清扫。
（内一科神经内一科神经内二科）4、静脉输液未做到一人一巾，锐器盒过满，超过四分之三。
6、紫外线灯管累计时间错误。
7、消毒液（75%酒精）未标注开瓶日期，启封抽吸的液体未标注开瓶日期。
1、护士责任心不强。
2、护士对消毒隔离制度的认识及掌握不够，未领会消毒隔离的重要性。
2015质量分析
2015年护理质量分析报告2015年，在院领导的正确领导下，在护理质量管理委员会成员的共同努力下，护理部全面实施护理质量管理，落实三级质量管控，各级质控人员通过现场检查、访视、追踪、问卷调查等方法进行质量监控，运用PDCA 循环管理法达到持续改进护理质量、不断提升护理内涵及服务水平的目的，确保了护理安全。
具体分析报告如下： 一、 护理工作运行情况及特点分析(一)护理工作满意率调查。
护理部每季度对临床和非临床科室的护理工作进行问卷调查，现将调查情况汇总如下：1、 2014-2015年满意率对比曲线图96.59797.59898.59999.5第一季度第二季度第三季度第四季度2015年平均满意率98.3%，2014年为97.8%，同比增长0.5个百分点；从曲线图看，2015年二季度满意率下跌，各科室积极采取整改措施，第三、四季度满意率呈持续上涨趋势，高达99.1%。
2、临床科室满意率调查大部分科室满意率同比呈上升趋势，其中，外三科、妇产科进步较大，排名前三的科室分别是：骨二科（第一名）、内三科（第二名）、五官科及外三科（并列第三名）；下降幅度较大的科室是内一科、骨一科。
3、非临床科室满意率调查非临床科室满意率整体提高，门诊部、支持中心护理质量保持较好，稳步提升，平均满意率达99%以上。
4、军队病人满意率调查96.59797.59898.59999.5100第一季度第二季度第三季度第四季度严格落实为兵服务“七优先”，设立军人病人专用病房，完善各项基础设施，坚持为军队病员庆生12次，军队病员满意率达98.9%。
4、 问卷调查中反映的问题13%6%（二）护理不良事件上报情况 1、护理不良事件统计落实《非惩罚性护理不良事件上报制度》，根据黎秀芳护理单元评选标准，医院护理不良事件上报率：每5张床≥1起／年，而2015年全院上报例数为44例，上报比例不达标。
010201季度2季度3季度4季度2、科室上报情况报例数过少，可能存在漏报或隐瞒不报的现象。
2015.03护理质量评价及持续改进
2015年3月心脏血管外、胸外科护理质量评价及持续改进对一、二、三级护理质控中存在的问题进行汇总，针对高风险、高频次及重点问题进行分析。
一、高风险问题：1、袖带使用不规范（有压痕）2、吸痰盘无铺盘时间（一）袖带使用不规范原因分析及整改措施原因分析：1、护士责任心不强，重症病人测完血压后，未将血压袖带取下。
2、个别护士存在懒惰心理，为便于记录下次血压，未将袖带及时取下。
3、病人应用血管活性药物，药物做用影响血压，个别护士存在想当然心理，将血压袖带长时间置于病人肢体。
整改措施：1、科务会重点强调，杜绝此类事情再次发生，并与绩效挂钩，避免出现不良事件。
2、加强护士责任心，加强重症病人的基础护理和管道护理，杜绝各种原因导致袖带长时间置于病人肢体上。
3、特殊用药病人可采取一定措施如有创动脉压监测，经常更换测量肢体，并观察病人肢体情况，以免意外情况发生。
整改落实情况：3月6号追踪查看，已整改。
（二）吸痰盘无铺盘时间原因分析及整改措施原因分析：1、护士责任心不强，工作疏忽、不细致，未及时检查工作完成情况。
2、工作忙碌，铺盘时有意外情况发生导致工作不完善。
3、个别护士存在侥幸心理，无菌观念差，意识不到位。
整改措施：1、加强护士的责任心，规范工作态度，并与绩效挂钩，再次验证效果。
2、经常检查工作完成情况，避免工作忙碌时或遇有意外情况时工作不完善。
3、加强无菌操作观念，规范操作，业余时间加强培训。
整改落实情况：3月6号追踪查看，已整改。
二、高频次问题：1、护理级别巡视PDA漏扫描2、体温单记录不全（一）护理级别巡视PDA漏扫描原因分析及整改措施原因分析：1、个别护士工作责任心不强，未严格按时巡视。
2、工作忙乱，治疗时间长未能及时按时巡视。
3、个别房间、个别时间段PDA信号不好，未能按时巡视。
整改措施：1、加强护士责任心，漏扫描者与绩效挂钩，并验证效果。
2、合理安排好治疗时间，责任护士根据分管病人的具体情况统筹安排治疗时间。
2015年3月护理质量检查情况反馈剖析
2015 年 3 月护理质量检查情况反馈护理安全管理一、存在在问题各级护理人员对标准预防的概念知识掌握程度不够，对预防医疗锐器剌伤的措施和处理方法掌握程度不够。
二、原因分析：各护理人员对自身防护意识不强，存在侥幸心理。
三、整改措施：应给予纠下观念，强调对自身防护意识的重要性，认真掌握标准预防原则并贯彻实施。
四、效果评价：各护理人员对自身防护意识的重要性均有了新认识，在临床工作中也能贯彻实施。
急救护理管理一、存在问题：1、无按规定检查。
2、仪器无定点放置。
3、仪器表面不清洁。
4、无建立规范统一的检查记录本5、使用后仪器无及时归位。
6、仪器导线凌乱未整理。
二、原因分析：1、护士工作不够仔细，责任心不强。
2、抢救意识淡薄。
3、工作不认真。
4、抢救物品管理不到位。
三、整改措施：将上述问题反馈给予各科室负责护士及护士长，要求及时整改1、应按常规检查。
2、仪器应定点放置。
3、仪器表面保持清洁。
4、建立规范统一的检查记录本。
5、使用后仪器及时归位。
6、仪器导线及时整理。
四、效果评价：1、抢救物品有按规定检查。
2、仪器有定点放置。
3、仪器表面清。
4、有建立规范统一的检查记录本。
5、使用后仪器有及时归位。
6、仪器导线有及时整理。
健康教育一、存在问题：1、病人不知道责任护士和分管医生的名字2、家属不了解贵重物品如何保管。
3、护士无及时介绍出院后疾病相关知识的指导。
4、病人不能掌握出院后服药的方法及注意事项。
二、原因分析：1责任护士无及时介绍自已的姓名和分管医生的名字2、护士无及时解释贵重物品应保管好。
3、护士无及时做好出院宣教。
4、护士无耐心解释出院后如何服药。
三、整改措施：将上述存在的问题反馈给各科责任护士及各科护士长，要求立即予整改1、及时介绍责任护士和分管医生的名字2、解释如何保管贵重物品。
3、出院后疾病相关知识及时指导。
4、介绍出院后服药的方法及注意事项。
四、效果评价1、病人知晓责任护士和分管医生的名字2、病人及家属懂得保管贵重。
护理质量检查情况反馈
2015年8月护理质量检查情况反应护理平安管理一、存在在问题：1、医院处于全面装修状态，各病区都显得凌乱。
内科和外科共用病房一层，走廊通道上有安排病床，故使得通道较狭窄。
2、病区无备个人防护用品。
二、原因分析：1、由于外科病房装修未完工，两处科室合在一块，病床占用走廊所致。
2、各位临床护士对自身防护意识较差。
三、整改措施：1、应尽量让病人家属整理好有关物品。
少占用走廊空间。
2、建议院感科为全院护士普及有关知识。
四、效果评价：1、病人家属表示理解，并能配合整理，使之有序。
2、待措施落实方能评价。
急救护理管理一、存在问题：1、外借仪器无记录。
2、维修仪器无记录。
3、无设专科抢救药品。
4、不熟悉抢救流程。
5、不熟悉抢救原则。
6、仪器外表不清洁。
二、原因分析：1、急救物品管理不到位。
2、急救物品管理薄弱，不够重视。
3、护士业务知识不够熟练。
4、责任心不强。
三、整改措施：将上述问题反应于各科室护士长及相关责任人，1、加强管理，责任到人。
2、增强急救意识。
3、加强培训力度，熟悉急救技能。
四、效果评价：1、各科情况大为改善。
2、外借仪器有记录，维修仪器有记录。
3、妥善备用局部专科急救药品。
4、能熟悉抢救流程。
5、能熟悉抢救原则。
6、仪器外表能保持清洁。
安康教育一、存在问题：1、病人住院期间离院。
2、病人无相关疾病治疗及护理平安宣传。
3、病人不了解不宜进食食物。
4、病人不了解化验检查的目的及考前须知。
5、贵重物品保管不大重视。
二、原因分析：1、安康教育宣传不到位。
2、责任护士安康教育管理不及时。
3、相关的资料无及时发放宣传。
4、个别护士工作责任心有待改善。
三、整改措施：将上述问题反应给各科护士长及责任护士。
1、加强催促和宣传。
2、加强管理，强调安康教育的重要性。
3、平安宣传资料及时发放，宣传到位。
四、效果评价1、安康教育宣传及时。
2、病人了解住院不能离院。
3、平安宣传有到位。
4、病人知晓饮食种类。
5、病人知晓化验检查目的及考前须知。
2015年特殊科室年度分析改进汇总
2015年特殊科室年度分析改进汇总为加强我院特殊科室护理安全管理，扎实落实护理质量要求，为各种特殊患者提供优良的服务，护理部对特殊科室进行严格质控，严把质量关，做到精细化管理。
对每次检查出的问题进行分析整改，进行持续改进追踪。
现将特殊科室检查出的问题汇总如下：一、2015年特殊科室护理质量分析：图1 2015年特殊科室质量检查存在问题表存在问题项目例数比率%护理质量20 41%院感控制16 33%工作质量 6 12%安全管理 3 6%护理管理 2 4%病区管理 2 4%汇总49 100%图2 2015年特殊科室护理质量问题分布图2015年特殊科室质量检查共查处问题49件，其中护理质量20件、院感控制16件、工作质量6件、安全管理3件、护理管理2件、病区管理2件。
图3 2015年特殊科室质量分析柏拉图据上图显示占我院特殊科室质量问题80%的前两项为护理质量和院感控制。
护理部针对这一问题分别做出深入分析，如下：图4护理质量问题科室分布图在出现护理质量问题的科室中，急诊科和血液透析科的占比较大，出现问题较多。
图5 院感控制科室分布图图6 2015年护理质量问题分布表本年出现护理质量问题共20件，包括文书不规范8件、基础护理不到位5件、抢救车管理不规范2件、物品摆放不合格2件、宣教不到位2件、用药指导不到位1件。
图7 2015年护理质量问题分布柏拉图从图7可以看出护理文书书写不规范、基础护理不到位占全部问题的前两位，为主要问题。
现针对特殊科室出现的主要问题做出现相应的整改措施，2016年的特殊科室发展改进目标。
二、原因分析（一）护理文书书写不规范：1、护理人员工作态度不够认真，导致内容书写不全；2、护理人员的法律意识不够强，没有充分认识到护理文书记录缺陷会在医疗纠纷中承担不该承担的法律责任；3、年轻护理人员缺乏书写护理文书记录的基本功；4、科内质控小组、护士长、护理部对护理文书方面的督查力度不够。
（二）基础护理不到位：1、责任护士对患者的入院指导做的不够认真，未达到理想的效果。
护理质量检查情况反馈 (2)
2015年1月护理质量检查情况反馈护理安全管理一、存在在问题：1、个别护士进行危重病人交接班时，回答不完善。
2、查纸质病历里医嘱核对签名出现字迹潦草。
3、病房里发现家属私带生活电器。
二、原因分析：1、护士未重视临床交接班。
2、个别护士责任心不强。
3、医院配套设施不够给患者带来不便。
三、整改措施：1、给予批评教育，强调严格执行交接班制度，意识到交接班的重要性。
2、严格执行查对制度，防止护理缺陷的发生。
加强各级护理人员的责任心教育，对于护理书写护士字迹必须清晰、端正。
3、耐心告知病人及家属该行为会带来安全隐患，争取家属的配合。
四、效果评价：1、个人表示接受批评，今后将严格执行交接班制度。
2、近段时间无再出现类似现象。
3、家属表示理解，并配合病区的管理工作。
急救护理管理一、存在问题：1、仪器表面不清洁。
2、使用后仪器未及时归位3、使用后用物无及时整理，未清洁消毒。
4、仪器导线乱未整理。
5、抢救物品使用不熟悉。
6、不熟悉抢救流程7、停电时抢救物品（仪器）使用应急预案回答不完整。
二、原因分析：1、仪器表面无清洁。
2、使用后仪器未及时整理归位3、使用后用物无及时整理处置。
4、抢救结束后仪器无及时整理。
5、护士对业务不够熟练。
三、整改措施：将上述问题反馈给予各科护士长及各责任护士，马上给予整改1、仪器表面保持清洁。
2、使用后仪器及时归位3、使用后用物及时整理，清洁消毒。
4、仪器导线乱整理整齐。
5、熟悉掌握抢救物品使用。
6、熟悉掌握抢救流程7、熟悉掌握停电时抢救物品（仪器）使用应急预案四、效果评价：1、仪器表面清洁。
2、使用后仪器及时归位3、使用后用物及时整理，清洁消毒。
4、仪器导线及时整理整齐。
5、护士能熟悉抢救物品使用。
6、护士熟悉掌握抢救流程7、护士熟悉掌握停电时抢救物品（仪器）使用应急预案。
健康教育一、存在问题：1、病人不了解主要用药的不良反应2、病人对特殊检查、治疗的目的及注意事项不够了解。
3、病人家属不了解吸烟区的位置。
护理质量分析汇报ppt课件
护理部质量考核及督导检查总结
(2015年11月）
护理部 2015年12月4日
本次汇报的内容
• 1、11月份质量督导检查情况
• 2、12月份工作重点
一、11月份质量督导检查情况
各科室绩效考核得分情况
住院患者满意度调查情况
本月护理部对各科室住院病人进行护理满意度调查采取发放问卷形式，共8个科室 116名住院患者参与此项测评，随机发放满意度调查表72份，收回72份，满意率100％ 。 存在问题的项目是第8项病区内的卫生、整洁：
本次调查中患者表扬护士人员有：
外一科：崔晴晴2次、王娅4次、王辉2次；外二科：高芳1次、宋海燕1次、王双双4次、王欣1次； 中医康复科：王燕1次、许艳平1次 内一科：闫蒙蒙4次 ； 内二科：徐秋红、姚娜各1次； 肾内科：刘敏2次、孙美丽2次、胡艳玲1次；
整改措施：
1、加强护理管理，提升整个护理队伍的业务素质及精 神面貌。
2、采取措施，努力达标。
谢谢！
2015年护理不良事件案例成因分析(20160121)
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。
2015年护理不良事件共上报102起，现将护理不良事件报告统计分析如下：2015年护理不良事件上报科室上报科室例数所占百分比上报科室例数所占百分比内一科22例21.6% 急诊科7例 6.9% 外二科18例17.6% 妇产科6例 5.9% 内二科17例16.7% 感染性疾病科5例 4.9% 外一科13例12.7% 重症医学科3例 2.9% 中医疼痛康复科10例9.8% 手术室1例1%一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛。
2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程: 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。
具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不核对姓名或只单独核对病人姓名，未进行反问式核对，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、护士长对安全风险排查意识有待加强，不能及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储物柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属使用储物柜时划伤；责任护士在进行健康宣教时对各类导管滑脱的注意事项未告知或告知不清，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱；对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱；护士对管道滑脱评估的预见性差，风险意识差。
2015年11月10日护理质量检查情况反馈
2015年11月10日护理质量检查情况反馈护理安全管理一、存在在问题：1、棉签及部分消毒液未注明开启时间。
2、医疗垃圾桶过满。
3、病区无防火、禁烟标识。
4、提问护士输血流程、标准预防概念回答不完整。
5、病历签名过于潦草。
6、抢救车物品放置不规范。
二、原因分析：1、部分护士未养成打开及时签名的习惯。
2、工友没有及时收拾。
3、总务科未配备。
4、个别护士责任心不够。
5、抢救车物品放置正在规范中。
三、整改措施：1、个人原因应该针对各个护士分别提出批评教育。
2、督促教育工友。
3、反馈总务科，及时购买有关物品。
4、各科护士长与护理部统一协商抢救等物品放置。
四、效果评价：1、有关现象长期效果有待下次检查方能评价。
急救护理管理一、存在问题：1、急救药品及物品日查没签名，止血带无清洁包装。
2、无专人负责管理。
3、仪器表面不清洁。
二、原因分析：1、急救物品及药品管理不够规范。
2、急救物品及药品管理不够认真、细致。
三、整改措施：1、加强管理，引起重视，注重细节。
2、要求专人管理。
四、效果评价：1、急救药品及物品的日查有签名。
2、各科各3、务种物品保持清洁、消毒。
健康教育一、存在问题：1、病人离院。
2、病人不清楚疾病名称、病因。
3、病人不知道主管医生、护士姓名。
4、病人对术后休息事项不清楚。
二、原因分析：1、责任护士对健康教育不够重视产。
2、定都不及时。
3、健康教育工作不认真细致、不周到。
三、整改措施：1、加强健康教育宣传。
2、要求责任护士及时健康教育宣教，工作认真负责。
四、效果评价1、病人能知道主管医生、责任护士姓名。
2、病人知道住院期间不能离院。
3、病人能了解疾病名称、病因。
4、病人了解术后注意事项。
分级护理一、存在问题：1对危重病人的病情了解不够清楚。
2、使用中的多条管路无标识。
3、个别患者不了解手术前后注意事项。
二、原因分析：1、个别护士责任心不强。
2、个别护士三基理论不扎实。
三、整改措施：1、加强三基理论的学习。
2015.6月护理质量检查分析
输血管理制度得分
健康教育质量
1、病人不知道用药或作用（产科、儿科2、妇科2、骨科2、内分泌科、感染性疾病科2、 消化内科2、心血管内科、神经内科一2、肾内科、普外科2、胸外烧伤科、五官科、肿 瘤科3）
2、床头柜有一次口服药（中午药没发）（五官科） 3、不知道饮食、级别（儿科3、骨科、肾内科、内分泌科、感染性疾病科、消化内科、普
心监舒张压没有设置报警值，下限过低50mmHg,病人实际舒张压为92mmHg（神经内科 一）
血氧探头脱落(新生儿科) 9、一览表人数与实际人数不符（骨科、内分泌科、感染性疾病科） 一览表、床头卡护理级别与医嘱不符（五官科） 10、引流袋、尿袋掉地（骨科、普外科、肿瘤科） 尿袋无留置日期（泌尿外科） 11、冰箱温度0℃.（骨科） 12、治疗室地面有输液瓶、废物、走廊地面垃圾多（骨科、肾内科） 治疗车下层医疗废物混放（五官科） 患者已出院床头柜仍有插有针头的碳酸氢钠漱口液(肿瘤科) 13、曲马多未加锁保管（呼吸内科） 14、值班护士戴首饰上班（心血管内科）
输血登记本执行者无双人签名（儿科、骨科、肾内科、普外科、肿瘤科 ）
2、输血登记本多处填写不规范（血型/年龄格填错；血型写O+）（妇科） 3、输血无护理记录（内分泌科） 4、提问护士配血标本采集时的核对，未晓得要双人到床边进行反问式查对 （感染性疾病科、消化内科、神经内科一、神经外科、五官科）
提问输血反应处理流程，一般反应不晓得如何处理。(感染性疾病科、消化 内科、神经外科、五官科)/严重反应不知道要保存输血管和输血袋（泌尿外 科）
2015年第一季度与第二季度二 级质控护理质量对比
第一季度与第二季度专项检要存在问题
1、输液滴速不符。 2、输液滴完或不滴未及时发现。 3、留置管道无防管道脱落标识。 4、留置针无置管时间或过期 。 5、输液卡时间、签名不全 、无敏试结果。 6、不知主管医生和护士/不知饮食注意事项/不知检查注意事项/不知道相关仪器使用目的
2015年上半年护理质量分析
,. 2015 年内分泌科1-6 月护理质量比较分析一、总体评价：上半年，我科遵循医院所倡导的“以病人为中心，提高医疗服务质量”为主题的服务宗旨，认真执行本年度护理工作计划，按我院护理服务质量评价标准及标准考核细则，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制。
每月召开护理质量和护理安全会议，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，实现了护理质量的持续改进。
1-6 月对 13 项护理质量进行柱状图比较：102100一月份9896二月份94三月份92四月份90五月份88六月份8684理作品书离计理育度理范道度护操物文隔统管教制管规知意级术救理毒登房康心全为七满一技急护消种病健核安行士、理各理理士护特护护护护任、责础基通过柱状图比较、分析，上半年护理质量绝大部分质量指标达标，做得比较好的有急救药品、护理文书、基础特一级护理、满意度、护理安全。
急救药品、护理文书、护理安全管理、护士行为规范基础,.特一级护理、满意度质量较稳定。
消毒隔离、病房管理护士行为规范波动比较大。
责任护士的七知道有下降趋势。
患者因素护士因素责护标准掌握不清护士年轻化患者年龄偏大责护没有每天看病例的习惯对床护比不达标文化程度低接受慢对自身疾病不重语言的表达组织能力差专科知识储备不足科室业务学习形式化考试流于形式标准培训不够检查监督力度小护士长因素四、整改措施护士护士长责护加强业务知识学习提前做好培训计划对责护要每天翻阅所每日晨会抽查不占用休息时间危负责患者的病例一位责护鼓励护士参加继续教育重注重沟通技巧拓宽知识面患者病情掌多与家属沟通，帮助患者握重视自身疾病不到位患者危重患者二、存在问题：1三测单：搬床无标记，血压、体重漏填，生命体征与原始记录不符，,.诊断不全，2医嘱单：签名不上下封顶，医嘱查对漏登记，药物过敏无标识，临时医嘱无标记。
3护理记录单：首次护理记录单有漏项，无主次之分，观察重点不全面，临时治疗未记录。
2015年2月护理质量检查情况反馈剖析
2015年2月护理质量检查情况反馈护理安全管理一、存在在问题：1、个别护士对自身岗位职责内容不熟悉。
个别护士对灭火器的使用方法不熟悉。
二、原因分析：1、责任意识不强。
2、缺乏实际演练。
三、整改措施：1、给予批评教育，提高当班责任意识。
2、告知其正确的使用方法，建议院部组织演练、培训。
四、效果评价：1、长期效果有待观察。
2、已知道灭火器的正确使用方法。
急救护理管理一、存在问题：1、仪器表面不清洁。
2、仪器导线乱无及时整理。
3、用物不齐全。
4、使用后用物无及时整理。
5、用物无处天备用状态6、不熟悉疾病的抢救原则。
二、原因分析：1、护士无及时整理检查2、抢救结束后仪器使用无及理整理。
3、用物无及时检查4、护士使用用物后无及时检查处置5、护士工作不够认真，危机意识不强。
6、护士对业务不够熟练。
三、整改措施：四、将上述存在问题反馈给各科护士长及责任人，要求及时整改。
1、仪器表面保持清洁。
2、仪器导线用后及时整理3、用物保持齐全4、使用后用物及时整理5、用物保持备用状态6、护士熟练掌握疾病抢救原则。
五、效果评价：1、仪器表面清洁2、仪器导线及时处理、整齐3、用物齐全4、使用后用物能及时整理5、用物处于备用状态6、护士能熟悉疾病抢救原则。
健康教育一、存在问题：1、病人家属不了解吸烟区的位置。
2、病人不了化验检查的目的及注意事项。
3、病人不知道所患疾病的病因、诱因。
4、护士无及时指导康复训练方法、时间、技巧及注意事项。
5、病人不了解饮食的种类及不宜进食的食物。
二、原因分析：1、护士无及时宣教吸烟区危害及吸烟区的位置。
2、护士无及时解释化验检查的目的及注意事项。
3、护士无及时解释所患疾病的病因和诱因。
4、护士无及时指导康复训练的方法、时间、技巧及注意事项。
5、护士无及时指导饮食和种类及不宜进食的食物，三、整改措施：1、护士应及时介绍吸烟的危害性及吸烟区的位置。
2、及时解释化验检查的目的及注意事项。
3、及时解释所患疾病的病因、诱因。
护理质量检查分析记录
顺庆区人民医院急诊科
2015年6月份护理质量评价分析报告
一、本月通过护士长不定期质量检查、护士长夜查房、科室质控小组护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将评分总结分析如下：
二、从上图得知抢救车管理得分最低，改善前检查3次，影响仪器设备得分的原因，具体原因统计如下
三、从柱状图得知，抢救车管理在本月中得分最低约85分，具体原因分析如下
管理人员因素
其他因素
抢
救车管理得分较低的原因 护理人员因素
工作懒散 相关知识掌握差
安全意识淡薄
管理松懈
缺乏经验
全部清点耗时
交接物品过多
病区抢救车
较多
未严格执行抢救车管理制度 护理人员对制度
理解有偏差 工作职责未全面掌握 责任心不强
检查不到位
交接不仔细 重视不足
未及时督查 未采取相应
惩罚措施
质控小组未及时执行岗位职责 交接班制度执行较差 机械执行医嘱缺乏思维能力
制度因素
质量欠佳
PDCA对策实施。
2015年第二季度护理质量分析报告
2015年第二季度护理质量分析报告2015年第二季度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月一6月对内科系统6个临床护理单元进行专 项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务 及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重 点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制 定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进、根据护理部年初制定护理质量目标与实际工作完成情况进行对比2015年2季度护理目标完成情况、本季度各项护理质量检查结果」实际完成 -预期目标分析：一、病区管理质量存在问题：1、主动服务及提供的便民措施不够。
2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）3、晚间基础护理有待加强。
（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科）4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。
（内二科神经内一科神经内二科儿科）5、药品有裸放现象。
6、床单元个别物品较多，放置不规范。
7、护士仪表不够端庄。
原因分析：1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。
2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。
3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。
4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。
整改措施：1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。
2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意识3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。
4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。
二、病区消毒隔离质量存在问题1、个别护理人员操作前后未洗手或手消毒，洗手依从性不够。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）2、床单元终末消毒不规范，未执行一桌一抹布，3、未全面落实湿式清扫。
（内一科神经内一科神经内二科）4、静脉输液未做到一人一巾，锐器盒过满，超过四分之三。
2015年第二季度护理质量分析报告
2015年第二季度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月一6月对内科系统6个临床护理单元进行专 项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及 责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环 节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导， 对各科室存在的问题，制定整改 措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。
时间 项目 实际完成 预期目标2015年第二季度 分级护理合格率「 85.17% 95%急救物品完好率 100% 100%健康教育知晓率 196.92% 90%消毒灭菌合格率 100% 100% 105.00%100.00%95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%分级护理 急救物品 消毒灭菌 健康教育 、本季度各项护理质量检查结果时间 病区管 理 病区消 毒隔离 质量 优质护 理服务 质量 分级护理 护士 行为 规范 核心 制度 健康教 育 重点环 节应急 管理流 程二季 度82.67 92.8384.5 85.17 95 91 96.92 96.33分析:、病区管理质量」实际完成 -预期目标存在问题：1、主动服务及提供的便民措施不够。
2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）3、晚间基础护理有待加强。
（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科）4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。
（内二科神经内一科神经内二科儿科）5、药品有裸放现象。
6、床单元个别物品较多，放置不规范。
7、护士仪表不够端庄。
原因分析：1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。
2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。
3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。
4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。
整改措施：1 、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。
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2015年护理不良事件发生类型统计 （全年主动上报102起） 15年护理不良事件发生类型统计
2015年护理不良事件上报科室
一、发生护理不良事件主要原因
1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪 护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、 输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪 护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别 护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜 班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走 马观花，未仔细检查病人的生命体征；
4、护理部及科室加强相关法律法规及护理不良事件警示教育， 了解护理工作中潜在的法律问题，提高护士安全防范意识，教 育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心 理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
5、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作 时思想不集中，缺乏责任心而造成不良事件发生。
6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度 不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护 理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医 嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
护理部 杨丽明 2016年2月16日
主要内容
Table of Contents
1 2015年护理质量控制汇总分析
2015年患者满意度调查分析
2
3 2015年护理不良事件主动上报情况分析
2016年护理工作重点 4
2015年护理部参加院领导行政业务查房90次； 组织优质护理质量检查12次；护理部质控检查 12次；护士长工作考核12次；患者满意度调查 10次；组织全院护理技术操作培训、考核10次； 全院专科护理知识考核6次；全院护理理论知 识讲座5次；组织护士长夜查房110次；召开护 士长会议13次 。
患者满意度调查（98.9%）
（一）护士长工作质量考核（标准 ≥90分） 全院平均94分
三、2015年护理不良事和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种 查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件 仍存在。具体表现在用药查对不严，如给病人 进行治疗时只喊床号，不核对姓名或只单独核 对病人姓名，未进行反问式核对，更换液体时 未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致 使给患者输错液体或发错口服药。
4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安 全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、 产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出 现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、护士长对安全风险排查意识 有待加强，不能及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储物 柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属使用储物柜时划伤；
二、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格遵守操作规程和各项制度。 严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进 行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口 服药要有记录（口服药发放登记本），执行医嘱时必须严格 遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组 织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人 掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，巡视制度，密切观察患者病情变 化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室 应酌情应用安全约束带或床栏防止坠床、悬挂安全警示卡， 对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防 止发生意外。
3、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，重点加 强对本科疾病及常用护理技术操作流程的培训，定 期组织专科知识培训学习，不定时抽查护士对相关 知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程 的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管， 防止私自独立操作；规范实习护士带教，切实做到 放手不放眼。
（一）护士长工作质量考核（标准 ≥90分） 全院平均94分
护理文书书写质量考核 （合格率98%）
（一）护士长工作质量考核（标准 ≥90分） 全院平均94分
影响护理文书质量的原因分析
01
新护士对护理文书书 写的标准和要求掌握
不到位
工作忙粗心、 疏忽
02
03
护士未养成下班前进行自 检的工作习惯
护士长、质控员、责 任组长的监管、检查
（一）护士长工作质量考核（标准 ≥90分） 全院平均94分
二、2015年患者满意度调 查分析（98.9%）
2015年各科室患者满意度调查情况
外一科：99.5% 外二科：99.4% 内一科：99.7% 妇产科：98.9% 内二科：98.5% 中医疼痛康复科：99.8% 感染性疾病科：99.4% 急诊科：97.2% 眼耳鼻喉科：98.7% 一站式服务中心：95%
力度不够
04
急救物品药品、毒、麻、精神、高危药品质量考核（年度平均分99分）
（一）护士长工作质量考核（标准 ≥90分） 全院平均94分
常规器械消毒灭菌质量考核（年度平均分98分）
（一）护士长工作质量考核（标准 ≥90分） 全院平均94分
影响常规器械消毒灭菌质量的原因分析
优质护理健康教育质量考核（年度平均分98分）
2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作 规程: 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一 些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工 作流程不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如 病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗 卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容 易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
一、2015年护理质量控制 汇总分析
2015年护理质量统计
护士长工作质量考核（年度平均94分）
（一）护士长工作质量考核（标准 ≥90分） 全院平均94分
病房管理、分级护理质量考核（年度平均95分）
（一）护士长工作质量考核（标准 ≥90分） 全院平均94分
护理技术操作质量考核（年度平均分98）