动脉瘤的影像诊断教案
演示文稿动脉瘤的影像诊断课件讲解
脉瘤在T1上呈低或等信号,T2上呈高信号。增强扫描明显 强化。
第十一页,共43页。
第十二页,共43页。
MRI表现
v【影像表现】:MRI平扫见 左侧大脑前动脉起始段动脉 瘤(↑)在均呈流空样无信 号改变T1WI(A)、T2WI( D),其前下方、左侧额叶内 AVM(↑)呈乱麻(B)两处 病灶均明显强化。MRA(C )显示额叶AVM呈乱团状高信
则形的血栓,最外层为增厚的略高密度的瘤壁,可有斑 点或曲线状钙化;增强扫描瘤腔和瘤壁明显强化,血栓 不强化。 ⒊完全血栓动脉瘤
CT平扫见增厚的动脉瘤壁呈环形稍高密度,常有钙化 ;瘤腔内密度不均匀,新鲜的血栓呈高密度;增强扫 描动脉瘤壁呈环形强化,血栓不强化。
第九页,共43页。
部分血栓动脉瘤
【影像表现】:CT平扫 (A)示左侧侧裂区一类
升主动脉瘤
平扫
增强
CT平扫可见升主动脉明显扩张,管壁可见钙化斑块,增强扫描均匀明 显强化,其内无明显血栓。
第二十五页,共43页。
升主动脉瘤
矢状位
第二十六页,共43页。
冠状位
三维重建
第二十七页,共43页。
梭型动脉瘤
【影像表现】 CT显示于降主动脉相大约起始段可见管腔呈局部梭型囊状扩张 ,增强扫描可见强化的管腔周围呈厚壁软组织密度影环绕,其 内可见部分斑状钙化(图A、B)。双侧胸腔可见少量积液,部 分密度呈血性密度(CT约为50HU左右),双下肺部分可见肺不 张改变(图B、C)。重建可清楚的显示降主动脉起始部呈局部 囊状扩张,主动脉其余部分正常(图D~F)。
三维重建 冠状位
夹层动脉瘤 Ⅰ型
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真腔
动脉瘤的影像学诊断
动脉瘤的影像学诊断动脉瘤的影像学诊断⒈引言⑴背景介绍⑵目的⑶文档结构⒉动脉瘤的定义和分类⑴定义⑵分类⒊动脉瘤的影像学诊断方法⑴ X射线造影⑵ CT(计算机断层扫描)⑶ MRI(磁共振成像)⑷超声检查⑸血管造影⑹其他影像学检查方法⒋动脉瘤影像学诊断的主要指标⑴动脉瘤的形态特征⑵动脉瘤的大小测量⑶动脉瘤的壁厚测量⑷动脉瘤的位置及与周围结构关系⒌动脉瘤的影像学诊断结果与临床意义⑴动脉瘤的诊断标准⑵动脉瘤的相关病理变化⑶影像学诊断结果与手术治疗的关系⑷影像学诊断结果与介入治疗的关系⒍动脉瘤手术前的影像学评估⑴动脉瘤的手术指征⑵影像学评估的目的和方法⑶手术前的影像学评估结果与手术方案的制定⒎动脉瘤影像学诊断的发展趋势⑴新技术的应用⑵影像学诊断的自动化与智能化⑶附加信息的综合利用⒏附件⑴动脉瘤影像资料示例⑵动脉瘤影像诊断的相关文献⒐法律名词及注释⑴动脉瘤:指动脉壁局限扩张的病变,常见于大血管。
⑵影像学:通过放射线或其他影像学技术对疾病进行诊断和研究的方法。
⑶ X射线造影:一种利用X射线对血管进行成像的诊断方法。
⑷ CT:计算机断层扫描,通过对人体进行断层面扫描,获得解剖结构的三维图像。
⑸ MRI:磁共振成像,一种利用磁场和无线电波对人体进行成像的诊断方法。
⑹超声检查:利用超声波对人体进行成像和诊断的方法。
⑺血管造影:通过向血管内注射造影剂,利用X射线对血管进行成像的方法。
⑻影像学评估:根据影像学检查结果对疾病进行评估和诊断。
主动脉夹层动脉瘤的影像学诊断
3 讨论
在基层 医院对胸痛病人 的常规 检查就是胸 片和心 电图 , 如
果在胸 片影像 中能及 时发现是 由于主动脉 的改变而 引起 胸痛 、 背痛 、 闷、 胸 伴胸 部压榨感等表现 , 对临床 医生 诊治病人有很大
不治疗预后较差 , 死亡较多 , 死亡率分别是 1 %, 周 6%,个 天3 1 0 1
6 , 例 其中升降主动脉 同时扩张的 7例 , 见封三图 5 。主动脉 弓处 膨 隆增大的 4例 , 降主动脉明显增宽 的 3例。在胸 片上观察到有 主动脉广泛或局部增宽扩 张 , 轮廊比较清楚 , 局部膨隆 的有 时外 缘呈波浪状 , C 经 T检查可见降主动脉 内夹层 , 附壁血栓形成 , 并 可见内膜瓣及破 1。在胸片上 主动脉 内膜钙化与 主动脉外缘距 : 3
渐膨 出而形成动脉唐。主动脉瘤的形态可呈囊状 、梭状或混合 型, 夹层 动脉瘤的特点是主动脉 内膜破裂 , 血液通过 内膜破 口将
管壁沿长轴分离并形成假腔[ 2 1 。最常见 的症状是胸痛 , 发生于降 主动脉多呈背痛 , 疼痛可放射到颈部或下背部 、 腹部等。
1 资 料与方 法
收集的胸片年龄 1 7 。2 8— 0岁 0例患者 中男 l, 8 。 2例 女 例
表1 2 O例主动脉形态 改变的各种胸片中的例数对比
现前 , 本病报道较少 。 随着 C T和 M I R 等无创性检查 的广泛应用 , 本病 的生 前和术前诊断逐渐增 多[ 1 】 。主动脉唐多 为动脉粥样硬 化、 梅毒 、 外伤、 霉菌 、 先天性或大动脉炎等原 因所引起 。由于动 脉 中层弹力纤维破坏 , 使管壁变薄而失去 弹性 , 在血流 冲击下逐
主动脉瘤的影像诊断ppt课件
B
C
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主动脉瘤
病因分类:先天性:主动脉窦动脉瘤(aortic sinus aneurysm)
少见的先天性畸形,但在我国则并不太少。 男性多于女性。 本病是在主动脉窦部包括左主动脉窦、右主动脉窦或后主
动脉窦处形成动脉瘤,在其发展过程中瘤体突入心脏内, 逐渐增大,其瘤壁逐渐变薄而破裂。可破入右心房、右心 室、肺动脉、左心室或心包腔,后者可迅速引起死亡。 临床上以右主动脉窦动脉瘤破入右心(尤其是右心室)常 见,具有独特的临床表现。本病常伴有心室间隔缺损。
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主动脉瘤
病因分类:马方综合症(Marchesani综合征)
病变主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。骨骼畸 形最常见,全身管状骨细长、手指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。
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GCA导致主动脉溃疡性病变及小动脉瘤
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主动脉瘤
病因分类:白塞氏病(Behcet’s disease, BD) 白塞病属于全身性、慢性、血管炎症性疾病 病理特点:中性多形核白细胞在血管壁的侵润 主要临床表现:复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼
炎及皮肤损害(眼-口-生殖器综合征) 可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、
脉交通(白箭)。注意邻近椎体的破坏(黑箭)。
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主动脉瘤
病因分类:创伤 外伤贯通伤直接作用于受损处主动脉引
起动脉瘤,可发生于任何部位 间接损伤时暴力常作用于不易移动的部
位,如左锁骨下动脉起源处的远端或升 主动脉根部,而不是易移动的部位 受力较多处易形成动脉瘤。
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假性动脉瘤
57岁男性,腹股沟戳伤,轴位CT扫描和MPR图 像显示肌肉内血肿(A中的白箭头,B中的白箭 );股动脉前右侧可见一个强化的假性动脉瘤( 黑箭头)。MIP(C)显示3.6cm的假性动脉瘤及 交通血管(蓝箭),发自右侧股浅动脉。
动脉瘤的影像学诊断
动脉瘤的影像学诊断动脉瘤的影像学诊断概述动脉瘤是一种常见的血管疾病,特指血管壁的局部扩张和薄弱。
影像学是诊断动脉瘤的主要方法之一,它可以提供详细的血管结构信息和动态变化,帮助医生了解病变的程度、大小和位置,从而制定合适的治疗方案。
本文将介绍动脉瘤的常见影像学诊断方法,包括计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和血管造影(DSA)等,同时探讨这些方法的优缺点和适应症。
1. 计算机断层扫描(CT)计算机断层扫描是一种常用的影像学技术,通过X射线和计算机重建技术,可以大量连续的横断面图像,清晰显示动脉瘤的形态和位置。
CT扫描可以提供高分辨率的图像和快速的扫描速度,对于急性出血和密集钙化等情况具有很高的诊断敏感性。
此外,CT还可以进行三维重建,方便医生全面了解病变的空间结构。
然而,CT对于血管壁的软组织分辨率较低,难以准确评估病变的壁厚和壁变形等信息。
而且,使用CT需要注射造影剂,可能对部分患者造成过敏反应,需要注意患者的肾功能和甲状腺功能。
2. 磁共振成像(MRI)磁共振成像是基于磁场和脉冲序列的原理,通过对组织的信号强度和时间特性进行分析,可以提供高对比度和高分辨率的图像。
MRI对于血管壁的软组织分辨率较好,可以准确评估动脉瘤的壁厚、壁变形和血流动力学等信息。
另外,MRI不需要使用X射线和造影剂,对患者的辐射暴露和对比剂的不良反应风险较低,适合儿童和孕妇等特殊人群。
然而,MRI扫描时间较长,容易受到患者的运动和心跳等因素的干扰,可能导致图像质量下降。
同时,MRI设备和维护成本较高,限制了其在一些医疗机构的应用。
3. 血管造影(DSA)血管造影是一种通过导管在血管内注入造影剂,再利用X射线进行影像记录的方法。
它可以提供动脉瘤的详细血管解剖图像,准确显示病变的位置、形态和血流动力学。
DSA对于动脉瘤的诊断准确性较高,可以明确血管病变的性质和范围,是一种远程引导治疗的重要工具。
此外,DSA还可以进行介入治疗,如血管手术栓塞术和血管支架植入术等。
特殊类型动脉瘤的影像学诊断与治疗ppt课件
6
手术包括: 动脉瘤夹闭、包裹、动脉瘤切除载瘤
动脉吻合
7
无论哪种方法,要注意: 评估是否有充分的侧支代偿 闭塞段的动脉可能存在重要的穿支血管
8
9
诊断主要依赖于影像学检查。 脑血管造影是诊断动脉瘤的金标准,对于判断动脉瘤的位置、
大小、载瘤动脉与瘤颈的关系、了解侧支循环和制定周密 的手术方案都必不可少。 但对于血栓性动脉瘤而言,仅行脑血管造影有时可能无法显示 动脉瘤的真实形态,甚至因不能显影而出现假阴性结果。 应结合CT和MRI进行进一步的检查。CT和MRI能够观察颅内 血栓性动脉瘤的实际大小、瘤内血栓情况,并能提供动脉 瘤与周边脑组织的解剖学关系。此外,磁共振血管造影 (MRA),尤其是CT血管造影(CTA)能发现瘤颈是否伴有钙化, 这对手术方案的选择具有重要意义。
壁光滑、膨大处陡峭 增长的瘤壁不规则,节段长,膨大处变化平缓
有人认为进行性增大的具有更大的危害性,死亡率高
4
梭形动脉瘤动脉内弹力层薄弱,具有形成 夹层的潜在性。
有人提出即使是偶然发现也应进行治疗 可自发形成血栓,提示有自发性闭塞的可能
5
支架+弹簧圈是比较理想的方法 DSA证实:
侧支代偿良好者,直接栓塞动脉瘤或闭塞载瘤 动脉也可达到治疗目的。
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二、多发动脉瘤 两个或两个以上动脉瘤同时存在 破裂的机会及其自然死亡率明显高于
单发动脉瘤 临床特点:手术风险大、要求条件高、术后
并发症多 多发生在双侧颈内动脉系统的对称部位,最
易发生在颈内动脉和大脑中动脉 治疗:根据具体情况
动脉瘤的影像学诊断培训课件
动脉瘤的影像学诊断
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3D-CTA的优势
❖ 二、无创性 ① 3D-CTA检查过程只需外周静脉穿刺即可,几
乎无创伤,无严重不良反应 ②特别适用于动脉瘤破裂早期以及病情危重、不
配合或无法耐受DSA者。
动脉瘤的影像学诊断
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3D-CTA的优势
❖ 三、3D-CTA影像对解剖结构显示的清晰性 ① 图像立体感强,可清晰地显示动脉瘤的发生部位、
3
概述
❖ 其首次破裂后往往数小时、数天内发生再次破裂及 早期血管痉挛, 死亡率及致残率极高。
❖ 因此早期快速、准确地做出诊断对其治疗具有重要 的意义。
动脉瘤的影像学诊断
4
概述
❖ 动脉瘤的影像学检查包括 ❖ ① CT、MRI ❖ ② MRA ❖ ③ CTA ❖ ④ DSA
动脉瘤的影像学诊断
5
概述
瘤发生于这些部位易动脉漏瘤的影诊像学。诊断
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3D-CTA的不足
❖ 对于比较小的靠近颅底骨的动脉瘤,CTA诊 断困难;
❖ 对手术操作很重要的某些小动脉(如脉络膜 前动脉、丘脑穿通动脉等)显示不清。
动脉瘤的影像学诊断
39
3D-CTA的不足
❖ 图像处理时需去掉颅骨骨质及末梢动、静脉, 易导致信息丢失或图像扭曲, 且对后循环的血 管病变显示不如前循环。
Pericallosal artery: 4% 6、Posterior Inferior Cerebellar Artery: 3%
动脉瘤的影像学诊断
2
Brisman,et al (2006). “Medical Progress: Cerebral Aneursyms.”
NEJM 355;9: August 31, 2006.
主动脉瘤影像诊断PPT课件
4
分类
• 按结构主动脉瘤可分为:①真性主动脉瘤: 动脉瘤的囊由动脉内膜、中膜、外膜构成; ②假性主动脉瘤:瘤壁由纤维组织构成; ③夹层动脉瘤:动脉内膜或中层撕裂后, 血流冲击使中层逐渐成夹层分离,在分离 腔中积血、膨出,也可与动脉腔构成双腔 结构。
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辅助检查
• (1)胸主动脉瘤的发现除根据症状和体征外,X线检查有 帮助。
• (2)CT 能显示动脉瘤与邻近结构如肾动脉、腹膜后腔和 脊柱等的关系。
• (3)超声 • (4)MRI检查 价值等同于CT及腹部超声。MRI的主要不
足是图象分析费时费用高。
• (5)主动脉造影对定位诊断也有帮助,但腔内血栓可能影 响其病变程度的评估,但对于诊断不明确者、合并有肾 动脉病变的高血压患者动脉瘤范围不清楚时、疑有阻塞 或瘤样病变的患者及准备手术治疗者仍主张作主动脉造 影。
主动脉瘤
1
概述
• 主动脉瘤(aorticaneurysm)指主动脉壁 局部或弥漫性的异常扩张,压迫周围器官 而引起症状,瘤体破裂为其主要危险。
• 常发生在升主动脉、主动脉弓、降主动脉 和腹主动脉。
2
病因
• (一)动脉粥样硬化 为最常见的原因。多见于 老年男性,男女之比为10∶1左右。部位主要在 腹主动脉,尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间。
8
鉴别诊断
• 肺癌 主动脉瘤压迫上腔静脉、食管及喉返 神经引起相应症状,这与肺癌所致压迫症状 和体征无异,但应注意患者是否表现为体重 明显减轻或病灶明显增大,血痰的性质及咯 血的规律,有无转移病灶, 查痰中癌细胞、 肺癌标志物及行增强CT或MR检查,有助于 排除肺癌的诊断。
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治疗
颅内动脉瘤的影像诊断与鉴别诊断
海绵状血管瘤
女性,4岁,发作性人事不省伴抽搐2年, 再发1个月。
海绵状血管瘤
血栓机化、钙化。
非典型脑膜瘤(WHOⅡ级)
垂体瘤复发伴卒中
男,62岁,头痛、视物模 糊3天 。
女,48岁,突发头痛7小时。
女,45岁,反复发作性头痛2年,加重3天。 左颞顶叶海绵状血管瘤伴出血
小结
• 多发生于颅底动脉环。 • 未破裂时CT征像不明显。 • 破裂时合并SHA、血肿。 • 合并血栓时注意与其他病变鉴别。 • CTA是高效、敏感的检查手段。
颈内动脉C1段动脉瘤
女,70岁,反复胸闷痛3月余, 加剧3天。
左大脑中动脉M1段远端动脉瘤
大脑中动脉M1及M2段交界处动脉瘤
前交通动脉动脉瘤、SHA
男性,49岁,头痛伴 呕吐5天。
左后交通动脉瘤
基底动脉末端动脉动脉瘤。
右侧椎动脉颅内段梭形动脉。
• 典型的动脉瘤破裂可引起SAH,伴有弥漫 性或局部血管痉挛,导致脑组织缺血和梗 死。
检查方法
• CT平扫、CTA • MRI、MRA • DSA
检查方法CT扫描
• CT平扫:发现90~95%的动脉瘤性SAH, 囊壁曲线形钙化,动脉瘤内血栓,颅骨受 侵蚀。
• CTA可以检查出直径大于3mm的动脉瘤, CTA可以发现95%以上在常规血管造影中 发现的动脉瘤。
右侧颈内动脉颅内段巨大动脉瘤伴血栓形成
男,4岁,外伤后呕吐查CT发现颅内占位2天。
颈内动脉C4段 巨大动脉瘤伴 瘤腔内血栓形 成。
男性,50岁,头痛、 头晕伴左眼痛4天。
鉴别诊断
• 海绵状血管瘤。 • AVM。 • 脑膜瘤。 • 垂体瘤。 • 肿瘤卒中。
AVM
男性,39岁,发作性晕厥20余天。
动脉瘤的影像学诊断
动脉瘤的影像学诊断动脉瘤的影像学诊断一、引言动脉瘤是一种常见的血管疾病,通常指血管壁的局部扩张和变形。
影像学诊断在动脉瘤的诊断和治疗过程中起着重要的作用。
本文将详细介绍动脉瘤的影像学诊断相关内容。
二、动脉瘤的影像学检查方法2.1 超声检查2.1.1 超声造影2.1.2 多普勒超声2.1.3 超声弹性成像2.2 CT检查2.2.1 CT血管造影2.2.2 CT灌注成像2.2.3 CT升压造影2.3 MRI检查2.3.1 MRI血管造影2.3.2 MRI动态对比增强2.3.3 MRI弹性成像2.4 血管造影2.4.1 传统DSA2.4.2 CT血管造影联合DSA2.4.3 MRI血管造影联合DSA三、动脉瘤的影像学表现3.1 动脉瘤的形态特征3.1.1 动脉瘤的形状3.1.2 动脉瘤的大小3.1.3 动脉瘤的分叶情况3.2 动脉瘤的密度或信号强度3.2.1 CT影像的密度值3.2.2 MRI影像的信号强度3.3 动脉瘤的周围血管3.3.1 动脉瘤与周围血管的关系3.3.2 动脉瘤的血供情况四、动脉瘤的分期4.1 普通分期方式4.2 赛吉分类法4.3 医学影像计量学的发展五、动脉瘤的诊断要点5.1 动脉瘤的定位5.2 动脉瘤的类型5.3 动脉瘤的大小和分期5.4 动脉瘤的周围血管情况5.5 动脉瘤的血供性质六、动脉瘤的诊断报告编写要点6.1 报告的格式6.2 诊断结果6.3 诊断依据6.4 风险评估和建议七、附件本文档涉及的附件请参见附件部分。
八、法律名词及注释8.1 医疗隐私保护法:保护患者的医疗隐私信息,限制医疗机构和人员的信息披露行为。
8.2 伦理委员会:医疗机构内设立的专门机构,负责审核医学研究和临床试验的伦理合规性。
8.3 医学影像学:应用影像学技术来诊断、治疗和预防人体疾病的学科。
动脉瘤影像学诊断
影像学资料诊断: 根据影像学资料判 断动脉瘤的类型和 治疗方案
影像学检查:CT、MRI、DS等 诊断依据:动脉瘤的大小、位置、形态等 诊断结果:动脉瘤的诊断、分级、治疗建议等 报告格式:规范、清晰、易于理解
PRT FIVE
选择标准:年龄、性别、病史、症状等 分组原则:根据病情严重程度、治疗方案等进行分组 病例数量:根据研究目的和样本量要求确定 病例来源:医院、社区、研究机构等
数字减影血管造 影(DS):金标 准可清晰显示动 脉瘤全貌及血流 情况但为有创检 查有一定风险
PRT THREE
血管造影:通过 注射造影剂使血 管在X射线下显 影观察血管形态 和血流情况
优点:可以清晰 地显示血管的形 态、走向和病变 情况
缺点:有一定的 辐射风险需要注 射造影剂
适应症:适用于 动脉瘤、血管畸 形、血管狭窄等 疾病的诊断和治 疗
个性化治疗:根据患者病情提 供个性化治疗方案
技术进步:人工 智能、深度学习 等技术在动脉瘤 影像学诊断中的 应用
设备更新:更高 分辨率、更清晰 的影像设备提高 诊断准确性
诊断标准:建立 更完善的诊断标 准和指南提高诊 断一致性
跨学科合作:加 强与其他学科的 合作如神经外科、 血管外科等提高 诊断和治疗效果
假性动脉瘤:包括动脉壁的炎症、感染或肿瘤引起的动脉瘤。
动脉瘤的早期发 现:影像学诊断 可以帮助医生早 期发现动脉瘤及 时进行治疗。
动脉瘤的性质判 断:影像学诊断 可以帮助医生判 断动脉瘤的性质 如真性、假性、 破裂等。
动脉瘤的治疗方 案选择:影像学 诊断可以帮助医 生选择合适的治 疗方案如手术、 介入治疗等。
,
汇报人:
CONTENTS
动脉瘤的影像诊断-教案
主动脉瘤的CT诊断及鉴别(教案)定义:[掌握]主动脉病理性的扩张,超过正常血管直径的50%,称之为主动脉瘤。
主动脉瘤分为真性、假性和夹层主动脉瘤。
真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。
假性动脉瘤是动脉局部破裂,由血块或临近组织封住而形成。
夹层主动脉瘤是主动脉内膜破裂,血液进入内膜下之中膜撕裂、剥离形成管套。
一、病因[了解]二、分类及分型[掌握]三、临床表现[熟悉]四、检查[熟悉]五、诊断及鉴别[掌握]六、治疗[熟悉]七、预后[了解]一、病因:可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。
其中最常见病因为动脉粥样硬化。
二、分型(一)真性动脉瘤1.根据形态可分为3型:(1)梭形;(2)囊状;(3)夹层。
2.根据部位可分为:(1)升主动脉瘤包括valsalva窦瘤;(2)主动脉弓动脉瘤;(3)降主动脉瘤,在左锁骨下和膈肌之间,三者统称胸主动脉瘤;(4)腹主动脉瘤,最常见。
(二)夹层动脉瘤两种分型方法1. Debackey分型,三型:I型:破口位于升主动脉,但累及升、降和腹主动脉;II 型:破口位于升主动脉、且仅累及升主动脉;III 型:破口位于左锁骨下动脉以远,病变只累及降主动脉者、称为III甲型,同时累及腹主动脉者称为III乙型。
2. Stanford 分型:A型,无论夹层起源于哪一部位,只要累及升主动脉者称为A型;B夹层三、临床表现1.症状一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛,性质为深部钻孔样,部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部,肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。
腹主动脉瘤则主诉下背部疼。
如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂,压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管,可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣,甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等,降主动脉瘤可侵袭椎体,压迫脊髓引起截瘫。
2.体征主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动,胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块,搏动明显,在瘤体部可闻及收缩期杂音,如弓部瘤影响主动脉根部,引起主动脉瓣关闭不全,听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。
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主动脉瘤的CT诊断及鉴别(教案)定义:[掌握]主动脉病理性的扩张,超过正常血管直径的50%,称之为主动脉瘤。
主动脉瘤分为真性、假性和夹层主动脉瘤。
真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。
假性动脉瘤是动脉局部破裂,由血块或临近组织封住而形成。
夹层主动脉瘤是主动脉内膜破裂,血液进入内膜下之中膜撕裂、剥离形成管套。
一、病因[了解]二、分类及分型[掌握]三、临床表现[熟悉]四、检查[熟悉]五、诊断及鉴别[掌握]六、治疗[熟悉]七、预后[了解]一、病因:可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。
其中最常见病因为动脉粥样硬化。
二、分型(一)真性动脉瘤1.根据形态可分为3型:(1)梭形;(2)囊状;(3)夹层。
2.根据部位可分为:(1)升主动脉瘤包括valsalva窦瘤;(2)主动脉弓动脉瘤;(3)降主动脉瘤,在左锁骨下和膈肌之间,三者统称胸主动脉瘤;(4)腹主动脉瘤,最常见。
(二)夹层动脉瘤两种分型方法1. Debackey分型,三型:I型:破口位于升主动脉,但累及升、降和腹主动脉;II 型:破口位于升主动脉、且仅累及升主动脉;III 型:破口位于左锁骨下动脉以远,病变只累及降主动脉者、称为III甲型,同时累及腹主动脉者称为III乙型。
2. Stanford 分型:A型,无论夹层起源于哪一部位,只要累及升主动脉者称为A型;B夹层三、临床表现1.症状一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛,性质为深部钻孔样,部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部,肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。
腹主动脉瘤则主诉下背部疼。
如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂,压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管,可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣,甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等,降主动脉瘤可侵袭椎体,压迫脊髓引起截瘫。
2.体征主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动,胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块,搏动明显,在瘤体部可闻及收缩期杂音,如弓部瘤影响主动脉根部,引起主动脉瓣关闭不全,听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。
如压迫上腔静脉可出现颜面、颈部及上肢水肿。
四、检查1.胸、腹部X线照像可以看到动脉瘤的钙化轮廓,但25%病人没有钙化,X线平片看不到。
2.超声波可描绘出动脉瘤的横径和长度以及附壁血栓。
3.CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)检查可确定瘤体大小和部位,成为诊断的金标准。
4.动脉造影为外科手术或腔内治疗术前评价动脉瘤的手段,但有带来并发症的危险,如出血、过敏和动脉栓塞,并且由于附壁血栓的存在,可能低估动脉瘤的实际大小。
五、诊断及鉴别1、真性动脉瘤的CTA诊断(1)基本知识:真性动脉瘤是指主动脉局部的病理性扩张(超过正常主动脉管径的50%以上)。
按其形态可分为囊状、梭形、柱状或混合型。
动脉粥样硬化性主动脉瘤临床最常见,主要发生于50岁以上的中老年人,其中以肾动脉开口下方的腹主动脉较为特殊,瘤体可呈囊形或梭形,瘤壁较多钙化,瘤内有附壁血栓为特征。
由于介入治疗的开展,CT的应用价值被广泛注意。
尚见于动脉炎、感染(如梅毒)或先天性等。
(2)CT诊断【掌握】1)CT平扫:仅能粗略了解主动脉瘤的位置和范围及管壁钙化情况。
2)增强扫描:①主动脉腔径增宽,大于正常径的50%或大于4cm。
②瘤体形态及病变范围。
囊状动脉瘤有瘤径及瘤体,位于主动脉一侧。
梭形或梭囊状瘤均是与主动脉腔相延续。
③管壁不规则增厚、钙化及附壁血栓。
④瘤体累及分支血管情况。
⑤瘤体与周围器官的压迫侵蚀情况。
⑥瘤体有无穿通破裂。
如果发现心包、胸腔、腹腔有液体并有增强,证明主动脉瘤有破裂发生。
3)三维重建;可以清晰显示主动脉瘤部位、大小及其范围,也能清晰显示动脉瘤壁钙化,瘤内附壁血栓。
对于手术有重要指导价值。
重点:(1)主动脉瘤的诊断应明确动脉瘤的部位、范围、大小、形态及其与局部主动脉重要分支如头臂动脉、肾动脉等的关系,分支血管有无累及及其程度等。
对指导手术方案制定十分重要。
(2)主动脉瘤大小的准确测量同样非常重要,有作者认为,主动脉瘤直径大于6cm且其瘤壁边缘不整齐、局部变薄、广泛钙化或有造影剂外溢显像,则有主动脉瘤近期破裂的危险性,应积极手术;主动脉瘤直径小于6cm,且无上述严重征象,可选择3个月、半年或1年复查,根据主动脉瘤自然发展病程,每年约增大4mm左右。
(3)对于主动脉瘤性质的判定常是相对的,以动脉粥样硬化性最常见,CT可以清晰观察管壁,由于粥样硬化性斑块而使其不规则,且有溃疡及钙化发生,附壁血栓使管壁更加增厚,结合年龄定性诊断并不困难。
(4)先天性主动脉瘤有一定特征性,好发于主动脉弓降部,形成梭形或梭囊状扩张,呈“腊肠样”改变,壁极薄,极少见其有附壁血栓,鉴别不困难。
2、假性动脉瘤的CTA诊断(1)基本知识假性动脉瘤是指主动脉壁破裂出血,形成主动脉壁外的血肿。
破口未闭合是,血肿组织可与主动脉腔相通。
病因及发病机制:假性动脉瘤多为创伤所致,主动脉弓降部、导管韧带及左锁骨下动脉开口附近为假性动脉瘤好发部位,其发生与局部主动脉解剖特点及力学关系有关。
其次也可为局部主动脉壁感染或主动脉术后切口部漏,局部愈合不良而形成血肿。
假性动脉瘤临床表现:多有发病诱因,如外伤、近期手术史或发烧等;发病时有剧烈疼痛等症状。
查体偶可触及到病变处搏动性肿块。
(2)CT诊断【掌握】1)平扫:了解主动脉瘤范围、钙化程度。
2)增强扫描①瘤体位置与破口:造影剂自主动脉腔溢出壁外进入假腔,表现为紧贴主动脉壁的软组织肿块中心显影。
②大量血栓征象:为出血形成的血肿机化组织。
③钙化:病史长者,可形成不规则钙化。
④假性动脉瘤与周围器官关系:表现为主动脉巨大血肿、压迫周围器官组织,如气管、肺、食管、肾脏等,表现为移位、狭窄、梗阻、肺膨胀不全等。
3)三维重建可以立体直观显示假性动脉瘤血肿与主动脉以及周围器官的相互关系;三维图像有利于显示血管破口及局部情况,以利于治疗。
3、夹层动脉瘤的CTA诊断(1)基本知识主动脉夹层(aortic dissection),是指各种病因导致主动脉内膜破裂,血液进入内膜下之中膜撕裂、剥离形成管套,故称为主动脉夹层。
临床病变范围和破口位置,分为三型(Debackey 分型):I型:破口位于升主动脉、病变仅累及升主动脉;II 型:破口位于升主动脉、病变仅累及升主动脉;III 型:破口位于左锁骨下动脉以远,病变只累及降主动脉者、称为III 甲型,同时累及腹主动脉者称为III乙型。
临床也有简单的分型方法,即(Stanford 分型):A型指只要累及升主动脉,而不论其范围;B型指不累及升主动脉者。
近来又提出不典型夹层的概念,即形成机制和病变形态表现均不典型。
当内膜有破口或溃疡(ulcer)时,导致血液渗入主动脉中层,但其远端未与主动脉腔沟通,即无回腔性沟通(no reentry site)。
另一种情况是主动脉壁滋养血管破裂,在主动脉壁内形成血肿(hematoma)。
主动脉夹层病因及发病机制:Roberts 等认为,高血压特别是恶性高血压、主动脉粥样硬化、妊娠、先天性主动脉瓣二瓣化畸形、先天性主动脉缩窄等,均可诱发主动脉夹层动脉瘤,其中高血压是导致此病的一个重要因素。
长期以来,人们认为主动脉夹层的发生与主动脉中层粘液性变有关,但Schlatmann 等研究认为,上述改变与主动脉老龄过程密切相关,是动脉壁在血流动力学作用下,管壁结构损伤与修复反复交替的结果,并不是导致主动脉夹层的唯一形态学基础。
(2)CT诊断1)平扫主要了解主动脉情况,壁钙化的分布及内移情况。
2)增强扫描①主动脉管腔扩张、内膜片撕裂形成条状充盈缺损,将管腔分隔成为双腔或多腔。
②破口及双腔显示:I、II 型破口如在主动脉根部,内膜片常呈不规则漂浮,有时难以区别真、假腔。
III 型可以清楚显示破口。
如果真、假腔分界明确,真腔受压变窄居内侧,于降主动脉内呈螺旋形向下延伸。
出口可以是单个或多个,显示不困难。
③主要分支血管与夹层的关系:可以显示冠状动脉、头壁动脉、腹腔内脏动脉及髂动脉起源于真或假腔、是否有受压移位。
如果受假腔累及,可见内膜片线状充盈缺损自血管开口部伸入分支血管腔内。
④血栓形成,以假腔多见,无造影剂充盈。
⑤主动脉夹层破裂。
I、II 型夹层常破入心包,呈现心包积液。
破入胸腔可出现单或双侧胸腔积液。
部分病例假腔外穿形成假性动脉瘤,以弓部多见。
⑥显示主动脉夹层与周围器官的关系,心腔、气管、肺、食管及腹腔器官的受压移位。
(3)血流扫描T-D曲线显示假腔峰值时间滞后。
(4)三维重建多利用表面阴影显示法和多层面重组法。
而最大密度投影法因不利于显示内膜片而较少使用。
三维重建在显示内膜片起止、走行及与主动脉分支血管的关系等方面,对于手术非常有价值。
(5)不典型主动脉夹层的诊断主动脉壁间血肿:CTA表现为管壁增厚,随诊观察、动态变化有重要诊断价值。
如为主动脉内膜破溃或溃疡CTA造影呈“龛影”,血液在主动脉中层形成血肿。
另一种情况是主动脉中膜或外膜滋养血管破裂出血,形成主动脉壁内血肿,CTA示增厚的主动脉壁增强,但强化程度较轻。
成功的保守治疗,1~3个月CTA复查可显示血肿缩小以致完全吸收。
六、治疗1.内科治病控制高血压,治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症冠心病及心功能不全等。
2.外科治疗对已发生破裂的主动脉瘤,应急诊尽快行外科治疗。
对未破裂的主动脉瘤,如出现腹痛、腰背痛等症状,则具有手术干预的指征。
对未破裂且无症状的主动脉瘤,如直径增大至一定程度或增长速率较快,破裂风险增加,则亦具有外科干预的指征。
如在腹主动脉瘤,一般直径大于4.5cm,或半年增长大于5mm,即具有外科治疗的指征,目前外科治疗方法主要有两大类:(1)开放手术即开腹或开胸,行动脉瘤切除、人工血管置管,为传统的治疗方法。
手术创伤大、风险高,对患者的身体条件相应的要求也较高。
(2)腔内修复术经动脉穿刺或小切口,在主动脉内植入覆膜支架,隔绝瘤腔并原位重建血流通路。
因无需开胸、开腹,具有创伤小、恢复快的优点。
七、预后主要与动脉瘤大小,并存的冠心病和脑血管病等基础疾病的严重程度有关,随着瘤体增大,易增加破裂的危险。
夹层动脉瘤有破口预示为活动性应积极处理。
无破口的预后较好。
复习题:1、动脉瘤的定义2、动脉瘤的分型3、CT诊断及鉴别要点4、临床医生如何警惕动脉瘤事件并及早、妥善处理。