发热的鉴别诊断思路

询问、寻找“定位”线索 询问、寻找“定位”
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
病
重肝患者， 重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高
例
采集病史与体格检查
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
刺 激
前部 下 丘 脑
少数冷觉感受器
产热反应
后部
神经“情报”整合处理的部 神经“情报” 位 体温调节中枢
发热的机理
调定点学说
•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 人体的大部分发热均可能与致热原（ 人体的大部分发热均可能与致热原 ） 用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、 、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原 抗体复合物 抗体复合物、 螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 ）、
内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等 内生致热原 、 、 、 等
发热的机理
ຫໍສະໝຸດ Baidu
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 •发热的目的： 发热的目的： 发热的目的
、 血 、组织 、 风
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病 体 瘤
、 、
、 及
等 等
血、 血、
、 物
感染、 感染、
瘤、 瘤、结缔组织病
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 即使是疑难病人， 病常见。 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎 心脏杂音； 肝区肿痛、 例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿 心脏杂音 肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 肝区肿痛 叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等 黄疸、墨菲征；粟粒性结核 胆道感染 黄疸 结素试验等
热
型
大多数病例发热的高低、 ★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意： 应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药 勿滥用退热药
情况1
增加炎性反应、抑制细菌生长、 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
体温升高 生理性体温升高
• 月经前期 • 剧烈运动 • 应激
病理性体温升高
• 发热（调节性体温升高，与SP相适应） 发热（调节性体温升高， 相适应） 相适应 • 过热（被动性体温升高，超过 水平） 过热（被动性体温升高，超过SP水平 水平）
二、发热的机理
产热器官 安静时：骨骼肌、 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时： 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 甲亢、剧烈运动、惊厥、
直接导致 发
热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等 广泛的皮肤病变、
散热器官
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
急性发热：指自然热程在2周以内者 1. 急性发热：指自然热程在 周以内者 •绝大多数为感染性发热 绝大多数为感染性发热 •病毒是主要病原体 病毒是主要病原体 上呼吸道感染〉 上呼吸道感染〉一些传染性病毒感染性疾病 •非感染者仅占少数 非感染者仅占少数 术后的短程发热，在不超过38 的情况下， 术后的短程发热，在不超过 。C 的情况下， 多被认为是局部吸收所致。此外， 多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自 身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程， 身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程， 亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、 如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、 Reiter综合症等。 综合症等。 综合症等
（三）热度
＜380C 低热：多见于病情较轻者、 低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热 者。 • 38.10C -390C 中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。 中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。 • 39.10C -410C 高热:多见于急重症患者 多见于急重症患者。 高热 多见于急重症患者。 • ＞410C 超高热:可见于乙型脑炎 脓毒败血症、伤寒（重症）、 可见于乙型脑炎、 超高热 可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、 中暑及中枢性高热等。 中暑及中枢性高热等。 •
注 意
• 临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种 临床上不应以热度来衡量疾病的轻重， 意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。 意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。 但热度过高可对机体产生不良影响， 但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体 C时 往往提示患者病情严重， 温＞42oC时，往往提示患者病情严重，应积极 采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。 采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。
当 41 日 40 最 39 高 38 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天） 治疗时间（
提示：治疗得当， 提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天） 治疗时间（
提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染， 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天） 治疗时间（
提示： 细菌感染的诊断是否正确； 提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药； 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
（二）热 型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视， 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、 疾病的发展有其自身的时间规律 现出来的
采集病史与体格检查
（一）起病姿态
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、 一般感染性疾病起病较急 伤寒、 伤寒、结核等除外 •非感染性疾病发病相对较慢 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 可以表现为急骤起病， ★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
什么是发热
• 1. 诊断学上的定义是当机体在致热原（pyrogen） 诊断学上的定义是当机体在致热原（ ） 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍 体温升高超出正常范围，称为发热。 时，体温升高超出正常范围，称为发热。 • 2．病理生理学上的定义是当由于pyrogen作用使 ．病理生理学上的定义是当由于 作用使 体温调定点上移而引起调节性体温升高（ 体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过 0.5oC）时，就称之为发热。 就称之为发热。 ） • 3．其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而 ． 使体温调节中枢机能失常产生的高体温。 使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还 指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治 指出：发热是指病理性的体温升高， 病因子的一种全身性反应。 病因子的一种全身性反应。
发热的鉴别诊断思路
第一部分 概 论
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围 波动范围36.2～37.5℃ 平均体温 ～ ℃ 早晨6点最低，午后 ～ 点最高 点最高。 早晨 点最低，午后4～6点最高。 点最低
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 ℃ 肛温高于 口温高于 ℃ 超过1.2 超过 ℃
热
型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素， 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
注 意
• 1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。 ．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。 • 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存 ． 在或先后出现的现象。 在或先后出现的现象。 • 3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 ．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 • 4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染 ．后发热： 性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。 性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提 出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情 其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底， 况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药 复发。 细菌感染疾病抗菌显效， 复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全 消灭而转为L型细菌再次发热 型细菌再次发热。 消灭而转为 型细菌再次发热。③在原发病用药控制 退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。 退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。④ 反复发热疾病的第二次发热。 在原发病已经好转、 反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、 控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。 控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。
注意发现“定位”线索， 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位” 即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
一、采集病史与体格检查
两 个 原 则
“
采集病史与体格检查
Ⅰ. 有的放矢的原则
•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 询问病史和查体时 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 我希望发现什么？ 明确诊断？ 明确诊断？”
采集病史与体格检查
分析举例
反复出现一过性畏寒、 反复出现一过性畏寒、 寒战， 寒战，继之高热 菌血症
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质 感染性 发热 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体、寄生虫、原虫等） 立克次体、寄生虫、原虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 炎、 Still病等 炎、 病等 、 病、 热 病、 性发热 等
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查
腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆， 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
复查B超 复查 超
膈肌刺激
右膈下脓肿
采集病史与体格检查
Ⅰ. 有的放矢的原则 重复” Ⅱ. “重复” 原则 重复
采集病史、查体、 采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
（四）热程
• ＜1个月为短热程 个月为短热程 • 1－3个月为中热程 － 个月为中热程 • ＞3个月为长热程 个月为长热程 注意： 注意：热程的含义并非是指发热不退所 持续的时间， 持续的时间，而是更多意义上讲发热疾 病的病程，包括某些反复发热的过程。 病的病程，包括某些反复发热的过程。 在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。 在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。