2014 SNACC共识声明 急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉管理

2014年4月，美国神经麻醉与重症监护学会（SNACC）发布了急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管内治疗麻醉管理的专家共识声明，旨在供AIS患者的管理者参考使用。

在该共识声明中，AIS血管内治疗的麻醉管理被分为12个主题。

根据标准的美国心脏学会（AHA）证据评价方案进行证据和推荐分级。

手术前评估建议
①由于AIS血管内治疗的时间窗有限，麻醉的手术前评估应该尽快进行，避免延迟血管内治疗（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。

②麻醉医师应遵循美国麻醉医师学会（ASA）紧急程序标准（见附录A）。

麻醉管理建议
与使用GA相比，AIS血管内治疗时使用局部麻醉+清醒镇静的患者死亡率较低，神经学转归较好。

然而，现有文献有限，且现有数据的质量不足以影响临床实践。

使用局部麻醉+镇静有利于在手术期间进行神经学监测，麻醉诱导不会延迟干预措施的进行，但可能使患者暴露于误吸、呼吸抑制和不必要移动的风险中，可能增加手术持续时间。

使用GA有利于气道控制，避免手术中误吸和患者移动，可能减少手术持续时间，但可能使患者暴露于血压波动的风险中，限制干预期间进行神经学监测，要求麻醉提供者经验丰富。

GA也可能导致肺炎和败血症。

如果选择GA，应该使用早期术后神经学评估和拔管的标准方案，使拔管后风险最小化。

无推荐的镇静或GA时使用特定的药物或联合用药。

①建议对因医学原因而插管的患者进行GA（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。

②建议对不合作患者和大部分后循环卒中患者进行GA（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。

③对气道受保护的合作患者进行局部麻醉+镇静和GA均可（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。

麻醉相关的操作应该尽快进行，避免延迟血管内治疗。

④对于所有接受局部麻醉+镇静的患者，麻醉提供者应该准备好在需要时快速把局部麻醉+镇静变换为GA（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

⑤应该与神经介入医师密切地交流，基于每例患者的临床特征使麻醉技术和药物的使用个体化。

给氧和通气管理建议
①建议对下列患者行气管内插管：出现意识障碍或脑干功能障碍的体征且气道保护性反射能力变弱、血管内治疗前恶心和（或）呕吐严重、含氧量低或高碳酸血、及镇静状态下气道阻塞（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

②中度和深度镇静期间推荐补充氧气（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

③建议通过连续的脉搏血氧饱和度仪和二氧化碳描记术监测所有接受AIS血管内治疗的患者（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

④应该逐步增加吸入氧浓度（FiO2），使血氧饱和度（SpO2）>92%，动脉血氧分压（PaO2）>60 mm Hg（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

应该调整通气，维持GA下正常动脉血二氧化碳分压（PaCO2，35~45 mm Hg）（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

⑤在程序性镇静过程中，应该避免呼吸抑制诱导高碳酸血症（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

围术期血流动力学管理建议
①应该在AIS确诊后尽快进行血流动力学监测和管理（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

②维持收缩压>140 mm Hg（输液和血管升压药）且<180 mm Hg，舒张压<105 mm Hg（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。

麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至<140 mm Hg。

应该调查低血压的起因（血容量不足、心肌梗死、心律失常、失血、腹膜后出血和主动脉夹层），如果可能进行治疗。

③缺乏证据推荐使用某种特定的血管升压药以维持血压。

血管升压药的选择应该基于个体患者的特征。

④闭塞血管成功再通之后，与神经介入医师和神经医师交流后，可以调整（降低）血压的目标值（推荐等级Ⅱb，证据等级C）。

液体管理建议
①建议在AIS血管内治疗期间维持等量体液（推荐等级Ⅲ，证据等级C）。

②应该避免使用含葡萄糖液体，除非治疗血糖水平<50 mg/dL（推荐等级Ⅱb，证据等级C）。

体温管理建议
①建议在AIS血管内治疗期间维持体温在35℃~37℃（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。

②在AIS血管内治疗期间，如果发热，建议使用解热药和冷却治疗（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。

寒战时使用哌替啶治疗。

术中监测建议
①建议进行连续的心电图（electrocardiogram，ECG）、SpO2、呼气末CO2分压（PETCO2）以及呼吸速率监测（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。

②应该连续监测血压，或至少每3分钟1次无创地测量血压。

在手术期间，只要动脉插管不会造成血管内治疗延迟，建议进行连续有创动脉压监测。

如果可行，由神经介入小组进行股动脉插管，以进行连续动脉压监测。

围术期抗凝管理建议
①在整个手术过程中，当神经介入小组要求时，麻醉医师应该准备好给患者用肝素（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。

②在脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）或医源性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）时，麻醉医师应该准备好给使用肝素的患者用精蛋白（静脉输注50 mg）（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

血糖管理建议
①麻醉提供者应该在开始时即测量患者的血糖水平（推荐等级Ⅰ，证据等级C）。

在AIS血管内治疗期间，应该进行血糖监测，至少1 次/h（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

②建议葡萄糖水平>140 mg/dL时，使用胰岛素治疗控制高血糖症（hyperglycemia，HG）（推荐等级Ⅱb，证据等级C）。

建议根据方案静脉输注胰岛素，而不是皮下注射胰岛素，以控制HG。

③血糖水平应该维持在70~140 mg/dL。

若葡萄糖水平<50 mg/dL，则开始治疗控制低血糖症（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

麻醉/镇静管理建议
①应该遵照ASA关于镇静的政策、声明和建议（推荐等级Ⅰ，证据等级C）。

根据ASA指南，镇静和镇痛由一系列连续的状态组成，依次为轻度镇静（抗焦虑）、中度镇静/镇痛（有意识镇静）、深度镇静/镇痛和GA。

②尽管麻醉医师必须参与GA的全过程，其他有神经内科危重病患者管理经验的医师，包括注册护士，也可进行镇静操作（推荐等级Ⅰ，证据等级C）。

③当患者镇静时，责任医师必须出席手术，并负责主要的急性复苏需求，包括紧急气道管理。

卒中血管内治疗期间并发症管理建议
①出现ICH时，立即使用精蛋白逆转肝素的效应。

②ICH之后，建议维持收缩压>140 mm Hg（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。

③出现动脉高血压时，不建议卒中期间快速降低血压（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。

④建议ICH患者使用拉贝洛尔或尼卡地平，以维持收缩压<180 mm Hg，或平均血压<130 mm Hg（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。

由镇静转换为GA，以保护气道，提供充足的氧合和通气。

出现程序性并发症时，需要管理颅内压。

术后管理建议
①手术后患者应该入住专门从事神经血管护理的重症监护治疗病房（ICU）或卒中病房。

②在ICU或卒中病房中，应该继续进行连续血流动力学监测（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。

附录A：麻醉前管理的基本标准（ASA 2005）
这些标准适用于接受麻醉管理的所有患者。

特殊情况下，这些标准可以修改。

当出现特殊情况时，应该将该特殊情况记录在患者病历中。

麻醉医师应该负责确定患者的医疗状况，制定麻醉管理计划。

在麻醉管理开始之前，麻醉医师应该负责以下方面：
①回顾医疗记录。

②与患者面谈：讨论患者的医疗病史，包括既往麻醉史和药物治疗史；评估可能影响围术期风险和管理决策的患者身体状况。

③安排并回顾可用的检查和会诊。

④安排适当的术前用药。

⑤确定麻醉管理已取得同意。

⑥已在表中记录上述内容。