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基于厥阴理论探讨肿瘤治疗相关心脏毒性的中医诊疗思路

基于厥阴理论探讨肿瘤治疗相关心脏毒性的中医诊疗思路

基于厥阴理论探讨肿瘤治疗相关心脏毒性的中医诊疗思路付 蔷1,李 忠1,吴红金2摘要 随着早期检查策略㊁外科手术及肿瘤治疗的进步,癌症相关死亡率稳步下降,伴瘤生存稳步上升,然而肿瘤治疗相关心脏毒性是影响病人生存质量的第二大原因,亟待中西医结合及交叉学科的全程管理㊂在既往对肿瘤病机㊁病位的总结基础上,梳理‘伤寒论“中厥阴理论,并结合肿瘤治疗相关心脏毒性的临床表现,提出肿瘤治疗相关心脏毒性应在厥阴理论指导下管理,抓住病在厥阴的阴尽阳生受损及经络循行受累两大特点,从动态角度把握两阴交尽㊁阴尽阳生的特点,关注病程中形成的气滞㊁血瘀㊁痰湿致病因素㊂临证施治时严谨遵循六经辨证原则,选择乌梅丸㊁当归四逆汤㊁茯苓甘草汤等加减,并结合病人兼有症状进行遣方㊂关键词 心脏毒性;肿瘤治疗;厥阴理论;伤寒论;中医诊疗d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.05.034 近年来,随着早期检查策略㊁外科手术及肿瘤治疗的进步,癌症相关死亡率稳步下降㊁伴瘤生存率稳步上升㊂研究发现,肿瘤生存期及死亡率与肿瘤外的其他器官损害相关,尤其是因肿瘤治疗引起的心脏损伤,已成为影响癌症病人长期生活质量及死亡的第二大原因[1]㊂在这种背景下,如何管理癌症治疗相关的心脏并发症㊁提高病人生存率及生活质量,是中医药在肿瘤治疗领域中的重要任务及研究方向㊂六经辨证在中医施治方面发挥着指导作用,其不同于八纲辨证的一般规律,将疾病按照表证㊁半表半里㊁里证3个层次进行分类,每个层次又包括 阴㊁阳㊁虚㊁实㊁寒㊁热 [2],正邪交争贯穿疾病发生㊁发展及转归的全程,根据正邪盛衰㊁疾病侵犯部位㊁寒热虚实属性的情况将六经各阶段归纳为太阳病㊁阳明病㊁少阳病㊁太阴病㊁少阴病及厥阴病,各阶段虽独立存在但又密切相关,存在传变规律㊂因此,临床应关注疾病发生㊁传变㊁预后的规律,分析正邪交争情况, 观其脉证,知犯何逆,随证治之 ,六经辨证提示临证施治时需因势利导明确辨证思路[3]㊂肿瘤疾病症状复杂,常表现为寒热错杂㊁虚实夹杂,本研究团队临床观察中总结肿瘤根本病位在厥阴,本质为 阴阳气不相顺接 形成肿块,阳化气㊁阴成形的正常生理功能难以维持,寒从中生,形成气滞㊁血瘀㊁痰湿的病理产物,最终转变为有形的癌肿㊂厥阴论治肿瘤从经络角度,包括足厥阴肝经及手厥阴心包经,过去认为厥阴肝经交通涉及面广,可反映脏腑病变,肝转移作者单位 1.北京中医药大学东直门医院(北京100700);2.上海中医药大学博鳌国际医院(海南琼海571437)通讯作者 吴红金,E -mail :*****************引用信息 付蔷,李忠,吴红金.基于厥阴理论探讨肿瘤治疗相关心脏毒性的中医诊疗思路[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(5):942-944.是肿瘤疾病发展的常见现象[4]㊂随着心脏相关辅助检查技术的提升㊁临床对循环系统疾病认识的深入,肿瘤心脏病学在肿瘤全程管理中的地位也逐渐提升,面对这项亚专科的复杂表现及临床所需,本研究团队基于过去的临床经验总结认为厥阴理论可解释肿瘤治疗相关心脏毒性的病机,现围绕厥阴理论探讨其内涵㊁临床表现及诊治思路,以期为肿瘤治疗相关心脏毒性的中医药诊疗提供新思路㊂1 厥阴本义阐述汉代张仲景参考‘黄帝内经“根据阴气㊁阳气的多少将阴阳各分为三,三阴由阴气最多至最少分别是太阴㊁少阴㊁厥阴,厥阴是六经辨证中疾病传变的最后一个步骤,其重要的两个含义即为阴气最少㊁阴尽阳生㊂‘素问㊃至真要大论“提出厥阴的概念: 两阴交尽 ,即阴气最少之义,又称其为 一阴 ㊂‘素问㊃阴阳类论“记载: 一阴至绝作朔晦 ,晦本义为月尽而朔为月初,由晦至朔代表了阴尽必然生阳的自然规律,因此,提出厥阴为主司阴阳转变枢纽之功能,即两阴交尽㊁阴气最少㊁阴尽阳生㊁阴阳转换,这种转换是有规律的,犹如月满则亏㊁月亏则盈㊂从生理方面分析,厥阴为阴尽阳生;从病理角度分析,损伤厥阴即阴损及阳至阴阳两虚,若阴阳偏盛表现为寒证或热证,若不偏盛一方则为寒热并存,然伤寒界普遍认为寒热错杂为主证,符合肿瘤心脏毒性病人病情复杂的临床表现[5]㊂2 厥阴在脏腑包含心包,心包代心受邪根据古代马王堆汉墓中出土帛书中记载的手厥阴心包络研究发现,古代医家对心包和心的认识尚存混淆㊂‘阴阳十一脉灸经“曾提及少阴脉的循行: 臂少阴脉起于臂两骨之间 ,实则为手厥阴经的循行特点,可见当时医家对心包的认识仍有不足㊂‘阴阳十一脉灸经“提出臂少阴脉存在向心性循行的特点,符合手厥阴经的特点[6]㊂‘灵枢㊃邪客“中对心有过这样的论述:㊃249㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O -C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E M a r c h 2024 V o l .22 N o .5黄帝曰:手少阴之脉独无腧,何也?岐伯曰:少阴,心脉也㊂心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也 故诸邪之在于心者,皆在于心之包络㊂包络者,心主之脉也,故独无腧焉㊂黄帝曰:少阴独无腧者,不病乎?岐伯曰:其外经病而脏不病,故独取其经于掌后锐骨之端 ㊂心脏是五脏六腑之大主㊁精神之所在,若邪入心脏则失神人亡,外邪难达心脏,故邪气应达心脏时却在心包络,心包替心受邪,体现了其代君行令的指导思想㊂3厥阴病的表现提及厥阴病,应先建立整体观念及疾病传变思维,厥阴病处于六经病的末期,因此病情复杂危重,表现为寒热错杂㊂厥阴在脏腑为肝及心包,肝为阳脏,体阴而用阳,主疏泄㊁喜条达;心包位于膻中,主司气化,厥阴的阴尽阳生有赖于肝的疏泄㊁心包的敷布㊂肝为风木之脏,具有舒展曲直的特性,肝主藏血而又称柔脏,若邪伤厥阴,心包敷布失司㊁肝失疏泄,肝脏刚柔失济生风,气机郁闭内生邪火,风火上炎,耗伤津液,则心中烦热㊁消渴㊂肝病乘脾,中焦运化失司,不欲饮食;风煽火炽,火必不能下达,膈下生寒㊂厥阴生理条件下阴尽生阳,阳气贵在生生不息,但若一旦邪伤厥阴则阳气不能外达,因而手足逆冷;阳气若得以敷布则手足冷退;若阳气渐旺,则邪去病退;需警惕厥多于热,此为阳气渐衰㊁正不胜邪㊁病进的信号㊂动态观察厥阴病变,是一个正邪交争㊁阴阳消长失衡到平衡㊁邪去病退的过程,再次验证了中医理论中阴阳平衡㊁相互依存的生理意义[7-8]㊂本研究团队总结肿瘤发病的根本病位在厥阴,本质为 阴阳气不相顺接 ,具体为阳化气功能失司及阴成形有余,阴成形有余但阳气气化不足而剩余有形之邪,此邪即阴性癌毒,不同于外感六淫和内伤七情,而是阴阳气不相顺接的气血阴阳经络失调的产物,包括气滞㊁血瘀㊁痰凝[9]㊂4肿瘤治疗相关心脏毒性病位在厥阴肿瘤病在厥阴,其为阴阳转变枢纽,蕴含了阴尽阳生㊁阴中求阳的过程,阴阳的消长转化㊁互根互用是人体阴阳平衡的关键,若因各种原因伤及厥阴,病机表现为阴阳气不相顺接㊂‘伤寒论㊃厥阴病篇“记载: 凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥 ,阴主寒㊁阳主热,阴成形有余,阳化气不足,成形而不化气,成形为实化气为虚,因而形成异形之物,对应现代医学的肿瘤,病伤厥阴,阴损及阳㊁阴阳两虚,阴阳无法互根互用,致使虚实错杂㊁寒热夹杂的复杂表现,与肿瘤症状的多样吻合[9-10]㊂心为阳脏,位于胸中,属阳中之阳,为五脏六腑之大主,心阳的温煦推动血脉㊁心阴的濡养[11];肿瘤病人邪伤厥阴,阴阳互根互用失衡,无论阴阳偏盛某一方或皆不偏盛,均对心功能造成影响,血脉推动无力㊁心神不足甚则神明被扰,发为心脏毒性,根据心脏表现对应中医学 心悸 胸痹 心衰病 等㊂‘伤寒论㊃厥阴病篇“对心系症状有所描述,326条提及气上撞心㊁心痛症状: 厥阴之为病,消渴气上撞心,心中疼热 下之利不止 ,351条描述了心脉受损的表现: 手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之 ㊂前文提及了厥阴与阴阳的关系,从经络循行可知,厥阴分为手厥阴心包经及足厥阴肝经㊂‘素问㊃灵枢经脉“详细描述了心包经的循行: 心主手厥阴心包络之脉,起于胸中,出属心包络 行两筋之间,入掌中,循中指,出其端;其支者,别掌中,循小指次指出其端 ㊂从循行路线可知,心包经联系心㊁胸等部位;从经气相通角度分析,肝经与心包经同属一个经别,心气充沛㊁脉道通利有赖于肝经的协调气血功能[12]㊂本研究团队通过临床观察总结肿瘤本病病位在厥阴,厥阴肝经受邪影响心包经功能㊂因此,厥阴心包经的变化可直接或间接反映肿瘤治疗中常出现的心脏并发症㊂现代医学认为,心脏是通过心室充盈及收缩功能完成对全身器官组织的血液灌溉,是人体完成体循环与肺循环的重要器官㊂在肿瘤治疗过程中,常用的治疗方案涉及蒽环类㊁靶向治疗㊁放疗等,通过加剧氧化应激㊁抑制拓扑异构酶㊁影响DNA复制转录㊁细胞凋亡㊁钙调节失调㊁炎症反应激活㊁细胞衰老等机制影响心脏的收缩㊁舒张功能及正常电活动[13]㊂从中医角度可知,肿瘤治疗可产邪毒蕴结阴分,耗伤气阴,气化功能受损助有形之邪损伤心络,阴阳失衡[14],加剧阴阳气不相顺接㊁厥阴病难愈,针对不同心系并发症进行治疗㊂肿瘤治疗过程中可能破坏作用于心脏保护的多种机制,从中医角度分析,无论从整体观念的阴阳角度放眼全身㊁影响心系功能,还是从经络循行角度的聚焦心脏,厥阴理论均可阐释肿瘤心脏病学的病机,气滞㊁血瘀㊁痰凝是肿瘤与心脏疾病的共病因素,对应中医整体观念及对立统一的辨证思想㊂5基于厥阴理论的肿瘤治疗相关心脏毒性的治疗思路肿瘤治疗相关心脏毒性是病在厥阴的核心病机指导下,形成了气滞㊁血瘀㊁痰湿等病理因素,逐渐产生心脏毒性的一种临床表现,故从厥阴论治取得良好的疗效㊂厥阴理论指导下的方药治疗应谨遵寒热错杂病机变化及病证相应原则,严格按照诊断标准施治,避免误判㊁误诊,抓住病人病证要点拟方,提高治疗的有效㊃349㊃中西医结合心脑血管病杂志2024年3月第22卷第5期性[15]㊂5.1温清并补,敛肝息风肿瘤,尤其是治疗中出现心脏毒性的病人病证错杂,通常表现为寒热并存,‘伤寒论“第338条记载: 伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也 乌梅丸主之,又主久利 ,临床应用中不局限于蛔厥与久利,久利恰好开拓了乌梅丸的主治, 久 代表延绵不绝㊁迁延不愈,对应现代医学的慢性病㊁疾病中晚期等,与肿瘤治疗心脏毒性的疾病性质相同㊂因此,应充分理解厥阴病寒热错杂㊁缠绵难治的基本病机及疾病特点㊂厥阴病在血分㊁阴分故君药为乌梅,用量较大(三百枚)起到收敛之用,防止辛散太过;臣用干姜㊁附子㊁细辛㊁蜀椒大温大热之品温中散寒;当归㊁人参补益气血,同时健胃辅助补益津血;苦寒之品黄连㊁黄柏以泻为补㊁亦防火去伤阴,最后以蜜调和全方起到安中补虚之效[16]㊂现代临床研究显示,乌梅丸治疗肿瘤及心系疾病,对肿瘤病人应用该方发挥减毒增效㊁改善肿瘤治疗伴发症状㊁提高生活质量的作用,对心悸㊁胸痹㊁眩晕㊁心力衰竭的治疗均有效[17-19]㊂5.2温通经脉,散寒止痛‘伤寒论“第351条记载: 手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之 ,以寒凝体内为表现,寒凝除是肿瘤的病机,也促进了心系疾病的发作,如外感寒邪经脉受阻引起的胸痹㊁寒邪内侵阳虚水泛加重的心衰病等㊂当归四逆汤系由桂枝汤演变,桂枝汤本为治疗外寒的经方,去生姜换细辛,加用当归㊁通草而成当归四逆汤,当归是血中之圣药,善补血养血,入手少阴㊁足太阴及厥阴血分,在该方和乌梅丸中均有使用,是治疗厥阴病重要的中药单体㊂该方温通为主,温阳散寒共举,补而不滞,寒热共治[20],全方共奏补津血㊁调营卫之效,其中当归滋补养血,通草通利血脉,细辛㊁附子大温性药以祛寒通利关节㊂多项临床研究显示,当归四逆汤临床治疗心系疾病的有效性[20-22]㊂5.3温通心阳,健脾利水‘伤寒论“356条云: 伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥 ㊂茯苓甘草汤以桂枝㊁甘草为基础,用于治理气上冲心;导致心下悸的水渍入胃当用茯苓,同时配生姜健胃㊂此厥非寒厥热厥而是水饮所致,因此先治水,水利所以治厥㊂6小结肿瘤治疗相关心脏毒性治疗难度较高且意义重大,亟待中西医结合及交叉学科的全程管理,此类病人可能出现寒热错杂㊁虚实夹杂等复杂临床表现,应在多样症状中寻求主要思想诊治㊂本研究团队在既往对肿瘤病机㊁病位的总结基础上,提出肿瘤治疗相关心脏毒性应在厥阴理论指导下管理,抓住病在厥阴阴尽阳生受损及经络循行受累的两大特点,从动态角度把握两阴交尽㊁阴尽阳生的特点,关注病程中形成的气滞㊁血瘀㊁痰湿致病因素㊂临证施治时严格遵循六经辨证原则,选择乌梅丸㊁当归四逆汤㊁茯苓甘草汤等加减,并结合病人兼有症状进行遣方㊂从肿瘤治疗相关心脏毒性的交叉学科需求出发,结合既往经验及六经辨证,为该病的中医诊治提供新思路㊂参考文献:[1]CURIGLIANO G,CARDINALE D,DENT S,et al.Cardiotoxicity ofanticancer treatments:epidemiology,detection,and management[J].CA,2016,66(4):309-325.[2]庄振杰,周岱翰.‘伤寒论“六经辨证及方证对应在肿瘤临床中的应用与启示[J].中医肿瘤学杂志,2022,4(6):36-39.[3]马千,程荣菲.基于正气存内理论谈六经病辨治[J].中国中医药现代远程教育,2023,21(1):56-58.[4]李忠,白桦.从厥阴辨治恶性肿瘤的临证思考[J].南京中医药大学学报,2007,23(6):353-354.[5]娄政驰.‘伤寒论“厥阴病辨证论治思维研究[D].济南:山东中医药大学,2009.[6]李岩,王燕.试谈手厥阴心包经的沿革与完善[J].天津中医学院学报,1999,18(1):38-39.[7]赵睿学,王停,李海燕,等.从厥阴病探讨 络风内动 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N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E M a r c h2024 V o l.22 N o.5。

抗肿瘤治疗相关心功能不全的预防和治疗策略进展

抗肿瘤治疗相关心功能不全的预防和治疗策略进展

㊃综述㊃抗肿瘤治疗相关心功能不全的预防和治疗策略进展张新鑫㊀张艳丽㊀方凤奇㊀刘基巍㊀夏云龙㊀刘莹116011大连医科大学附属第一医院心内科(张新鑫㊁张艳丽㊁夏云龙㊁刘莹),肿瘤科(方凤奇㊁刘基巍)通信作者:刘莹,电子信箱:yingliu.med@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.06.019㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀随着医疗技术的不断发展,传统㊁靶向及免疫抗肿瘤治疗有效提升了肿瘤患者的生存率,而癌症幸存者的长期生存使抗肿瘤治疗相关心血管毒性日益凸显㊂通过影像学及生物标志物监测,早期识别及治疗心血管疾病高风险患者,是肿瘤心脏病学专家关注的焦点㊂ʌ关键词ɔ㊀肿瘤心脏病学;㊀心血管毒性;㊀心功能不全;㊀预防;㊀治疗基金项目:国家自然科学基金(82170385)Advances in prevention and treatment strategies for cancer therapy-related cardiac dysfunctionZhang Xinxin,Zhang Yanli,Fang Fengqi,Liu Jiwei,Xia Yunlong,Liu YingDepartment of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian116011,China(Zhang XX,Zhang YL,Xia YL,Liu Y);Department of Oncology,the First Affiliated Hospital of DalianMedical University,Dalian116011,China(Fang FQ,Liu JW)Corresponding author:Liu Ying,Email:yingliu.med@ʌAbstractɔ㊀With the continuous development of medical technology,conventional,targeted andimmune cancer therapy has effectively improved the survival rate of tumor patients,and the long-termsurvival of cancer survivors has brought cancer therapy-related cardiovascular toxicity increasingly prominent.Early identification and treatment of patients at high risk of cardiovascular disease through imaging and biomarker monitoring is the focus of cardio-oncologists.ʌKey wordsɔ㊀Cardio-oncology;㊀Cardiovascular toxicity;㊀Cardiac dysfunction;㊀Prevention; TreatmentFund program:National Natural Science Foundation of China(82170385)㊀㊀随着现代诊疗技术的不断发展,肿瘤患者的预期寿命逐渐延长㊂由于心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)和肿瘤具有共同的危险因素,如吸烟㊁高血压㊁肥胖及糖尿病,且两者具有共同的潜在病理生理机制 慢性炎症,肿瘤患者CVD发病率也随之显著增加[1]㊂‘2022欧洲心脏病学会肿瘤心脏病学指南“首次提出肿瘤治疗相关心血管毒性(cancer therapy-related cardiovascular toxicity,CTR-CVT)的概念,其主要包括肿瘤治疗相关心功能不全(cancer therapy-related cardiac dysfunction,CTRCD)㊁冠状动脉疾病㊁瓣膜性心脏病㊁心律失常㊁高血压㊁血栓栓塞性疾病㊁出血并发症㊁周围动脉疾病㊁肺动脉高压及心包疾病10个类别[2-3]㊂其中, CTRCD除基于蒽环类药物化疗及放疗的传统心脏毒性外,分子靶向药物和免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors,ICI)也可导致心脏结构受损及心功能异常,可表现为无症状的心功能异常或有症状的心力衰竭(简称 心衰 )[4]㊂所以,潜在的CTR-CVT会缩短肿瘤患者的预期寿命[5]㊂基于以上背景,专家学者们逐渐关注到通过常规和特定的心脏保护策略预防与治疗CTRCD,并为快速发展的肿瘤心脏病学领域奠定基础,可更好地指导临床医生防治CTRCD,本文即重点阐述CTRCD预防和治疗策略的最新进展㊂1㊀预防CTRCD的常规心脏保护策略预防CTRCD的心脏保护策略包括CVD常规治疗及特定于不同抗肿瘤治疗的策略㊂许多传统的CVD危险因素能增加CTRCD相关风险,通过纠正可改变的CVD风险因素(如戒烟㊁减重㊁运动和减少久坐时间)及包括降血脂㊁血压和血糖在内的药物干预,以期总体改善肿瘤患者的心血管健康状况㊁降低CTRCD风险[6]㊂另外,包括心脏和血管的高凝状态㊁高心排血量㊁肿瘤的部位㊁分期和转移㊁放疗史及既往应用蒽环类药物或激素治疗均可增加CTRCD风险,尽管其中一些危险因素不可改变,但通过减少心脏辐射暴露和使用蒽环类替代药物治疗将有助于降低CTRCD风险㊂总体上,对于左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)正常且有多种CVD危险因素的患者,如将接受具有潜在心脏毒性的抗肿瘤治疗,建议应考虑预防性使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)和β受体阻滞剂[4]㊂2 蒽环类药物化疗的特异性心脏保护策略蒽环类药物通常应用于实体瘤治疗,包括乳腺癌㊁肉瘤及血液系统恶性肿瘤㊂然而,蒽环类药物具有剂量依赖性㊁不可逆的心脏毒性作用,其累积剂量与心衰风险呈正相关,当累积剂量为400mg/m2时,心衰发生率为5%,累积剂量为700mg/m2时,心衰发生率为48%,但停用蒽环类药物可能会对肿瘤患者的预后产生不利影响[6]㊂降低蒽环类药物相关心脏毒性的常规策略包括应用替代性抗肿瘤药物㊁减少蒽环类药物剂量㊁缓慢输注及脂质体阿霉素[7]㊂蒽环类药物特定心脏保护干预措施包括应用右雷佐生㊁肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂㊁β受体阻滞剂及他汀类药物治疗㊂2.1㊀右雷佐生右雷佐生是一种铁螯合剂,具有心脏保护作用㊂起初认为右雷佐生的心脏保护作用与细胞溶质铁螯合相关,但最新证据表明,其可通过抑制多柔比星-拓扑异构酶复合物的形成,减少细胞凋亡㊁铁死亡和坏死性凋亡发挥作用[8]㊂一项纳入2177例接受蒽环类药物联合或不联合曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者的荟萃分析显示,右雷佐生显著降低了心衰和心血管事件的发生风险,而接受蒽环类药物的早期或转移性乳腺癌患者的部分或完全缓解率㊁总生存期和无进展生存期并不受影响[9]㊂所以,对于蒽环类药物治疗之前存在心功能障碍的患者,建议应用右雷佐生作为一种心脏保护治疗策略[10]㊂2.2㊀神经激素阻断策略心肌损伤后可激活复杂的神经激素反应,导致心功能障碍和心衰的发生发展㊂通过使用β受体阻滞剂㊁ACEI㊁ARB 和盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonists,MRA)可预防和治疗心衰㊂Cardinale等[11]通过随机对照研究,在完成大剂量化疗后1个月,将急性心肌损伤的肿瘤患者(心肌肌钙蛋白I浓度升高>70ng/L)随机分为接受依那普利治疗组(20mg/d)及对照组,随访1年发现,对照组中有43%的患者LVEF绝对值降低10%~50%,而未在依那普利组中出现此类情况,该研究结果为肿瘤患者心脏保护个体化治疗和深入研究神经激素阻断策略应用于蒽环类药物化疗提供了理论基础㊂另外,早期研究结果表明, ACEI和β受体阻滞剂可有效逆转或减轻蒽环类药物相关心脏毒性[12]㊂然而,最近关于ACEI㊁ARB和β受体阻滞剂或其组合的随机对照试验结果却并不一致,干预措施对部分预定的主要结局事件并不具有统计学差异,其保护作用仍需要进一步深入研究[13-14]㊂醛固酮作为神经激素阻断治疗的经典药物,受血管紧张素Ⅱ调控,其在心肌损伤的纤维化反应中发挥重要作用,这为MRA心脏保护治疗提供了理论依据㊂Akpek等[15]将83例接受含蒽环类药物化疗的乳腺癌患者随机分为低剂量螺内酯(25mg/d)预防性治疗组和安慰剂组,在蒽环类药物治疗期间,与安慰剂组相比,螺内酯治疗可有效改善LVEF及降低心肌肌钙蛋白I水平㊂另外,心衰领域备受关注的新型药物 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI)可提供更完整的神经激素抑制,相较于依那普利,其可进一步降低心衰患者死亡率和再住院率[16]㊂ARNI在(新)辅助治疗期间对计划接受蒽环类药物治疗的患者的预防性心脏保护作用正在研究中,目前正在对早期乳腺癌患者进行随机㊁安慰剂对照㊁多中心临床试验(PRADAⅡ)(NCT03760588)㊂2.3㊀他汀类药物他汀类药物除降血脂作用外,还具有一定的抗炎作用,故理论上可减轻CTRCD㊂在最近的一项荟萃分析中,他汀类药物治疗与接受蒽环类药物和(或)曲妥珠单抗治疗的肿瘤患者心脏毒性风险降低有关[17]㊂然而,他汀类药物治疗的大多数证据来自观察性研究,上述荟萃分析仅包含2项小型随机对照试验共117例患者㊂尽管观察性研究表明,在接受蒽环类药物和(或)曲妥珠单抗治疗后,他汀类药物可显著降低心脏毒性,但在随机对照试验的汇总分析中,他汀类药物降低心脏毒性风险并不显著㊂因此,正在进行的他汀类药物预防蒽环类药物所致心脏毒性的PREVENT (NCT01988571)㊁和SPARE-HFN(CT03186404)等注册研究结果备受期待㊂近日,美国心脏病学会科学会议/世界心脏病大会公布了STOP-CA(NCT02943590)试验结果:在接受蒽环类药物治疗的淋巴瘤患者中,预防性使用阿托伐他汀12个月与较低的心脏收缩功能障碍发生率相关,该研究结果支持在蒽环类药物治疗的淋巴瘤患者中预防性使用阿托伐他汀以防止心脏收缩功能障碍㊂2.4㊀风险评估导向策略预防CTRCD的心脏保护治疗的核心问题 预防性治疗应该在所有肿瘤患者中进行,还是应该在具有CVD的高㊁极高风险的人群中进行?如何制定心脏保护性药物治疗的时间窗?由此,风险评估导向策略应运而生,在抗肿瘤治疗前,通过患者病史㊁超声心动图整体纵向应变等成像技术或高敏心肌肌钙蛋白等生物标记物来评估患者的基线CVD风险㊂2020年,欧洲心脏病学会心力衰竭协会肿瘤心脏病研究组与国际肿瘤心脏病学会联合发表的立场声明,为特定抗肿瘤治疗基线风险评估提供了具体的指导意见,高危患者需要更为积极的监测及预防策略[2,18]㊂而何时进行心脏保护治疗仍在探寻中,ICOS-ONE试验将273例应用蒽环类药物的低风险乳腺癌患者随机分配到两种心脏保护策略中,一组在化疗前开始应用依那普利,而另一组在心肌肌钙蛋白检查结果异常后开始使用依那普利,随访发现,两组间主要终点事件心肌肌钙蛋白升高(早期预防组为23%,肌钙蛋白升高组为26%)和CTRCD发生率(定义为LVEF降低10%~50%)之间无统计学差异[19]㊂虽缺乏空白对照组,但依那普利可能在预防心肌损伤和治疗CTRCD中均存在一定作用㊂2.5㊀积极锻炼及改变生活方式在抗肿瘤治疗中,蒽环类药物能够显著影响肿瘤患者的心肺功能,但心肺功能的降低不应单独归因于CTRCD,其还受抗肿瘤治疗对患者骨骼肌系统的影响㊂因此,肿瘤患者积极锻炼和有益的生活方式改变可能会产生积极的效果㊂在对成年肿瘤患者的运动训练研究中,与基线水平相比,运动治疗组相较常规护理组可显著改善肿瘤患者的心肺功能[20]㊂3㊀人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor2,HER2)靶向治疗的特异性心脏保护策略㊀㊀靶向治疗使肿瘤患者无进展生存率和总体生存率显著提高,但靶向治疗相关的心脏毒性管理面临挑战㊂HER2是乳腺癌㊁胃癌和食管癌的既定靶点,约1/5的乳腺癌患者HER2过度表达㊂曲妥珠单抗是一种针对并抑制HER2的人源化单克隆抗体,可显著改善HER2阳性乳腺癌患者的预后,延长晚期转移性患者的生存期,并降低辅助化疗中肿瘤复发的风险[21]㊂早期研究发现,接受曲妥珠单抗治疗的患者发生心功能不全和心衰的风险增加,且在蒽环类药物和曲妥珠单抗同时治疗期间发生率最高㊂研究显示,曲妥珠单抗治疗的肿瘤患者可有7.5%出现无症状性收缩功能下降,1.9%出现症状性心衰[22],相较于蒽环类药物与曲妥珠单抗同时使用,序贯治疗所致心功能不全的发生率较低㊂一项对10209例乳腺癌患者的多中心队列研究显示,蒽环类药物和曲妥珠单抗序贯治疗的患者5年累积心衰发生率为4.5%,而单用蒽环类药物治疗的患者为0.8%[23]㊂帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗辅助治疗HER2阳性且复发风险高的乳腺癌患者,由于HER2通路的双重作用,理论上会造成更为严重的心功能不全,但临床试验表明,当两种药物同时使用时,左心室功能不全的发生率并未显著增加[24]㊂神经激素阻断策略在曲妥珠单抗治疗中的预防效果正在不断深入研究,但不同试验结果存在差异㊂在MANTICORE101乳腺癌试验中,99例HER2阳性早期乳腺癌患者(其中77%的患者未接受蒽环类药物治疗)在曲妥珠单抗治疗期间随机分为比索洛尔㊁培哚普利或安慰剂组,中期心脏磁共振显示左心室舒张末期容积的变化各组间未见统计学差异,后续两次分析结果表明,与安慰剂相比,培哚普利和比索洛尔可改善患者LVEF下降,且曲妥珠单抗治疗中断频次较少[25]㊂在荷兰的一项试验中,Boekhout等[26]纳入210例HER2阳性早期乳腺癌患者,随机分配到坎地沙坦和安慰剂组,结果显示坎地沙坦并不影响患者LVEF㊁心肌肌钙蛋白㊁N末端B型利钠肽原水平㊂美国的一项多中心研究, Guglin等[27]对468例HER2阳性早期乳腺癌患者的研究结果,支持在高危人群中预防性使用心脏保护治疗可能会有更大受益㊂那么,靶向治疗中出现CTRCD时是否应终止抗肿瘤治疗?尽管CTRCD的预后不佳,但停止抗肿瘤治疗往往预示着更糟糕的预后㊂SAFE-HEaRt及SCHOLAR研究结果表明,在抗肿瘤治疗中,尽管发生轻度心脏毒性,继续使用曲妥珠单抗可能是可行的[28],但仍需更大规模的试验来证实HER2靶向治疗在轻度心脏毒性的肿瘤患者中的安全性㊂4㊀蒽环类药物和HER2靶向治疗期间的心脏预防和治疗策略:实用建议㊀㊀由于编写时间及学科间关注点存在差异,CVD及肿瘤指南中的预防和治疗策略在一定程度上并不一致,但总体上,‘2022欧洲心脏病学会肿瘤心脏病学指南“给予了标准的归纳总结㊂总体预防及治疗策略包括纠正可改变的CVD 危险因素[4],其他预防措施包括调整治疗剂量及给药途径,以及予以心脏保护药物如β受体阻滞剂和(或)ACEI/ARB㊂由于使用这些药物进行心脏保护的长期有益效果尚不清楚,所以,基于风险评估导向的心脏保护策略可能更为合适[29]㊂因此,对于高㊁极高风险患者,包括基线或抗肿瘤治疗期间心肌肌钙蛋白浓度升高的患者,以及接受高累积蒽环类药物剂量或出现心功能下降的患者,可考虑使用ACEI/ARB和(或)β受体阻滞剂㊁他汀类药物进行一级预防性心脏保护治疗(Ⅱa类推荐)[2,4]㊂如果出现心衰症状,应通过影像学评估心脏功能,确定是否应暂时停止抗肿瘤治疗,并根据‘2021欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南“开始心衰治疗[30]㊂在曲妥珠单抗治疗期间,如果LVEF降至< 45%,或LVEF下降ȡ10%,则建议停止抗肿瘤治疗㊂在决定永久停止抗肿瘤治疗前,应在3周后重复心脏影像学评估(LVEF及整体纵向应变)㊂建议在应用高累积剂量蒽环类药物的肿瘤患者中使用右雷佐生进行保护治疗,但目前缺乏关于ARNI㊁MRA和运动干预对心脏毒性疗效的确切数据㊂结合肿瘤心脏病相关指南及立场声明,对蒽环类药物及HER2靶向治疗相关CTRCD的管理进行汇总,见表1㊁2㊂5㊀放射治疗保护策略放射治疗有助于提高许多胸部恶性肿瘤患者的生存率,如淋巴瘤㊁乳腺癌㊁肺癌和食管癌㊂然而,纵隔放疗可能会导致心脏遭受大剂量辐射,引起心内膜㊁心肌和心包损伤,并且放疗引起的心肌损伤随时间推移而逐渐加重,发生如缺血性心脏病㊁限制型心肌病㊁射血分数保留型心衰㊁瓣膜狭窄或反流㊁心律失常㊁自主神经功能障碍㊁心包炎等㊂在霍奇金淋巴瘤患者中,纵隔放疗导致远期缺血性心脏病㊁心衰和瓣膜病的风险增加2~7倍㊂辐射诱发心脏病的风险与累积辐射剂量密切相关,一项针对乳腺癌患者的大规模研究显示,每Gray平均增加肿瘤患者7.4%的冠状动脉事件㊂为了减少放射治疗期间的心脏辐射剂量,放疗技术及体位调整也在不断更新㊂适形放射治疗和调强放射治疗可减少重要器官的放射剂量,俯卧位和深吸气屏气可将心脏与放疗靶位置隔开从而减少心脏辐射剂量㊂在最近的一项荟萃分析中,乳腺癌放疗期间的深吸气屏气与心脏和左前降支的表1㊀蒽环类药物治疗相关心功能不全的管理[2,6]受体拮抗剂表2㊀HER2靶向治疗相关心功能不全的管理[2,6]血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂较低辐射剂量相关[31]㊂虽然观察性研究结果已显示,他汀类药物具有降低放疗诱发CVD风险的潜力,秋水仙碱㊁阿司匹林可能会减轻心肌炎症和纤维化,但缺乏放射治疗期间疗效的临床证据[32]㊂并且,很少有关于使用心脏保护药物预防放射治疗引起心肌损伤的随机对照试验,放射治疗的心脏保护策略并不在当前指南建议中㊂6㊀激素治疗保护策略雄激素阻断治疗(androgen deprivation therapy,ADT)通过使用促性腺激素释放激素激动剂或拮抗剂进行治疗,是前列腺癌治疗的基石㊂前列腺癌患者通常有肥胖(体质指数> 30kg/m2)㊁低体力活动㊁吸烟,并有糖尿病㊁心肌梗死和卒中史㊁高胆固醇血症和高血压,所以有较高的CVD风险[33]㊂ADT会导致患者体重增加㊁高血压和血脂异常㊂观察性研究表明,ADT治疗期间CVD风险增加,使用促性腺激素释放激素激动剂与心血管不良事件的关系更强[34]㊂从机制上讲,MRA似乎适合预防阿比特龙诱导的高血压㊂前瞻性研究表明,在接受阿比特龙治疗的患者中,单用依普利酮可能不足以预防盐皮质激素过量综合征相关的高血压,联合降压治疗可能是必要的㊂观察性研究发现,阿司匹林㊁二甲双胍和β受体阻滞剂治疗均可降低前列腺癌患者死亡率[35]㊂7㊀抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗保护策略㊀㊀靶向VEGF受体的酪氨酸激酶抑制剂包括舒尼替尼㊁培唑帕尼㊁阿昔替尼㊁凡德他尼㊁乐伐替尼和卡博替尼,是肾细胞癌患者的基本治疗方法㊂VEGF抑制剂最常见的心血管不良反应是高血压,估计舒尼替尼或索拉非尼的发生率至少为20%~25%[4]㊂回顾性临床研究表明,二氢吡啶类钙通道阻滞剂和ACEI可有效治疗VEGF相关高血压,但由于CYP3A4药物相互作用,不推荐使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂[36]㊂虽然在基础研究中,内皮素受体拮抗剂马西替坦和替佐生坦在体内预防了VEGF相关高血压,但尚未在临床研究中开展此类药物治疗[37]㊂尽管仍需要前瞻性研究进一步探索,基于目前研究证据支持二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如氨氯地平或非洛地平)和ACEI可能是接受VEGF治疗患者高血压的首选治疗策略㊂8㊀免疫治疗保护策略许多肿瘤表达免疫检查点分子,包括细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen4, CTLA-4)㊁程序性死亡受体1(programmed death1,PD-1)及其配体PD-L1,以逃避抗肿瘤免疫监视和免疫介导的细胞毒性㊂包括ICI在内的免疫疗法可激活免疫系统以识别肿瘤细胞,ICI作为单克隆抗体,可破坏这种抑制性信号传导[38],是晚期黑色素瘤㊁头颈部鳞状细胞癌㊁肺癌和肾细胞癌的标准一线治疗㊂ICI所致心脏毒性包括心肌炎㊁心包炎和心包积液㊁心衰㊁心律失常㊁动脉粥样硬化和心脏骤停㊂目前,尚不清楚预防ICI所致心脏毒性的最佳策略,但理论上血管保护疗法可能具有有益作用㊂‘免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识(2020版)“推荐,除糖皮质激素外,其他可供选择的免疫调节治疗药物包括吗替麦考酚酯㊁抗胸腺细胞球蛋白㊁英夫利昔单抗和免疫球蛋白,非药物治疗方式包括血浆置换㊁淋巴细胞清除及生命支持治疗[39]㊂嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy,CAR-T)在高度难治性血液系统恶性肿瘤方面取得了显著成功,通过从患者身上收集自体T细胞,将病毒载体和转导识别肿瘤特异性抗原(如CD19)的CAR 进行基因改造㊂在离体扩增后,将基因改造后的CAR-T回输给患者㊂目前,两种CD19特异性CAR-T疗法已被批准用于复发/难治性淋巴瘤㊂但CAR-T治疗由于具有包括神经毒性和细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome, CRS)的高风险,通常需要重症监护[40]㊂在观察性研究中,CAR-T治疗与不良心血管事件相关,包括症状性心衰,尤其是在CAR-T输注后出现CRS的患者中㊂其治疗包括托珠单抗,一种经批准用于治疗CRS的抗白细胞介素6单克隆抗体[41]㊂研究表明,应用托珠单抗和皮质类固醇早期治疗CRS可改善肿瘤患者预后,减轻心脏毒性,同时不影响抗肿瘤疗效㊂此外,CRS发病后延迟应用托珠单抗与不良心血管事件的风险增加相关[42]㊂9㊀蛋白酶体抑制剂保护策略蛋白酶体是一种具有多种催化作用的蛋白酶复合物,参与细胞内蛋白质的降解,其通过高度调节的泛素/蛋白酶体系统途径发挥作用㊂许多参与肿瘤发生和进展的致癌蛋白,包括p53㊁细胞周期蛋白和细胞周期蛋白依赖性激酶,都可被蛋白酶体复合物降解㊂近20年以来,包括硼替佐米㊁卡非佐米和艾沙佐米在内的多种蛋白酶体抑制剂已被批准用于治疗血液系统恶性肿瘤,包括多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤㊂多发性骨髓瘤和轻链淀粉样变性是蛋白酶体抑制剂最常应用的适应证,但由于心肌内的轻链沉积,患者发生心衰的风险增加㊂β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂是目前蛋白酶体抑制剂相关心功能不全患者的标准治疗,但轻链型心肌淀粉样变性患者通常因为低血压不能很好地耐受此类疗法㊂在轻链型心肌淀粉样变性患者中,心房颤动的治疗非常复杂,胺碘酮是此类患者抗心律失常的首选药物,但需谨慎使用洋地黄㊂同时,因为轻链型心肌淀粉样变性合并心房颤动患者存在高血栓形成风险,除非有禁忌证,否则建议此类患者行抗凝治疗(独立于CHA2DS2-VASc 评分)[43]㊂10㊀展望与挑战虽然基于现有证据,CTRCD心脏保护治疗的建议并未达成统一共识,但专家们对于CVD风险因素控制,尤其对于高血压的控制与治疗已达成广泛共识㊂未来,心血管专家㊁肿瘤学专家和肿瘤心脏病学专家之间多学科交流合作将发挥着核心作用㊂现今,在缺乏明确的大规模临床研究结果的情况下,神经激素阻断策略应以风险评估导向为基础,优先应用于受益更多的CVD高风险患者㊂但现有的证据尚不支持使用影像学或生物标志物引导的干预措施,其中一个潜在原因可能是,在没有明显的神经激素激活的情况下,神经激素阻断策略的效果可能相对较小㊂此外,神经激素阻断策略并不专门针对CTRCD,而是为肿瘤患者减轻因心肌损伤而激活神经激素系统的不利影响㊂因此,未来的目标应该是探索新型靶向心脏保护治疗药物,以期更好地平衡抗肿瘤治疗的疗效和心脏毒性的风险㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]Mehta LS,Watson KE,Barac A,et al;American HeartAssociation Cardiovascular Disease in Women and SpecialPopulations Committee of the Council on Clinical Cardiology;Council on Cardiovascular and Stroke Nursing;and Council onQuality of Care and Outcomes Research.Cardiovascular Diseaseand Breast Cancer:Where These Entities Intersect:A ScientificStatement From the American Heart Association[J].Circulation,2018,137(8):e30-e66.DOI:10.1161/CIR.0000000000000556.[2]Lyon AR,López-Fernández T,Couch LS,et al;ESC ScientificDocument Group.2022ESC Guidelines on cardio-oncologydeveloped in collaboration with the European 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心脏肿瘤及异常回声-精品医学课件

心脏肿瘤及异常回声-精品医学课件
突出
临床表现
全身症状, 血流受阻 心包积液 血管栓塞 心电图常有心房纤颤、束枝传导阻滞等 X线片心包积液常有心影扩大
心腔内小肿瘤可能无异常发现,肿瘤大且造成血流阻碍者可有心房或 心室扩大
超声检查
超声检查方法及注意事项
多部位从不同方向扫查或连续扫查
检查心脏周围结构肺部病变、纵隔肿瘤应查 明与大血管关系,右心房壁肿瘤应追踪下腔 静脉及肝肾等脏器
左房粘液瘤
⑴部位
左房(卵圆窝、房室环、房室瓣左房 侧)
形态
椭圆形,边界整齐,表面平整可有小 突起;内回声:细胞成分多,则为较 均匀的强回声。胶冻物质多,则回声 分布不均匀,伴有分隔。
肿瘤与心壁 有蒂,房间隔卵圆窝处少数附着于游 关系 离壁、房室环、房室瓣
活动度
大,随血流方向运动舒张期进入二尖 瓣口,收缩期返回左房。
房室瓣:位于心房面;
半月瓣:心室面。
【临床表现】
持续发烧。 贫血、消瘦、原有杂音变化、皮肤粘
膜淤血、杵状指(趾)、栓塞。 血培养可能阳性。
【超声检查】
2DE
1. 赘生物征象:团块状或绒毛状回声; 2. 瓣膜穿孔、破裂及连枷样运动; 3. 心脏容量负荷过度。
多普勒超声心动图 瓣膜返流
原发性良性心包囊肿
为薄壁无回声区
心包转移瘤
不等量心包积液 心包壁层或脏层有多数大小不等的结节突入无回声区中, 使表面凸凹不平,多为中等回声 心包积液中尚有条索状、网状、絮状回声在无回声中飘动 为纤维素性物质或血性液体中的有形成分
多普勒超声心动图
流人道或流出道血流受阻,测定血流速度,计算压力阶 差
数目 多为单发 ⑵心腔变化 左房可扩大
⑶多普勒: 狭窄射流

肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学

肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学
疗手段将更加丰富和精准。
心脏肿瘤学将加强与其他学科 的合作,如心血管内科、外科 等,以提高复杂病例的治疗效 果。
心脏肿瘤学将更加注重患者的 康复和随访,通过提供全面的 护理和心理支持,提高患者的 生活质量和生存率。
肿瘤心脏病学与心脏肿瘤学的交叉研究前景
01
肿瘤心脏病学与心脏肿瘤学的交叉研究将有助于深入了解肿瘤与心脏 之间的相互作用机制,为治疗提供更多思路和方法。
心脏肿瘤学的治疗策略
手术治疗
对于大多数心脏肿瘤,如心房黏 液瘤或心室横纹肌瘤,手术切除 是首选治疗方法。手术通常需要 在体外循环支持下进行。
药物治疗
某些心脏肿瘤可能对特定药物敏 感,如某些类型的淋巴瘤或肉瘤, 药物治疗可能作为手术切除前的 辅助治疗或无法手术时的姑息治 疗。
放疗和化疗
对于某些对放疗和化疗敏感的肿 瘤类型,如血管内皮细胞瘤或间 皮瘤,放疗和化疗可能作为重要 的辅助治疗手段。
对于接受联合治疗的患者,需要定期进行随访和 监测,以便及时发现和处理可能出现的不良反应 和并发症。
05
肿瘤心脏病学和心脏肿瘤 学的未来展望
肿瘤心脏病学的未来展望
肿瘤心脏病学将进一步深入研究肿瘤 与心脏之间的相互作用机制,以揭示 更多潜在的病理生理过程。
肿瘤心脏病学将加强与其他学科的交 叉合作,如心血管内科、影像诊断等, 以提高诊疗水平和治疗效果。
心脏肿瘤学的历史与发展
早期探索
早在古希腊时期,就有关于心脏肿瘤的记载。然而,由于当时医学技术的限制,人们对心 脏肿瘤的认识非常有限。
现代研究
随着医学技术的不断进步,尤其是影像学和病理学的发展,人们对心脏肿瘤的认识逐渐深 入。近年来,心脏肿瘤学的研究重点逐渐转向基因和分子水平,为心脏肿瘤的精准治疗提 供了更多可能性。

(完整版)2020年肿瘤心脏病领域学科进展

(完整版)2020年肿瘤心脏病领域学科进展

(完整版)2020年肿瘤心脏病领域学科进展肿瘤与心血管疾病存在诸多共同危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、不良生活方式等),导致很多肿瘤患者合并心血管疾病,自此,一个新兴的交叉学科——肿瘤心脏病学应运而生。

2020年是极不平凡的一年,新冠肺炎全球肆虐,各界同道共同努力,肿瘤心脏病学也在蓬勃发展,为人民生命健康保驾护航!ESMO《抗肿瘤治疗心脏保护全程管理专家共识》发布癌症和心血管疾病存在共同的危险因素相互关联,癌症治疗可引起广泛的心脏毒性。

2020年2月,ESMO发布《抗肿瘤治疗心脏保护全程管理》,提出肿瘤治疗相关心血管毒性的预防、筛查、监测和治疗的指导建议,对于抗癌药物治疗可能造成的心血管损害应与潜在的抗癌治疗获益进行权衡。

肿瘤心脏病学领域广泛,不仅包括与抗癌治疗相关的心血管毒性的预防、检测、监测和治疗,还包括对心血管影响最小的未来新型抗癌治疗的发展。

同时,肿瘤学家、心脏病学家联合医疗专业人员的密切合作,将为癌症患者提供最佳的临床实践管理,有助于制定预防、早期发现和治疗与抗癌治疗相关的心血管并发症的最佳治疗策略,在癌症幸存者中纳入监测策略将有助于改善癌症治疗相关的潜在的长期心血管毒性的发病率和死亡率。

在开始抗肿瘤治疗之前进行全面的心血管风险因素评估是必不可少的,治疗前应控制所有肿瘤患者的心血管危险因素,特别是具有已知心血管毒性的治疗的肿瘤患者。

适当的风险评估可能会减少发生肿瘤相关的心血管并发症的可能性(图1)。

心血管疾病与肿瘤共同的危险因素,共用的生物标记物2020年11月,《血清生物标志物在接受抗肿瘤治疗患者中的作用:HFA肿瘤心脏病学研究组/ESC肿瘤心脏病学委员会立场声明》—从肿瘤、心血管两类疾病共同涉及的生物标志物角度出发,再次整理了二者共同的发病机制。

文章指出,目前临床常用的标记物实质上来源于某些基础性病理生理学过程,如hs-CRP、ST2、IL-6与炎症,Galectin-3与细胞增殖,GDF-15、cTnT与细胞凋亡,NT-proBNP与神经内分泌异常激活,sFlt-1、PIGF与血管新生等等——这些过程在心血管疾病和肿瘤的发生发展中常常不可或缺。

肿瘤治疗相关心律失常

肿瘤治疗相关心律失常

肿瘤治疗相关心律失常刘蓓蕾【摘要】近年来,肿瘤治疗相关心律失常的发病率逐年增多.肿瘤患者心律失常的发生率明显高于正常人群,肿瘤与心律失常发生具有极其紧密的联系.肿瘤治疗相关QT间期延长综合征、心房颤动等心律失常增加了肿瘤患者的死亡率.肿瘤导致心律失常可能与肿瘤相关治疗引起的心脏毒性作用相关.因此,加强对肿瘤相关心律失常的具体原因及机制的研究,及时预防肿瘤相关心律失常的发生,对提高肿瘤患者的生存率具有极其重要的意义.%In recent years,the incidence of cancer-related arrhythmia has increased year by year.The incidence of arrhythmia in cancer patients was significantly higher than that in normal people,and the tumor is closely related to arrhythmia.The mortality of cancer patients were increased because of arrhythmias,such as tumor therapy-related QT prolongation syndrome,atrial fibrillation and so on.Tumor-induced arrhythmias may be related to the cardiotoxic effect of tumor-associated therapies.It is extremely important that studying the causes and mechanisms of tumor-specific arrhythmia and preventing the occurrence of tumor-related arrhythmias for improving the survival rate of cancer patients.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2018(039)002【总页数】4页(P143-146)【关键词】心血管病学;心律失常;肿瘤治疗;QT间期延长综合征;心房颤动【作者】刘蓓蕾【作者单位】武汉大学人民医院,湖北武汉430060【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R73随着肿瘤治疗药物的不断研发和治疗手段的持续改进,肿瘤患者生存率大幅提高,肿瘤被视为一种慢性疾病。

肿瘤心脏病学

肿瘤心脏病学
肿瘤心脏病学
cardio-oncology
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1
????
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2
肿瘤药物心脏毒性
• 肿瘤对心血管的影响主要集中在两方面: 一方面是直接对心肌毒性、血压、心肌缺 血的直接损伤;
• 另一方面是肿瘤患者生活方式改变、化疗 等带来的间接损伤。
1.Zamorano J L, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and
cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task
Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur
2.Strevel EL, Ing DJ, Siu LL. Molecularly targeted oncology therapeutics and prolongation of the QT interval[J]. J Clin Oncol, 2007, 25(22): 3362-3371
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10
定义
• 肿瘤心脏病学是识别、预防和治疗肿瘤治 疗时出现的心血管并发症(比如高血压、 心力衰竭、血管并发症和心律失常)的一 门医学学科
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11
定位
1.抗肿瘤引起的心血管毒性
包括抗肿瘤治疗引起的心肌毒性、冠状动脉疾病、 瓣膜病、心率失常、高血压、肺动脉高压、血栓栓 塞、周围血管病、心包并发症 9 个方面。

德国心脏病学会、德国儿科心脏病学会和德国血液学和肿瘤学会关于肿瘤心脏病学的共识

德国心脏病学会、德国儿科心脏病学会和德国血液学和肿瘤学会关于肿瘤心脏病学的共识

基金项目:四川省留学回国人员科技活动择优资助项目(2021 11);成都市医学科研课题(2021200,2022392);成都市科技局项目(2019 YF0500523 SN);西南交通大学医工结合培育专项重点项目(2682021ZTPY026,2682022ZTPY029)共同第一作者:杨静,房晨鹂通信作者:黄刚,E mail:oigg22@126.com;徐俊波,E mail:xujunbo2000@sina.com·指南解读·德国心脏病学会、德国儿科心脏病学会和德国血液学和肿瘤学会关于肿瘤心脏病学的共识杨静1 房晨鹂2 黄刚2 刘晓翰2 游月婷2 何琴1 徐俊波2(1.西南交通大学附属医院成都市第三人民医院药学部,四川成都610031;2.西南交通大学附属医院成都市第三人民医院心内科成都市心血管病研究所,四川成都610031)GermanDGK,DGPKandDGHOPositionPaperontheCardio OncologyYANGJing1,FANGChenli2,HUANGGang2,LIUXiaohan2,YOUYueting2,HEQin1,XUJunbo2(1.DepartmentofPharmacology,TheAffiliatedHospitalofSouthwestJiaotongUniversity,TheThirdPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610031,Sichuan,China;2.DepartmentofCardiology,TheAffiliatedHospitalofSouthwestJiaotongUniversity,TheThirdPeople’sHospitalofChengdu,CardiovascularDiseaseResearchInstituteofChengdu,Chengdu610031,Sichuan,China)【DOI】10 16806/j.cnki.issn.1004 3934 2022 09 016 肿瘤心脏病学(肿瘤心血管病学)日益受到心血管病学界的重视。

肿瘤心脏病学PPT课件

肿瘤心脏病学PPT课件
肿瘤心脏病学
cardio-oncology
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肿瘤药物心脏毒性
• 肿瘤对心血管的影响主要集中在两方面: 一方面是直接对心肌毒性、血压、心肌缺 血的直接损伤;
• 另一方面是肿瘤患者生活方式改变、化疗 等带来的间接损伤。
1.Zamorano J L, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments
developed under the for cancer treatments
auspices of the ESC Committee for Practice and cardiovascular toxicity of the European
So5ciety
of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2016, 37(36): 2768-2801.
and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice
Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society
10
定义
• 肿瘤心脏病学是识别、预防和治疗肿瘤治 疗时出现的心血管并发症(比如高血压、 心力衰竭、血管并发症和心律失常)的一 门医学学科
11
定位
1.抗肿瘤引起的心血管毒性
包括抗肿瘤治疗引起的心肌毒性、冠状动脉疾病、 瓣膜病、心率失常、高血压、肺动脉高压、血栓栓 塞、周围血管病、心包并发症 9 个方面。

肿瘤心脏病学治疗新进展

肿瘤心脏病学治疗新进展

心脏病新型手术
1. 无创手术技术的应用:介绍近年来在心脏病患者中广泛应用的无创手术技术,例如通过导管介入治疗,切除 异常心脏肿瘤或肿块,减少对患者的创伤,提高手术安全性和恢复速度。 2. 智能医疗设备的运用:探讨心脏病新型手术中智能医疗设备的应用,如三维心脏导航系统、机器人辅助手术 等,可以实时追踪患者的心脏情况,提升手术精确性和成功率。 3. 心脏移植和人工心脏的发展:介绍心脏病患者最后的治疗手段,包括心脏移植和人工心脏的发展。讲解近年 来不断进步的移植技术和人工心脏设计,为无法通过其他治疗手段获得缓解的患者提供新的生存机会。同时, 强调术后抗排斥和康复管理的重要性,以提高手术效果和患者生活质量。
3 最新的治疗进展
肿瘤免疫治疗
1.《肿瘤免疫治疗助力70%癌症患者康复》
近年来,肿瘤免疫治疗取得了重大突破,包括细胞免疫治疗和抗体药物靶向治疗。一项由美国国立癌症研究所 (NCI)进行的研究发现,超过70%的癌症患者接受了某种形式的免疫治疗。其中,PD-1抑制剂(如Keytruda和 Opdivo)是最常见的免疫治疗方法,已被批准用于多种癌症的治疗,包括非小细胞肺癌、黑色素瘤、头颈癌和肾 癌等。
3.高精度影像导向系统助力精准医疗
此外,影像导向技术也是医疗技术创新的重要方向之一。通过高精度的影像导向系统,医生可以实时观察肿瘤心脏病组织的状况,并 进行精准的手术操作。这项技术的发展帮助医生提高手术的准确性和安全性,有效降低手术的风险和并发症发生的可能性。
THANKS
2.药物可缓解肿瘤心脏不良反应,提高生活质量
同样,药物也可以被用来减轻肿瘤对心脏的不良影响,恢复心脏的正常功能。此外,药物治疗还可以帮助患者减轻 心脏相关的症状,提高生活质量。因此,药物治疗在中占据着重要的地位。

第14章肿瘤心脏病学(九版循环内科学)

第14章肿瘤心脏病学(九版循环内科学)

2
第一节 肿瘤治疗相关的心功能不全
Cancer therapeutics-related cardiac dysfunction,CTRCD
3
CTRCD 概述

心功能不全是肿瘤治疗最常见和最严重的并发症。 在积极治疗肿瘤的同时,通过多方面努力来预防和 控制其所带来的心脏毒性是治疗的关键。
4
CTRCD 发病机制
内科学第九版
第三篇 循环系统疾病 第十四章 肿瘤心脏病学
华北理工大学附属医院心内科 刘培光
1
概述


肿瘤的放化疗等治疗相关的疾病发生率及病死率不 断增加,其中心血管疾病是最常见的肿瘤治疗相关 的疾病之一,严重威胁病人生命。肿瘤治疗潜在的 心脏毒性,损伤心脏的结构和功能。 肿瘤和心血管病之间存在许多共同的危险因素,如 肥胖、吸烟、DM及代谢综合征等。这些危险因素加 速了心血管疾病的进展。(二者可能病因相同)
8
CTRCD 诊断

在接受肿瘤治疗后,新出现的充血性心衰相关的症 状和体征,LVEF下降幅度超过10%,且低于50%,或 原有心衰症状加重,LVEF 进一步降低,可作出肿瘤 治疗相关性心功能不全的诊断。
9
CTRCD 早期监测方案


治疗前,进行心血管疾病基线评估,早期识别高危 病人。致心脏毒性的基线危险因素包括:心血管病 史、心血管疾病高危因素、致心脏毒性治疗既往史 、其它。 低危险病人,需行超声心动图检查评估左心室功能 。
15
CTRCHD临床表现


1.症状 放化疗导致的神经毒性,可能影响病人对心 绞痛的感知,症状往往不典型。 2.体征
16
CTRCHD诊断


接受放化疗病人,若突然出现胸闷、胸痛、严重心 律失常、休克及心衰,均考虑本病的可能。 在接受抗肿瘤治疗前,已有冠脉疾病的病人,出现 上述症状时,更应高度怀疑本病。

肿瘤心脏病学及抗肿瘤药物的心脏毒性

肿瘤心脏病学及抗肿瘤药物的心脏毒性

肿瘤心脏病学及抗肿瘤药物的心脏毒性
赵岚;杨烽华;张少衡
【期刊名称】《生理科学进展》
【年(卷),期】2017(48)3
【摘要】随着癌症治疗水平的不断进步,使得这类患者的治愈率越来越高,也使得原来合并存在的其他疾病得到有效控制,使病人的生存时间和生活质量明显提高.然而许多现有的和新兴的癌症治疗方法都危及这类病人的心血管健康,由此引起的心血管事件明显影响肿瘤患者的长期发病率和死亡率,日益成为影响这类疾病预后的关键因素.基于此,肿瘤心脏病学专科应运而生,旨在提高患者的心血管健康,同时促进最有效的癌症治疗.本综述重点论述肿瘤心脏病学的概念、抗肿瘤药物引起的心脏毒性机制及未来发展方向.
【总页数】6页(P197-202)
【作者】赵岚;杨烽华;张少衡
【作者单位】上海市徐汇区大华医院心内科,上海200237;同济大学附属杨浦医院心内科,上海200090;南方医科大学第三附属医院心内科,广州510630
【正文语种】中文
【中图分类】R541
【相关文献】
1.抗肿瘤治疗相关的心脏血管毒性:肿瘤心脏病学亟待跟进
2.抗肿瘤治疗相关的心脏血管毒性:肿瘤心脏病学亟待跟进
3.肿瘤心脏病学领域指导临床实践的纲领性文
件——2016年欧洲心脏病学会癌症治疗与心血管毒性立场声明解读4.肿瘤心脏病学及老年肿瘤患者抗肿瘤治疗相关心血管毒性研究进展5.肿瘤心脏病学——一门超越心血管毒性管理的学科
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序贯
紫杉醇(P) 175mg/m2 d1 1/14d×4
环磷酰胺(C)
辅助化疗常用方案(3/3)
方案 TAC(所有周期均预防性应用CSF) 多西他赛(T) 多柔比星(A) 环磷酰胺(C) FEC-T 5-FU(F) 表柔比星(E) 环磷酰胺(C) 序贯 多西他赛(T) 80-100mg/m2 d1 1/21d×3 500mg/m2 100mg/m2 500mg/m2 d1 d1 d1 1/21d×3 75mg/m2 50mg/m2 500mg/m2 d1 d1 d1 1/21d×6 剂量 用药时间及周期
表柔比星(E)
环磷酰胺(C) 序贯 多西他赛(D)
90mg/m2
600mg/m2
d1
d1
1/21d×4
紫杉醇(P)
80mg/m2
d1
1/7d×12
辅助化疗常用方案(2/3)
方案 剂量 用药时间及周期 方案 剂量 用药时间及周期 剂量密集型EC-P(所有周期均预防性应用CSF) 表柔比星(E) 环磷酰胺(C) 序贯 紫杉醇(P) 175mg/m2 d1 1/14d×4 90mg/m2 600mg/m2 d1 d1 1/14d×4
• VEGF抑制剂
肺栓塞
• VEGF抑制剂
恶性心律失常和QT • 蒽环类、氟尿嘧啶类、单抗、TKI、烷化剂、 铂类、紫杉醇类等 间期延长
常见心脏不良事件
左心功能不全和心 脏衰竭
• 蒽环类、单抗、TKI、烷化剂、紫杉醇类
心肌梗死 恶性高血压
• 氟尿嘧啶类、铂பைடு நூலகம்、VEGF抑制剂、放疗
• VEGF抑制剂
• 接受曲妥珠单抗治疗的 251 例乳腺癌患者中,心脏 毒性 (TIC, LVEF 降幅 >10%或 LVEF <50%) 发生 率为 17% ;其中62% 伴有cTnI升高;
– LVEF 降低的心肌病, 整体功能降低或室间隔运动显 著下降; – 有充血性心力衰竭相关症状; – 充血性心力衰竭相关体征,如第3心音奔马律、心动 过速等; – LVEF 较基线值降低至少 5% 至绝对值<55%, 伴有 充血性心力衰竭症状或体征; 或 LVEF 降低至少 10% 至绝对值<55%, 不伴随症状或体征。
复发或转移性乳腺癌常用的单药化疗方案
方案 紫杉醇
剂量 175mg/m2 或80mg/m2
用药时间 d1 d1 d1 d1 d1、8、15 d1~14 d1 d1 d1 d1
时间及周期 1/21d 1/7d 1/21d 1/21d 1/28d 1/21d 1/7d 1/7d 1/21d 1/21d
多西他赛 白蛋白结合型紫杉醇
机制:
• 蒽环类药物与铁离子反应 生成活性氧自由基,增加 氧化应激,导致DNA、 蛋白及脂质的损害 • 导致心肌细胞的钙超载
• 导致心肌细胞线粒体损伤
• 导致心肌细胞凋亡
Vejpongsa, P. and E. T. Yeh (2014). J Am Coll Cardiol 64(9): 938-945.
251位乳腺癌病人
超声心动图
治疗前
曲妥珠单 抗为基础 的治疗
治疗期 间每3 月复查
治疗结束后 1年内每3月 复查
之后每 半年复 查
• 曲妥珠单抗诱导性 心脏毒性 (TIC)定义: LVEF 降幅 >10%或 LVEF <50%)
Cardinale, D., et al. (2010). J Clin Oncol 28(25): 3910-3916.
75mg/m2
d1
1/21d
卡培他滨(X)
NX 长春瑞滨(N) 卡培他滨(X) NP 长春瑞滨(N) 顺铂(P) GP 吉西他滨(G) 顺铂(P) GP 吉西他滨(G) 卡铂(P)
1000mg/m2,bid
d1~14
25mg/m2 1000mg/m2 ,bid
d1、8 d1~14
1/21d
25mg/m2 75mg/m2 1000mg/m2 75mg/m2 1000mg/m2 AUC 2
0.5 17
- 去甲柔红霉素 (>90mg/m2) - 脂质体阿霉素 (>900mg/m2) 单抗 - 曲妥珠单抗
5-18 2
2.7-19 7-11 4-8
单药时为3-8%,与蒽 环类联用时可达27% 1.6-4
- 索拉非尼
- 贝伐珠单抗
- 拉帕替尼
0.2-1.5
- 帕托珠单抗
抗微管药物 - 多西他赛 - 紫杉醇
Onco-cardiology and Cardio-oncology
江苏省人民医院 肿瘤科 黄香
肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学
肿瘤幸存者的心脏毒性
• 在肿瘤幸存者的长期随访中,心血管并发症的发生率远高于对照组
冠心病 瓣膜病
心律失常
心衰(6-15倍)
Armstrong GT, Oeffiger KC, Chen Y et al. J. Clin. Oncol. 31(29), 3673–3680 (2013)
化酶同工酶脑型)等
心肌肌钙蛋白 (cardiac troponin, cTn)
• 特异性分布于心肌细胞中,心肌损伤后释放入血, 4h后开始升高,持续 7~14d。 • 接受高剂量化学药物治疗后 72h内可出现cTn升高 而不伴随明显的临床症状。
cTnI检测
每周期 化疗后 3天
最后1 次化疗 后1月
肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学
共同危险因素 •遗传易感性、肥胖、吸烟、高脂血症、 糖尿病、久坐、老年 肿瘤治疗
• • • •
化疗 放疗 靶向治疗 免疫治疗
肿瘤所致心脏 病变 • 心脏转移 • 恶液质所致心 脏淀粉样变性 • 类癌心脏病 血管毒性
心脏肿瘤 • 黏液瘤 • 脂肪瘤 • 横纹肌瘤 • 肉瘤 • 原发性淋巴瘤
Cote, G. M., et al. (2012). N Engl J Med 367(22): 2150-2153.
内容提要
• • • • 肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学的定义 可能引起心脏毒性的抗肿瘤药物 心脏毒性的监测 心脏毒性的管理
超声心动图
• 优点: – 简单经济 – 可评估LVEF、瓣膜和心包 – 无射线和造影剂暴露 • 缺点: – 观察者误差 – 晚期心脏结构不可逆改变
肺栓塞
• VEGF抑制剂
恶性心律失常和QT • 蒽环类、氟尿嘧啶类、单抗、TKI、烷化剂、 铂类、紫杉醇类等 间期延长
抗肿瘤药物心脏毒性定义
• 抗肿瘤药物心脏毒性是指在使用某些抗肿瘤药物 对癌症患者进行治疗后,药物对患者心肌和/或心 电传导系统产生毒性作用,从而引起的心脏病变。 • 具有以下一项或多项特征:
发生肿瘤和 心血管疾病
肿瘤细胞 死亡
• 高血压 • 血栓形成 • 外周血管疾病 心脏毒性
心血管 疾病
预防和治疗 • A:Accessment; Aspirin; ACEI • B:blood-pressure conctrol; Beta-blocker • C: Cholesterol lowering, Cigarette cessation • D: Diet; Dose of chemotherapy; Diabetes management • E: Exercise; Echocardiography
AC
多柔比星(A) 环磷酰胺(C) EC 表柔比星(E) 环磷酰胺(C) TC 多西他赛(T) 75mg/m2 600mg/m2 d1 d1 1/21d×4 90mg/m2 600mg/m2 d1 d1 1/21d×4 60mg/m2 600mg/m2 d1 d1 1/21d×4
剂量密集型AC-P(所有周期均预防性应用CSF) 多柔比星(A) 环磷酰胺(C) 60mg/m2 600mg/m2 d1 d1 1/14d×4
75mg/m2 260mg/m2 或100~150mg/m2
卡培他滨 吉西他滨 长春瑞滨 表柔比星 多柔比星
1000mg/m2,bid 1000mg/m2 25mg/m2 60~90mg/m2 60~75mg/m2
复发或转移性乳腺癌常用的联合化疗方案
方案 TX 多西他赛(T)
剂量
用药时间
时间及周期
曲妥珠单抗
• 全球第一个临床使用的针对 ErbB2受体的人源化单 克隆抗体 • 曲妥珠单抗心脏毒性与其剂量不相关,有可逆性。 可在治疗中止以后恢复,而再次治疗时可产生耐受。 • 主要表现为无症状性LVEF下降及慢性心力衰竭。
ERBB2蛋白存在于 心肌细胞上,调控 着心脏对于应激的 反应。ERBB4与 ERBB2蛋白发生交 联二聚体化,抑制 其下游信号传导通 路,可导致心肌细 胞凋亡
++++
++ / / / / ++++
诊断
• 早期发现和监测心 脏毒性
干预
• 何时给予预防和治 疗?
筛查
• 什么样的病人可能 出现心脏毒性?
精准 诊疗
判断预后
• 什么样的病人可能 出现不良预后?
生物标志物
• cTnI(心肌肌钙蛋白)
• BNP(B 型脑钠肽) • MPO(髓过氧化物酶)
• H-FABP(心型脂肪酸结合蛋白)、GPBB(糖原磷酸
• • • • •
左心功能不全 心脏衰竭 心律失常 心肌炎 心包疾病
内容提要
• • • • 肿瘤心脏病学和心脏肿瘤学的定义 可能引起心脏毒性的抗肿瘤药物 心脏毒性的监测 心脏毒性的管理
常见心脏不良事件
左心功能不全和心 脏衰竭
• 蒽环类、单抗、TKI、烷化剂、紫杉醇类
心肌梗死 恶性高血压
• 氟尿嘧啶类、铂类、VEGF抑制剂、放疗
其他影像学检查
临床表现 冠脉疾病 超声心动图 / 心脏MRI ++ 心脏CT ++ 核素心肌显 像 +++
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