安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊申请表
医疗机构开通异地就医申请书模板(2篇)
第1篇尊敬的医疗保险管理部门：我单位（机构名称）根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，现申请开通异地就医直接结算服务。
为确保申请材料的完整性和准确性，特制定本申请书模板，请各相关部门按照以下要求填写。
一、申请人信息1. 申请人姓名：（单位负责人姓名）2. 性别：（男/女）3. 联系电话：（手机号码）4. 电子邮箱：（电子邮箱地址）5. 单位名称：（医疗机构名称）6. 单位性质：（公立/私立）7. 单位地址：（详细地址）8. 法人代表：（法人代表姓名）9. 联系电话：（法人代表手机号码）二、申请开通异地就医直接结算的背景和原因1. 背景说明：（1）随着我国人口老龄化加剧，异地就医需求逐年上升。
（2）为提高医疗服务效率，减轻患者负担，降低医疗保险基金运行成本，促进医疗资源合理流动。
（3）响应国家关于深化医改、推进“互联网+医疗健康”的战略部署。
2. 原因说明：（1）患者需求：患者因工作、生活等原因，需要在异地就医，但目前异地就医直接结算存在不便，患者负担较重。
（2）医疗机构发展：我单位为提高医疗服务水平，拓展服务范围，满足异地患者就医需求，申请开通异地就医直接结算。
（3）医疗保险政策支持：根据国家及地方医疗保险政策，符合条件的医疗机构可申请开通异地就医直接结算。
三、申请开通异地就医直接结算的条件1. 具有合法的医疗机构执业许可证；2. 拥有健全的财务管理制度和医疗服务质量保证体系；3. 拥有符合规定的医疗设备和技术人员；4. 具备与异地就医直接结算相关的信息系统和技术支持；5. 在异地就医结算方面有良好的信誉和业绩。
四、申请开通异地就医直接结算的具体措施1. 建立健全异地就医直接结算管理制度，明确责任分工；2. 配备专人对异地就医直接结算工作进行管理和监督；3. 加强与异地医疗保险管理部门的沟通与合作，确保异地就医直接结算的顺利进行；4. 建立异地就医直接结算信息系统，实现医疗费用实时结算；5. 定期对异地就医直接结算工作进行评估和改进，提高服务质量。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
安徽省职工门诊异地报销流程
安徽省职工门诊异地报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classicarticles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!安徽省职工门诊异地报销流程一、参保人员准备材料1. 参保人员身份证明（身份证、社保卡）2. 门诊就医发票原件3. 门诊病历复印件4. 异地就医备案证明（首次异地就医需提供）二、异地就医备案1. 参保人员在异地就医前，需向参保地社保经办机构办理异地就医备案手续。
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
异地慢性特殊疾病门诊治疗定点
（协
议）医院名称
安置（居住地）医疗保险经办机构意见：
安徽省社会保险局医疗保险中心意见：
以上医院时当地医保定点（协议）医院
本人 （被委托人）签名
（盖章） 年月日
报送日期
（盖章） 年月日
注：已持有《安徽中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）定点医院。
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
姓名
医疗保险证号 单位代码 转往省 （市、区）
异地居住地址
合肥居住地址 单位意见：
性别
年龄
身份证号
工作单位
地区 （市、州）
县（区）
联系人 联系电话 联系人 联系电话 安置（居住）地居民委员会：
长期居住本地
（盖章） 年月日
异地定点（协议）医院名称
医院级别
（盖章） 年月日
城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表
姓名 性别 参保 类别 参保 单位
参保地 联系 电话
社会保障 卡号码
社会保障卡（或身份证）复印件粘贴处
转诊病种
转诊理由：
转诊理由 及转往医 疗机构 转往医疗机构： 科主任签字： 年 转出定点医疗机构意见： 月 日 医师签字： 年 月 参保地经办机构意见： 日
签章： 年 月 日 年 月源自签章： 日备注：转往省内异地就医即时结算定点医疗机构的参保人员由接诊医师填写申请表，科主任签 字，到医院医保办公室盖章后，请携带本人医保卡、身份证到居民保险科或职工保险科办理异 地就医即时结算转诊手续。
医保异地转院流程和表格
安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表注：1、此表由省直三级以上定点医院填写，一式两份，附临床相关资料。
2、此表由患者（亲属）送省医保中心审批。
3、请仔细阅读本表所附的温馨提示。
对安徽省直异地转院（诊）政策和流程介绍及填表说明1、参保患者因病情或诊疗需要，需异地转院（诊）的，应填报《安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表》，表中各栏目填写完毕并经签字、盖章后，才视为完成异地转院（诊）的申请审批。
如遇紧急情况必须立刻转往异地三级医院救治的，需在转院后一周内（节假日顺延），补办转诊转院审核手续。
未完整履行异地转院（诊）申请审批手续而自行到异地就医所发生的医疗费用不予报销。
办理流程：经临床科室、医院、患者单位签署意见的《安徽省直参保人员异地转诊转院申请表》（一式两份），到省医保中心先找717房间丁科长签字，再到710盖章，然后到719交一份、自己拿回来一份报销时用。
2、参保患者必须到经批准转入的医院住院治疗，否则其发生的医疗费不能报销。
如确需变更转院（诊）医院，需在就诊前到省医保中心重新办理审批手续。
3、经批准的转院（诊）申请，只限本次转院（诊）使用，本次转院（诊）治疗出院后，仍需转往异地同一家医院或不同医院继续治疗的，应重新办理异地转院（诊）申请审批手续（同一种病再次转往同一医院的可用上次转院单复印件到医保中心重新审批）。
4、转院（诊）申请批准后，参保患者应在一个月内到异地转院（诊）医院住院治疗，逾期一个月不去住院治疗的，视为自动放弃，本次转院（诊）申请审批不再有效，且原则上不再受理同一转院（诊）申请审批。
特殊情况仍需转院（诊）的需重新履行申请审批手续。
5、转院患者出院后一个月内，由患者或家属持以下材料到省医保中心医疗基金结算科（省医保中心719房间，电话62661151）办理医疗费用报销手续：①社保卡；②经审核同意的《异地转院（诊）申请表》；③接诊医院门诊病历、出院小结、医疗费发票、医疗费明细清单；④患者在诊疗过程中，如使用高额医用材料，需提供手术记录单及高额医用材料的条形码（要盖医院章），如使用了白蛋白等输血类的还需要提供医嘱单和生化检验单。
基本医疗保险异地就医登记备案表
签名
填表日期
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
□城镇职工医保
□城乡居民医保
人员类急诊人员
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
联系电话
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
是否已申请门特资格
□否 □是
异地门特定点
医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
□异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
□直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件外，还需提供以下相关证明：
□内退审批证明
□转业证（转业方式：自主择业）
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
*外出农民工、外来就业创业人员填写承诺书（二）
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
安徽转诊手续理流程
安徽转诊手续理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classicarticles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!安徽省转诊手续办理流程一、申请转诊1. 患者或家属向转出医疗机构提出转诊申请，并提供相关病历资料。
农村医保转异地申请书
您好！我是居住在XX市XX县XX镇XX村的村民，身份证号码为：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
由于本人工作原因，现需长期居住在异地XX市XX区，为确保我在异地就医期间能享受到农村合作医疗的保障，特向贵中心申请将我的农村合作医疗关系转入XX市，现将有关情况说明如下：一、转诊原因1. 工作调动：本人因工作调动，现需前往XX市XX区工作，居住地已变更为XX市XX区。
2. 家庭原因：本人配偶及子女已在XX市XX区居住多年，为确保家庭团聚，本人决定随其居住。
二、异地就医需求1. 由于工作地点距离原居住地较远，往返就医不便，且部分疾病在当地医院无法得到有效治疗。
2. XX市XX区医疗资源丰富，医疗技术先进，为确保本人及家人的健康，有必要将农村合作医疗关系转入XX市。
三、转入条件1. 符合《农村合作医疗条例》规定的转入条件。
2. 已在原参保地办理停保手续，并取得相关证明。
3. 在XX市XX区有稳定的居住地，能够提供居住证明。
四、转入手续1. 本人已向原参保地农村合作医疗管理中心提出转入申请，并提交相关材料。
2. 原参保地农村合作医疗管理中心已出具《农村合作医疗关系转入证明》。
3. 本人将《农村合作医疗关系转入证明》及其他相关材料提交至XX市农村合作医疗管理中心。
五、承诺1. 本人承诺在转入XX市农村合作医疗后，将严格遵守相关规定，按时足额缴纳医疗保险费。
2. 本人承诺在XX市XX区就医时，选择符合条件的定点医疗机构，并按照规定报销医疗费用。
敬请贵中心审批，并给予办理转入手续。
如有需要，本人将积极配合，提供相关证明材料。
此致敬礼！申请人：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
安庆基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表
安庆市基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表特别提醒：填表前请认真阅读本表背面的《异地安置人员异地就医须知》。
本表一式两份，一份由安庆市医保中心存档，一份由参保个人留存。
异地安置人员异地就医须知
1.参保人员因退休或因公（须提供单位证明）长期异地居住，需要选择异地就医的，可持本人社会保障卡前往市医保中心服务大厅填写本表办理异地安置就医手续。
2.参保人员于安置地全国联网定点医疗机构发生的住院费用，均可持本人的社会保障卡按本地就诊的医疗保险待遇标准进行直接结算，无需回参保地报销。
3.如参保人员安置地为无全国联网定点医疗机构的偏远乡镇或山区，或参保人员已取得慢性病门诊补助资格，可选择三家当地医保定点医院为约定医疗机构，发生医疗费用先由个人垫付。
住院费用须于年度内凭发票、费用清单、出院小结（此三项均须就诊医院盖章）及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销；慢性病门诊费用属医保支付范围内的，应于年度内凭门诊发票、费用清单（此两项均须就诊医院盖章）及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销。
如他人代办，应同时提供代办人的身份证原件及复印件。
4.参保人在非约定医疗机构发生的医疗费用（门诊及住院），不予报销；如发生急症住院或由约定医疗机构转诊的，则按转院的比例进行费用报销。
5.需要办理个人账户转移的，须提供开户行为中国银行的账户。
6.异地安置待遇等待期为三个月，且一年内不可办理撤销和变更安置地点。
温馨提示：
1.为免去垫资及往返奔波报销，异地安置人员尽可能选择全国定点联网定点医疗机构（可于查询)就诊。
2.业务办理地点：安庆市医保中心服务大厅（安庆市棋盘山路348号，社会保障大楼一楼），业务咨询电话：5897115。
安徽省医保异地就医备案流程
安徽省医保异地就医备案流程（中英文实用版）Title: Anhui Provincial Medical Insurance Remote Health Insurance Registration ProcessTitle: 安徽省医保异地就医备案流程Section 1: OverviewSection 1: 概述The Anhui Provincial Medical Insurance remote health insurance registration process involves several steps that need to be followed for out-of-area treatment.It includes applying for pre-approval, providing necessary documents, and obtaining a health insurance card.安徽省医保异地就医备案流程包括几个步骤，需要遵循异地治疗的预先批准、提供必要的文件，以及获得医保卡的程序。
Section 2: Pre-approval ApplicationSection 2: 预先批准申请Before seeking treatment in a different area, patients must apply for pre-approval from their local medical insurance authority.This can be done through online services or by visiting the authority in person.在寻求异地治疗之前，患者必须向当地医疗保险当局申请预先批准。
这可以通过在线服务或亲自访问当局来完成。
Section 3: Required DocumentsSection 3: 所需文件To proceed with the remote health insurance registration, patients need to provide specific documents, including identification cards, medical insurance cards, and proof of residence.Additional documents may be required depending on the specific circumstances.为了进行异地医保登记，患者需要提供包括身份证、医保卡和户籍证明等特定文件。
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表申请表编号：____________一、个人信息⑴姓名：______________________⑵联系号：__________________⑶：__________________⑷籍贯：______________________⑸居住地：____________________二、参保信息⑴参保单位：__________________⑵缴费基数：__________________⑶参保险种：__________________三、申请事项⑴异地就医申请⒊⑴就医时间：__________________⒊⑵就医地点：__________________⒊⑶就医医院：__________________⒊⑷就医科室：__________________⒊⑸就医原因：__________________⑵费用报销申请⒊⑴就医费用总额：__________________⒊⑵已支付费用：__________________⒊⑶报销费用：__________________⒊⑷报销__________________⒊⑸报销说明：__________________四、附件本申请表需附以下材料：⑴联系复印件⑵出生证明复印件⑶居住证复印件⑷就医发票原件⑸就医费用明细单原件五、法律名词及注释⑴异地居住人员医疗保险：指在居住地与参保地不一致的情况下，通过医疗保险制度提供相关医疗保障的政策。
⑵缴费基数：参保人员按此基数缴纳医疗保险费用，合理反映参保人员的经济能力。
⑶参保险种：指参保人员选择的医疗保险计划，包括基本医疗保险、补充医疗保险等。
六、注意事项⑴请务必完整填写申请表，并附上相关材料。
⑵申请表必须由本人签字确认。
⑶如有问题，请咨询当地社保局。
七、⑴ __________________⑵邮箱：______________________八、声明本人保证所提供的信息真实有效，并愿意承担由于提供虚假信息所导致的法律责任。
安徽转诊手续理流程
安徽转诊手续理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by the editor. I hope that after you download them, they can help yousolve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts,other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!安徽省卫生健康委员会发布了《安徽省跨地区医疗转诊工作管理办法》，旨在规范和完善跨地区医疗转诊工作流程，提高医疗服务质量，保障患者权益。