19.肥胖患者静脉麻醉药剂量应用进展

19.肥胖患者静脉麻醉药剂量应用进展

磨凯徐世元

作者单位：南方医科大学珠江医院麻醉科 510282

【摘要】背景肥胖患者麻醉药药代与药效动力学较体重正常人群个体差异更大，其心输出量与身体肌肉、脂肪等组织构成比的变化影响众多麻醉药物分布、消除规律，按总体重给药易致药物过量，按理想体重给药则可能剂量不足。目的本文阐述常用静脉麻醉药在肥胖患者中的药代与药效动力学特性，有助于此类患者合理用药，减少并发症。内容综述肥胖患者常用静脉麻醉药按总体重、理想体重、体表面积和瘦体重用药研究现状。趋势为避免肥胖患者肌松药术后残余作用所致并发症，非去极化肌松药按理想体重给药较合适，而大多数静脉麻醉药（包括阿片类药物）则适于按瘦体重给药。

【关键词】肥胖；麻醉药；药效动力学；药代动力学。

Dose adjustment and application of intravenous anaesthetics in the obesity

MO Kai, XU Shi-yuan,LIU Zhong-jie, LI Feng-xian, LIANG Qi-bo, ZHANG Qing-guo Department of Anesthesiology, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510282,china

【Abstract】Background Obese patients have greater differences than the normal weight ones in the anesthetic pharmacokinetics and pharmacodynamics, Changes in cardiac output and alterations in body composition affect the distribution of numerous anaesthetic drugs. As drug administration based on total body weight can result in over-dose. Inversely, administration of drugs based on ideal body weight can result in a subtherapeutic dose. Objective This review will focus on the pharmacokinetics and pharmacodynamics properties of intravenous anesthetic in obese patientsto help them rational application and reduce complications. Content Discussing dosing scalars including total body weight,ideal body weight, body surface area and lean body weight as well as its recent advances in clinical application of intravenous anaesthetics in the obese. Trend With the exception of the non-depolarizing neuromuscular blocking agents which IBW might be appropriate to avoid postoperative residual curarization,Lean body weight is the most appropriate dosing scalar for the majority of anaesthetic agents including opioids and anaesthetic-induction agents.

【Key Words】Obesity; anaesthetics; Pharmacokinetics; Pharmacodynamics.

世界卫生组织（WHO）将肥胖定义为体质指数(Body Mass Index BMI)大于30，而病态肥胖则其大于40，或大于35同时合并高血压、糖尿病等肥胖相关的病症。研究表明肥胖对新陈代谢、心血管与肺功能的不良影响，增加麻醉风险[1]。肥胖相关的病理生理功能与人体质量构成比的变化，可改变多数药物药代与药效动力学特性；肥胖患者脂肪和瘦体重均增加，瘦体重增加量占总肥胖体重的20-40%，显著影响麻醉药物的表观分布容积[2]。肥胖患者心输出量、总血容量及区域血流的改变影响麻醉药物的血浆峰浓度、消除半衰期，增加麻醉药物的副作用，缩窄其治疗窗。相关研究者虽以认识到肥胖患者对药物药代和药效学特性影响，但病态性肥胖个体在药物临床研究中常被剔除掉，因而药品说明书上的剂量以总体重计算用量，当用于病态肥胖患者则导致药物过量。除了应用总体重，评价病态性肥胖用药剂量的相关性研究甚少。本文综述肥胖患者常用静脉麻醉药剂量研究，以期对肥胖患者合理应用此类药物有所裨益。

1药物用量的几种计算方式

多数药物剂量均从正常人群的体重作为用药剂量，但肥胖人群则须考虑体重构成比与心输出量及区域血流改变对用药剂量计算的影响。为在此类特殊人群合理用药，减少个体差异，除了总体重（Total Body Weight，TBW）外，常用于用药剂量计算尚有理想体重（Ideal Body Weight，IBW）、体表面积（Body Surface Area，BSA）及瘦体重（Lean Body Weight，LBW）。

1.1 TBW

药物剂量通常按TBW给药，对正常体重患者尚可行，因其TBW、LBW、IBW接近。而肥胖患者脂肪组织增加总体重构成比，瘦体重并未相应增加，故LBW/ TBW的比值反而下降。心输出量多数血液直接流向血管丰富的瘦肌肉组织，如将正常体重的麻醉药药代与药效动力学参数用于肥胖患者，以总体重给药常导致药物过量。Lemmens等[3]在研究中发现，病态肥胖患者假胆碱酯酶数量与细胞外液量均增加，使去极化肌松药琥珀酰胆碱的肌松效应相对减弱，给药应以总体重计算其用药剂量，按总体重1mg/kg给药肌松效应与插管条件，优于IBW或LBW。1.2 IBW

IBW是最大预期寿命给定身高人群中的理想重量，在未用BMI定义肥胖症前，其定义为体重大于IBW的20%。其常用计算公式有[4]：①IBW =22×H2，H为身高m。②Devine公式 IBW（kg）

男 = 50 + 2.3 ×（H÷2.54－60）；IBW（kg）

女

= 45.5 + 2.3 ×（H÷2.54－60），H为身高

cm，仅适用于身高＞153cm者。从公式可知，Devine区分男女间的差异。IBW缺点为：①身高相同体重不同，但接受相同剂量；②不能反映肥胖患者体重构成比，尤其是病态肥胖患者理想体重的计算