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肿瘤对治疗有 响应或疾病稳 定
疾病进展可采用 上述替代疗法
肿瘤对治疗有响 应或疾病稳定
治疗4-6 周期
再次进行肿 瘤响应评效
密切观察
PS3-4
最佳支持治疗（姑 息治疗）
Menu
11
肺鳞状细胞癌的一线治疗
采用替代疗法：全身免疫检查点抑制 剂（最佳）包括纳武单抗（1类）或帕 姆单抗（1类）或阿特珠单抗或其他系 统疗法：多西他赛或吉西他滨或雷莫 芦单抗 +多西他赛
全身症状 多个病灶
T790M阴性
多病灶的替代疗法：一线治疗： 非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状 非小细胞肺癌的治疗，或PD-L1表 达≥50%参考PD-L1阳性非小细胞 肺癌的治疗。
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6
ALK重排阳性NSCLC的治疗
一线治疗
在一线化疗前 检测出ALK重排
克唑替尼（1类）
ALK重排阳 性 完成已计划的化 疗：包括维持治 疗和间断治疗， 随后使用克唑替 尼
疾病进展
PS0-2
疾病进展
功能状 态评分 PS
PS0-2 全身治 疗 肿瘤响应 评效
PS3-4
最佳支持治疗 （姑息治疗）
采用替代疗法：全身免疫检查 点抑制剂（最佳）包括纳武单 抗（1类）或帕姆单抗（1类） 或阿特珠单抗或其他系统疗法： 多西他赛或培美曲塞或吉西他 滨或雷莫芦单抗 +多西他赛
疾病进展 继续维持治疗：贝伐单抗 （1类），培美曲塞（1类）， 贝伐单抗+培美曲塞，吉西 他滨（2B类）或间断维持治 疗（2B类）：培美曲塞或
疾病进展
完成已计划的化疗： 包括维持治疗和间断 治疗，随后使用厄洛 替尼或阿法替尼或吉 非替尼
后续治疗
Menu
5
EGFR敏感突变阳性NSCLC经EGFR TKIs 治疗后疾病进展的后续治疗
无症状
考虑局部治疗、 Osimertinib或继续使用 厄洛替尼或阿法替尼或 吉非替尼治疗
考虑局部治疗、 Osimertinib或继续使用厄 洛替尼或阿法替尼或吉非 替尼治疗，或参考中枢神 经系统肿瘤的治疗标准
3
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南 Version3.2017 转移性肺癌的治疗
临床
表现
组织学分型
腺癌 1.用足够的组 织进行分子检 测确定组织学 亚型（如合适 可考虑再次活 检） 2.戒烟辅导 3.综合姑息治 疗 鳞状细胞肺 癌 大细胞癌 病理分型不 明的非小细 胞肺癌
检测
一.分子检测： 1.EGFR突变检测。 2.ALK检测。 3.ROS1检测。 4. 以上检测应当作 为高通量分子检测 的一部分进行。 二.PD-L1检测
多病灶的替代疗法：一 线治疗：非鳞非小细胞 肺癌的治疗、鳞状非小 细胞肺癌的治疗，或 PD-L1表达≥50%参考 PD-L1阳性非小细胞肺 癌的治疗。
疾病进 展 脑部症状
有症状
单个病 灶
全身症状
多个病 灶
使用色瑞替尼或艾乐替尼， 参考非鳞非小细胞肺癌的治 疗、鳞状非小细胞肺癌的治 疗
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8
ROS1重排阳性NSCLC的治疗
检测结果
EGFR敏感突变阳性 ALK阳性 ROS1阳性
PD-L1阳性但EGFR、ALK、 ROS1为阴性或未知
治疗方式
治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗
转移性 肺癌
PD-L1、EGFR、ALK、 ROS1均为阴性或未知
一.分子检测：1.考 虑行EGFR突变和ALK 检测，尤其针对不 吸烟或活检标本较 小或混合组织学类 型的患者。2.考虑 ROS1检测。3.以上 检测应当作为高通 量分子检测的一部 分进行二.PD-L1检 测
Menu 15
肺癌分子诊断的相关研究参考 文献
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16
Thank You！
17
EGFR敏感突变阳性 ALK阳性 ROS1阳性
PD-L1阳性但EGFR、ALK、 ROS1为阴性或未知
PD-L1、EGFR、ALK、 ROS1均为阴性或未知
4
EGFR敏感突变阳性NSCLC的治疗
在一线化疗前 检测出EGFR突 变 EGFR敏感突变 阳性 在一线化疗期 间检测出EGFR 突变
厄洛替尼（1类）或阿 法替尼（1类）或吉非 替尼（1类）
治疗4-6 周期
再次进行肿 瘤响应评效
继续维持治疗（2B类）：吉 西他滨或间断维持治疗（2B 类）：培美曲塞或密切观察
肿瘤对治疗有 响应或疾病稳 定
PS3-4
最佳支持治疗（姑 息治疗）
Menu
12
肺癌分子诊断的相关研究（1）
• • EGFR和KRAS • EGFR通常存在于上皮细胞表面，并在多种人类恶性肿瘤中过度表达。EGFR激活突变的存在 是肺癌患者正确选择治疗方式的关键生物学证据。 • EGFR突变，尤其是19号外显子缺失、21号外显子突变（L858R，L861）、18号外显子突变 （G719X，G719）和20号外显子突变（S768I）突变对EGFR TKIs特别敏感。 • 20号外显子的插入突变可能能够预测临床上对TKIs的耐药水平。 • EGFR和KRAS基因共突变仅发生在<1%的肺癌患者。 • KRAS突变与患者对EGFR TKI的原发性耐药相关，KRAS基因检测对患者选择EGFR TKI治疗是 有用的。KRAS检测可能能够确认一些可能不会进一步从分子诊断测试获益的患者。 • 在肺腺癌中西方患者发生EGFR突变的频率是10%，但在亚洲患者中EGFR突变的发生频率高 达50%，EGFR突变在非吸烟者、女性和非黏液性癌患者中的发生频率更高。 • KRAS突变最常见于非亚裔人群、吸烟者和粘液性腺癌患者。 • 最常见的EGFR突变导致EGFR21号外显子858位氨基酸由亮氨酸替换为精氨酸和19号外显子 的框内缺失。突变常见于贴壁生长模式的非粘液性肺腺癌和乳头状生长模式的肺腺癌。 • EGFR TKI治疗的原发性耐药与KRAS突变相关，而获得性耐药则与在EGFR激酶结构域的二次 突变（如T790M）、替代激酶的扩增（如MET扩增）、组织亚型从非小细胞肺癌转变成 • 小细胞肺癌以及上皮-间质转化（EMT）有关。
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14
肺癌分子诊断的相关研究（3）
• • ROS-1 • ROS-1虽然是一个独特的酪氨酸激酶受体，但ROS1与ALK有高度的同源性（大约50%的激酶 域和75%的ATP结合位点同源）。大多数ROS1阳性的非小细胞肺癌患者对第一代ALK抑制剂 克唑替尼有响应；然而，某些其他ALK抑制剂如艾乐替尼没有对ROS1阳性的NSCLC展示出 活性。ROS1基因重排发生在NSCLC患者中的 发生频率为1%-2%。与ALK重排检测一样， ROS1也使用FISH作为检测方法。 • • PD-L1 • 免疫检查点抑制剂靶向PD-1及其配体PD-L1。 • PD-1是由T细胞表达的，并能调节T细胞在外周组织的活化。PD-1有两个配体PD-L1（也称为 B7-H1或CD274）和PD-L2（B7-DC或CD273）。这些配体在广泛的免疫效应细胞、抗原提呈 细胞和肿瘤细胞中表达。PD-1是通过配体与肿瘤细胞上的PD-L1结合来活化的，可产生一 系列的细胞内效应导致T细胞失活并减少增殖。NSCLC治疗的重点是使用PD-L1或PD-1单克 隆抗体来阻断PD-1及其配体PD-L1与肿瘤细胞和免疫效应细胞之间的相互作用。 • 抗PD-L1免疫组化可能是选择非小细胞肺癌患者使用免疫检查点抑制剂更有效的生物标志 物，但随着各种治疗方法的发展，每一种都有不同的抗PD-L1免疫组化检测，需要病理学 家和肿瘤学家的关注。 • 对PD-L1阳性测试结果的定义可能不同，这取决于使用何种生物标志物检测。PD-L1表达水 平≥50%是一个阳性结果可以一线使用帕姆单抗治疗。
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13
肺癌分子断的相关研究（2）
• • ALK • ALK基因重排是指ALK和多个伙伴基因之间的融合，包括EML4。ALK融合已在非小细 胞肺癌患者的一个亚型以及另一个使用ALK抑制剂治疗非常有效的非小细胞肺癌患者 的独特的亚型中被检测到。 • 克唑替尼、色瑞替尼和艾乐替尼均为口服ALK抑制剂，被FDA批准用于有ALK重排的转 移性非小细胞肺癌患者的治疗。 • ALK阳性的肺癌最常见于一个独特的非小细胞肺癌患者的亚型，该亚型患者的许多临 床特征与携带EGFR突变的非小细胞肺癌患者类似。然而，大部分情况下， ALK重排 和EGFR突变是互斥的。 • 检测ALK阳性的肺癌目前的标准方法是荧光原位杂交（FISH）。适当的抗体和ALK蛋 白表达的检测方法可用于快速筛查ALK重排的肺腺癌和案例选择，随后再使用FISH验 证。
• •同病异治，我们离“精准医疗”又稍微近了一步。
2
2017NCCN肺癌指南变化（2）
• 2、EGFR基因突变的二线治疗 • •针对T790M继发耐药突变的靶向药物Osimetinib (AZD9291)成功地延续了EGFR的神 话，在二线甚至是一线上展现出的临床疗效在2017版的指南中得到了公认。 • •对于TKI耐药进展的患者，2017版中直接要求检测T790M的突变状态，对于有症状 的多发进展患者直接使用Osimetinib (AZD9291)。 • •其他T790M阳性的缓慢进展患者在局部治疗外可以直接选用Osimetinib；也可以继 续进行一代TKI的治疗，但在进展后可再次使用Osimetinib。 • •相信随着Osimetinib（AZD9291）的普及，其对于T790M的患者的一线二线三线治 疗将形成垄断治疗模式。
疾病进展
后续治疗
在一线化疗期 间检测出ALK重 排
Menu
7
ALK重排阳性NSCLC经靶向治疗后进 展的后续治疗
替代疗法 无症状 考虑局部治疗或继续 使用克唑替尼治疗； 使用色瑞替尼或艾乐 替尼治疗 考虑局部治疗或继续 使用克唑替尼治疗； 使用色瑞替尼或艾乐 替尼治疗，或参考中 枢神经系统肿瘤的治 疗标准 考虑局部治疗或继续 使用克唑替尼治疗 疾病进 展
• 肺癌精准治疗 Lung Cancer
营斌
1
2017NCCN肺癌指南变化（1）
• 1、晚期非小细胞肺癌一线治疗更新 • •在2016版（包含）之前的版本中，对于晚期NSCLC特别是非鳞非小细胞肺癌患者需 要常规检测EGFR/ALK基因的突变情况，对于突变阳性的患者一线推荐使用TKI类靶向 药物。 • •2017版中，免疫药物PD1抑制剂帕姆单抗被FDA批准用于一线治疗肺癌。 • •帕姆单抗一线治疗并不适用于所有肺癌， 目前只针对PD-L1高表达且无EGFR、ALK 或ROS1突变的非小细胞肺癌。 • •随着免疫疗法的加入， 非小细胞肺癌一线治疗用药将越来越精确： • • • 有EGFR，ALK，ROS1等主流突变，考虑优先使用靶向药物。 没有主流突变，但PD-L1表达高（≥50%），考虑优先使用免疫药物。 没有主流突变，且PD-L1表达低，考虑优先使用化疗，或者组合疗法。
Menu
9
PD-L1表达阳性NSCLC的治疗
Menu
10
非鳞非小细胞肺癌（包括：腺癌、大细胞癌、病理类型不明 的非小细胞肺癌）的一线治疗
采用替代疗法：全身免疫检查点抑制 剂（最佳）包括纳武单抗（1类）或帕 姆单抗（1类）或阿特珠单抗或其他系 统疗法：多西他赛或培美曲塞或吉西 他滨或雷莫芦单抗 +多西他赛
疾病进展
PS0-2
疾病进展
功能状 态评分 PS
PS0-2 全身治 疗 肿瘤响应 评效
PS3-4
最佳支持治疗 （姑息治疗）
采用替代疗法：全身免疫检查 点抑制剂（最佳）包括纳武单 抗（1类）或帕姆单抗（1类） 或阿特珠单抗或其他系统疗法： 多西他赛或吉西他滨或雷莫芦 单抗 +多西他赛
疾病进展 疾病进展可采用 上述替代疗法 肿瘤对治疗有响 应或疾病稳定
疾病进展
T790M检测（如 果组织活检不 可行，可进行 血液活检）
脑部症状
疾病进展
使用多病灶 的替代疗法
有症状
单个病灶
考虑局部治疗、Osimertinib 或继续使用厄洛替尼或阿法 替尼或吉非替尼治疗，或使 用多病灶的替代疗法
T790M阳性
Osimertinib （如之前未给过 药）
使用多病灶 的替代疗法
疾病进展可采用 上述替代疗法
肿瘤对治疗有响 应或疾病稳定
治疗4-6 周期
再次进行肿 瘤响应评效
密切观察
PS3-4
最佳支持治疗（姑 息治疗）
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11
肺鳞状细胞癌的一线治疗
采用替代疗法：全身免疫检查点抑制 剂（最佳）包括纳武单抗（1类）或帕 姆单抗（1类）或阿特珠单抗或其他系 统疗法：多西他赛或吉西他滨或雷莫 芦单抗 +多西他赛
全身症状 多个病灶
T790M阴性
多病灶的替代疗法：一线治疗： 非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状 非小细胞肺癌的治疗，或PD-L1表 达≥50%参考PD-L1阳性非小细胞 肺癌的治疗。
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6
ALK重排阳性NSCLC的治疗
一线治疗
在一线化疗前 检测出ALK重排
克唑替尼（1类）
ALK重排阳 性 完成已计划的化 疗：包括维持治 疗和间断治疗， 随后使用克唑替 尼
疾病进展
PS0-2
疾病进展
功能状 态评分 PS
PS0-2 全身治 疗 肿瘤响应 评效
PS3-4
最佳支持治疗 （姑息治疗）
采用替代疗法：全身免疫检查 点抑制剂（最佳）包括纳武单 抗（1类）或帕姆单抗（1类） 或阿特珠单抗或其他系统疗法： 多西他赛或培美曲塞或吉西他 滨或雷莫芦单抗 +多西他赛
疾病进展 继续维持治疗：贝伐单抗 （1类），培美曲塞（1类）， 贝伐单抗+培美曲塞，吉西 他滨（2B类）或间断维持治 疗（2B类）：培美曲塞或
疾病进展
完成已计划的化疗： 包括维持治疗和间断 治疗，随后使用厄洛 替尼或阿法替尼或吉 非替尼
后续治疗
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5
EGFR敏感突变阳性NSCLC经EGFR TKIs 治疗后疾病进展的后续治疗
无症状
考虑局部治疗、 Osimertinib或继续使用 厄洛替尼或阿法替尼或 吉非替尼治疗
考虑局部治疗、 Osimertinib或继续使用厄 洛替尼或阿法替尼或吉非 替尼治疗，或参考中枢神 经系统肿瘤的治疗标准
3
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南 Version3.2017 转移性肺癌的治疗
临床
表现
组织学分型
腺癌 1.用足够的组 织进行分子检 测确定组织学 亚型（如合适 可考虑再次活 检） 2.戒烟辅导 3.综合姑息治 疗 鳞状细胞肺 癌 大细胞癌 病理分型不 明的非小细 胞肺癌
检测
一.分子检测： 1.EGFR突变检测。 2.ALK检测。 3.ROS1检测。 4. 以上检测应当作 为高通量分子检测 的一部分进行。 二.PD-L1检测
多病灶的替代疗法：一 线治疗：非鳞非小细胞 肺癌的治疗、鳞状非小 细胞肺癌的治疗，或 PD-L1表达≥50%参考 PD-L1阳性非小细胞肺 癌的治疗。
疾病进 展 脑部症状
有症状
单个病 灶
全身症状
多个病 灶
使用色瑞替尼或艾乐替尼， 参考非鳞非小细胞肺癌的治 疗、鳞状非小细胞肺癌的治 疗
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8
ROS1重排阳性NSCLC的治疗
检测结果
EGFR敏感突变阳性 ALK阳性 ROS1阳性
PD-L1阳性但EGFR、ALK、 ROS1为阴性或未知
治疗方式
治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗
转移性 肺癌
PD-L1、EGFR、ALK、 ROS1均为阴性或未知
一.分子检测：1.考 虑行EGFR突变和ALK 检测，尤其针对不 吸烟或活检标本较 小或混合组织学类 型的患者。2.考虑 ROS1检测。3.以上 检测应当作为高通 量分子检测的一部 分进行二.PD-L1检 测
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肺癌分子诊断的相关研究参考 文献
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Thank You！
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EGFR敏感突变阳性 ALK阳性 ROS1阳性
PD-L1阳性但EGFR、ALK、 ROS1为阴性或未知
PD-L1、EGFR、ALK、 ROS1均为阴性或未知
4
EGFR敏感突变阳性NSCLC的治疗
在一线化疗前 检测出EGFR突 变 EGFR敏感突变 阳性 在一线化疗期 间检测出EGFR 突变
厄洛替尼（1类）或阿 法替尼（1类）或吉非 替尼（1类）
治疗4-6 周期
再次进行肿 瘤响应评效
继续维持治疗（2B类）：吉 西他滨或间断维持治疗（2B 类）：培美曲塞或密切观察
肿瘤对治疗有 响应或疾病稳 定
PS3-4
最佳支持治疗（姑 息治疗）
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12
肺癌分子诊断的相关研究（1）
• • EGFR和KRAS • EGFR通常存在于上皮细胞表面，并在多种人类恶性肿瘤中过度表达。EGFR激活突变的存在 是肺癌患者正确选择治疗方式的关键生物学证据。 • EGFR突变，尤其是19号外显子缺失、21号外显子突变（L858R，L861）、18号外显子突变 （G719X，G719）和20号外显子突变（S768I）突变对EGFR TKIs特别敏感。 • 20号外显子的插入突变可能能够预测临床上对TKIs的耐药水平。 • EGFR和KRAS基因共突变仅发生在<1%的肺癌患者。 • KRAS突变与患者对EGFR TKI的原发性耐药相关，KRAS基因检测对患者选择EGFR TKI治疗是 有用的。KRAS检测可能能够确认一些可能不会进一步从分子诊断测试获益的患者。 • 在肺腺癌中西方患者发生EGFR突变的频率是10%，但在亚洲患者中EGFR突变的发生频率高 达50%，EGFR突变在非吸烟者、女性和非黏液性癌患者中的发生频率更高。 • KRAS突变最常见于非亚裔人群、吸烟者和粘液性腺癌患者。 • 最常见的EGFR突变导致EGFR21号外显子858位氨基酸由亮氨酸替换为精氨酸和19号外显子 的框内缺失。突变常见于贴壁生长模式的非粘液性肺腺癌和乳头状生长模式的肺腺癌。 • EGFR TKI治疗的原发性耐药与KRAS突变相关，而获得性耐药则与在EGFR激酶结构域的二次 突变（如T790M）、替代激酶的扩增（如MET扩增）、组织亚型从非小细胞肺癌转变成 • 小细胞肺癌以及上皮-间质转化（EMT）有关。
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肺癌分子诊断的相关研究（3）
• • ROS-1 • ROS-1虽然是一个独特的酪氨酸激酶受体，但ROS1与ALK有高度的同源性（大约50%的激酶 域和75%的ATP结合位点同源）。大多数ROS1阳性的非小细胞肺癌患者对第一代ALK抑制剂 克唑替尼有响应；然而，某些其他ALK抑制剂如艾乐替尼没有对ROS1阳性的NSCLC展示出 活性。ROS1基因重排发生在NSCLC患者中的 发生频率为1%-2%。与ALK重排检测一样， ROS1也使用FISH作为检测方法。 • • PD-L1 • 免疫检查点抑制剂靶向PD-1及其配体PD-L1。 • PD-1是由T细胞表达的，并能调节T细胞在外周组织的活化。PD-1有两个配体PD-L1（也称为 B7-H1或CD274）和PD-L2（B7-DC或CD273）。这些配体在广泛的免疫效应细胞、抗原提呈 细胞和肿瘤细胞中表达。PD-1是通过配体与肿瘤细胞上的PD-L1结合来活化的，可产生一 系列的细胞内效应导致T细胞失活并减少增殖。NSCLC治疗的重点是使用PD-L1或PD-1单克 隆抗体来阻断PD-1及其配体PD-L1与肿瘤细胞和免疫效应细胞之间的相互作用。 • 抗PD-L1免疫组化可能是选择非小细胞肺癌患者使用免疫检查点抑制剂更有效的生物标志 物，但随着各种治疗方法的发展，每一种都有不同的抗PD-L1免疫组化检测，需要病理学 家和肿瘤学家的关注。 • 对PD-L1阳性测试结果的定义可能不同，这取决于使用何种生物标志物检测。PD-L1表达水 平≥50%是一个阳性结果可以一线使用帕姆单抗治疗。
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肺癌分子断的相关研究（2）
• • ALK • ALK基因重排是指ALK和多个伙伴基因之间的融合，包括EML4。ALK融合已在非小细 胞肺癌患者的一个亚型以及另一个使用ALK抑制剂治疗非常有效的非小细胞肺癌患者 的独特的亚型中被检测到。 • 克唑替尼、色瑞替尼和艾乐替尼均为口服ALK抑制剂，被FDA批准用于有ALK重排的转 移性非小细胞肺癌患者的治疗。 • ALK阳性的肺癌最常见于一个独特的非小细胞肺癌患者的亚型，该亚型患者的许多临 床特征与携带EGFR突变的非小细胞肺癌患者类似。然而，大部分情况下， ALK重排 和EGFR突变是互斥的。 • 检测ALK阳性的肺癌目前的标准方法是荧光原位杂交（FISH）。适当的抗体和ALK蛋 白表达的检测方法可用于快速筛查ALK重排的肺腺癌和案例选择，随后再使用FISH验 证。
• •同病异治，我们离“精准医疗”又稍微近了一步。
2
2017NCCN肺癌指南变化（2）
• 2、EGFR基因突变的二线治疗 • •针对T790M继发耐药突变的靶向药物Osimetinib (AZD9291)成功地延续了EGFR的神 话，在二线甚至是一线上展现出的临床疗效在2017版的指南中得到了公认。 • •对于TKI耐药进展的患者，2017版中直接要求检测T790M的突变状态，对于有症状 的多发进展患者直接使用Osimetinib (AZD9291)。 • •其他T790M阳性的缓慢进展患者在局部治疗外可以直接选用Osimetinib；也可以继 续进行一代TKI的治疗，但在进展后可再次使用Osimetinib。 • •相信随着Osimetinib（AZD9291）的普及，其对于T790M的患者的一线二线三线治 疗将形成垄断治疗模式。
疾病进展
后续治疗
在一线化疗期 间检测出ALK重 排
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ALK重排阳性NSCLC经靶向治疗后进 展的后续治疗
替代疗法 无症状 考虑局部治疗或继续 使用克唑替尼治疗； 使用色瑞替尼或艾乐 替尼治疗 考虑局部治疗或继续 使用克唑替尼治疗； 使用色瑞替尼或艾乐 替尼治疗，或参考中 枢神经系统肿瘤的治 疗标准 考虑局部治疗或继续 使用克唑替尼治疗 疾病进 展
• 肺癌精准治疗 Lung Cancer
营斌
1
2017NCCN肺癌指南变化（1）
• 1、晚期非小细胞肺癌一线治疗更新 • •在2016版（包含）之前的版本中，对于晚期NSCLC特别是非鳞非小细胞肺癌患者需 要常规检测EGFR/ALK基因的突变情况，对于突变阳性的患者一线推荐使用TKI类靶向 药物。 • •2017版中，免疫药物PD1抑制剂帕姆单抗被FDA批准用于一线治疗肺癌。 • •帕姆单抗一线治疗并不适用于所有肺癌， 目前只针对PD-L1高表达且无EGFR、ALK 或ROS1突变的非小细胞肺癌。 • •随着免疫疗法的加入， 非小细胞肺癌一线治疗用药将越来越精确： • • • 有EGFR，ALK，ROS1等主流突变，考虑优先使用靶向药物。 没有主流突变，但PD-L1表达高（≥50%），考虑优先使用免疫药物。 没有主流突变，且PD-L1表达低，考虑优先使用化疗，或者组合疗法。
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PD-L1表达阳性NSCLC的治疗
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非鳞非小细胞肺癌（包括：腺癌、大细胞癌、病理类型不明 的非小细胞肺癌）的一线治疗
采用替代疗法：全身免疫检查点抑制 剂（最佳）包括纳武单抗（1类）或帕 姆单抗（1类）或阿特珠单抗或其他系 统疗法：多西他赛或培美曲塞或吉西 他滨或雷莫芦单抗 +多西他赛
疾病进展
PS0-2
疾病进展
功能状 态评分 PS
PS0-2 全身治 疗 肿瘤响应 评效
PS3-4
最佳支持治疗 （姑息治疗）
采用替代疗法：全身免疫检查 点抑制剂（最佳）包括纳武单 抗（1类）或帕姆单抗（1类） 或阿特珠单抗或其他系统疗法： 多西他赛或吉西他滨或雷莫芦 单抗 +多西他赛
疾病进展 疾病进展可采用 上述替代疗法 肿瘤对治疗有响 应或疾病稳定
疾病进展
T790M检测（如 果组织活检不 可行，可进行 血液活检）
脑部症状
疾病进展
使用多病灶 的替代疗法
有症状
单个病灶
考虑局部治疗、Osimertinib 或继续使用厄洛替尼或阿法 替尼或吉非替尼治疗，或使 用多病灶的替代疗法
T790M阳性
Osimertinib （如之前未给过 药）
使用多病灶 的替代疗法