动脉瘤的影像诊断教案

主动脉瘤的CT诊断及鉴别（教案）

定义：[掌握]

主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50%，称之为主动脉瘤。

主动脉瘤分为真性、假性和夹层主动脉瘤。

真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。

假性动脉瘤是动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。

夹层主动脉瘤是主动脉内膜破裂，血液进入内膜下之中膜撕裂、剥离形成管套。

一、病因[了解]

二、分类及分型[掌握]

三、临床表现[熟悉]

四、检查[熟悉]

五、诊断及鉴别[掌握]

六、治疗[熟悉]

七、预后[了解]

一、病因：可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。其中最常见病因为动脉粥样硬化。

二、分型

（一）真性动脉瘤

1.根据形态可分为3型：

（1）梭形；

（2）囊状；

（3）夹层。

2.根据部位可分为：

（1）升主动脉瘤包括valsalva窦瘤；

（2）主动脉弓动脉瘤；

（3）降主动脉瘤，在左锁骨下和膈肌之间，三者统称胸主动脉瘤；

（4）腹主动脉瘤，最常见。

（二）夹层动脉瘤

两种分型方法

1. Debackey分型，三型：I型：破口位于升主动脉，但累及升、降和腹主动脉；II 型：破口位于升主动脉、且仅累及升主动脉；III 型：破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉者、称为III甲型，同时累及腹主动脉者称为III乙型。

2. Stanford 分型：A型，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；B夹层

三、临床表现

1.症状

一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛，性质为深部钻孔样，部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部，肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。腹主动脉瘤则主诉下背部疼。如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂，压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管，可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣，甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等，降主动脉瘤可侵袭椎体，压迫脊髓引起截瘫。

2.体征

主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动，胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块，搏动明显，在瘤体部可闻及收缩期杂音，如弓部瘤影响主动脉根部，引起主动脉瓣关闭不全，听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。如压迫上腔静脉可出现颜面、颈部及上肢水肿。

四、检查

1.胸、腹部X线照像

可以看到动脉瘤的钙化轮廓，但25%病人没有钙化，X线平片看不到。

2.超声波

可描绘出动脉瘤的横径和长度以及附壁血栓。

3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）检查

可确定瘤体大小和部位，成为诊断的金标准。

4.动脉造影

为外科手术或腔内治疗术前评价动脉瘤的手段，但有带来并发症的危险，如出血、过敏和动脉栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估动脉瘤的实际大小。

五、诊断及鉴别

1、真性动脉瘤的CTA诊断

（1）基本知识：真性动脉瘤是指主动脉局部的病理性扩张（超过正常主动脉管径的50%以上）。按其形态可分为囊状、梭形、柱状或混合型。动脉粥样硬化性主动脉瘤临床最常见，主要发生于50岁以上的中老年人，其中以肾动脉开口下方的腹主动脉较为特殊，瘤体可呈囊形或梭形，瘤壁较多钙化，瘤内有附壁血栓为特征。由于介入治疗的开展，CT的应用价值被广泛注意。尚见于动脉炎、感染（如梅毒）或先天性等。（2）CT诊断【掌握】

1）CT平扫：仅能粗略了解主动脉瘤的位置和范围及管壁钙化情况。

2）增强扫描：

①主动脉腔径增宽，大于正常径的50%或大于4cm。

②瘤体形态及病变范围。囊状动脉瘤有瘤径及瘤体，位于主动脉一侧。梭形或梭囊状瘤均是与主动脉腔相延续。

③管壁不规则增厚、钙化及附壁血栓。

④瘤体累及分支血管情况。

⑤瘤体与周围器官的压迫侵蚀情况。

⑥瘤体有无穿通破裂。如果发现心包、胸腔、腹腔有液体并有增强，证明主动脉瘤有破裂发生。

3）三维重建；可以清晰显示主动脉瘤部位、大小及其范围，也能清晰显示动脉瘤壁钙化，瘤内附壁血栓。对于手术有重要指导价值。

重点：

（1）主动脉瘤的诊断应明确动脉瘤的部位、范围、大小、形态及其与局部主动脉重要分支如头臂动脉、肾动脉等的关系，分支血管有无累及及其程度等。对指导手术方案制定十分重要。

（2）主动脉瘤大小的准确测量同样非常重要，有作者认为，主动脉瘤直径大于6cm且其瘤壁边缘不整齐、局部变薄、广泛钙化或有造影剂外溢显像，则有主动脉瘤近期破裂的危险性，应积极手术；主动脉瘤直径小于6cm，且无上述严重征象，可选择3个月、半年或1年复查，根据主动脉瘤自然发展病程，每年约增大4mm左右。

（3）对于主动脉瘤性质的判定常是相对的，以动脉粥样硬化性最常见，CT可以清晰观察管壁，由于粥样硬化性斑块而使其不规则，且有溃疡及钙化发生，附壁血栓使管壁更加增厚，结合年龄定性诊断并不困难。

（4）先天性主动脉瘤有一定特征性，好发于主动脉弓降部，形成梭形或梭囊状扩张，呈“腊肠样”改变，壁极薄，极少见其有附壁血栓，鉴别不困难。

2、假性动脉瘤的CTA诊断

（1）基本知识

假性动脉瘤是指主动脉壁破裂出血，形成主动脉壁外的血肿。破口未闭合是，血肿

组织可与主动脉腔相通。

病因及发病机制：假性动脉瘤多为创伤所致，主动脉弓降部、导管韧带及左锁骨下

动脉开口附近为假性动脉瘤好发部位，其发生与局部主动脉解剖特点及力学关系有

关。其次也可为局部主动脉壁感染或主动脉术后切口部漏，局部愈合不良而形成血

肿。

假性动脉瘤临床表现：多有发病诱因，如外伤、近期手术史或发烧等；发病时有剧

烈疼痛等症状。查体偶可触及到病变处搏动性肿块。

（2）CT诊断【掌握】

1）平扫：了解主动脉瘤范围、钙化程度。

2）增强扫描

①瘤体位置与破口：造影剂自主动脉腔溢出壁外进入假腔，表现为紧贴主动脉壁的软组织肿块中心显影。

②大量血栓征象：为出血形成的血肿机化组织。

③钙化：病史长者，可形成不规则钙化。

④假性动脉瘤与周围器官关系：表现为主动脉巨大血肿、压迫周围器官组织，如气管、肺、食管、肾脏等，表现为移位、狭窄、梗阻、肺膨胀不全等。

3）三维重建

可以立体直观显示假性动脉瘤血肿与主动脉以及周围器官的相互关系；三维图像有

利于显示血管破口及局部情况，以利于治疗。

3、夹层动脉瘤的CTA诊断

（1）基本知识

主动脉夹层（aortic dissection），是指各种病因导致主动脉内膜破裂，血液进入内膜下之中膜撕裂、剥离形成管套，故称为主动脉夹层。临床病变范围和破口位置，分为三型（Debackey 分型）：I型：破口位于升主动脉、病变仅累及升主动脉；II 型：破口位于升主动脉、病变仅累及升主动脉；III 型：破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉者、称为III 甲型，同时累及腹主动脉者称为III乙型。

临床也有简单的分型方法，即（Stanford 分型）：A型指只要累及升主动脉，而不论其范围；B型指不累及升主动脉者。近来又提出不典型夹层的概念，即形成机制和病变形态表现均不典型。当内膜有破口或溃疡（ulcer）时，导致血液渗入主动脉中层，但其远端未与主动脉腔沟通，即无回腔性沟通（no reentry site）。另一种情况是主动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形成血肿（hematoma）。

主动脉夹层病因及发病机制：Roberts 等认为，高血压特别是恶性高血压、主动脉粥样硬化、妊娠、先天性主动脉瓣二瓣化畸形、先天性主动脉缩窄等，均可诱发主动脉夹层动脉瘤，其中高血压是导致此病的一个重要因素。长期以来，人们认为主动脉夹层的发生与主动脉中层粘液性变有关，但Schlatmann 等研究认为，上述改变与主动脉老龄过程密切相关，是动脉壁在血流动力学作用下，管壁结构损伤与修复反复交替的结果，并不是导致主动脉夹层的唯一形态学基础。

（2）CT诊断

1）平扫主要了解主动脉情况，壁钙化的分布及内移情况。

2）增强扫描

①主动脉管腔扩张、内膜片撕裂形成条状充盈缺损，将管腔分隔成为双腔或多腔。

②破口及双腔显示：I、II 型破口如在主动脉根部，内膜片常呈不规则漂浮，有时难以区别真、假腔。III 型可以清楚显示破口。如果真、假腔分界明确，真腔受压变窄居内侧，于