高血压新进展文献

（1）新近，欧洲高血压协会（ESH）对2007版高血压指南进行了更新并正式颁布。

新指南以上一版指南为基础，充分参照近两年来新揭晓的临床试验证据，对高血压的诊断与治疗建议做出了更新与完善。

在新版指南中，有以下10个方面值得关注：1. 高血压患者的心血管系统整体风险水平是制定降压治疗策略的基础，因此对于每位患者，均应根据其血压水平、并存的靶器官损害和/或亚临床型靶器官损害情况进行心血管风险评估；2. 对于不伴有糖尿病或无心血管病病史的正常血压高值（SBP130-139mmHg或/和DBP85-89m mHg）人群，不建议进行药物治疗。

若糖尿病患者血压处于正常高值，且已经存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿），应开始药物治疗；3. 目前尚无充分证据支持将心血管风险极高危（有心血管事件史）或糖尿病患者收缩压降至13 0mmHg以下，对于具有心脑血管病史的高血压患者亦是如此。

因此，不再强调将上述人群的血压控制在130/80mmHg以下，而是建议根据患者具体情况适度降低血压。

荟萃分析显示各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用。

有证据显示糖尿病患者应用血管紧张素II受体拮抗剂(AR类药物具有更好的肾脏保护作用，故可优先选用；4. 基于现有证据，将所有高血压患者血压目标值控制在130-139/80-85mmHg范围是合理的，并在这个范围将血压尽可能降低；5. 近年来，降压治疗过程中的J形曲线现象重新受到广泛关注。

新指南认为，除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，当血压水平在120/75mmHg以上时，可能不会发生J形曲线现象。

若患者已经存在严重冠状动脉疾病或缺血性脑卒中，不宜采取过于激进的降压治疗策略，以免血压过低而对患者产生不利影响；6. 传统的一线、二线降压药物的分类方法缺乏科学性和实用性，本指南不推荐使用。

常用5类降压药物即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB和β受体阻滞剂的降压作用无显著差别，均可根据患者具体情况用于抗高血压的初始与维持治疗；7. 继2006年英国高血压指南明确指出此类药物不应继续用作一线降压药物之后，其他国家的指南（如日本、加拿大等）均不同程度的下调了β受体阻滞剂的地位。

然而，本次修订的欧洲指南认为现有证据尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。

虽然β受体阻滞剂对糖代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率，但药物诱发的糖尿病是否与自然发生的糖尿病具有相同的不良预后尚属未知，因此不宜据此否认此药的临床作用。

由于上述理由，冒然下调此类药物的临床地位是不甚妥当的，故β受体阻滞剂仍应被视为一类有效的降压药物。

8. 虽然美国JNC7指南中认为噻嗪类利尿剂具有独特地位，但新版欧洲指南认为此类药物的临床地位仍存在争议，目前关于其逆转靶器官损害的研究证据很少，现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于CCB或ACEI。

不仅如此，大量研究还表明在各类常用降压药物中，利尿剂和β受体阻滞剂的耐受性最差。

此外，ACCOMPLISH 研究结果则有力撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基石地位。

基于上述考虑，新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药物。

9. 联合用药是提高患者血压达标率的重要手段。

固定剂量复方制剂可简化治疗方案，有助于提高患者治疗依从性，故应优先选用。

临床研究表明利尿剂与ACEI、ARB或CCB联合应用更有助于改善患者预后，而新近大型研究显示ACEI与CCB组合具有更佳疗效。

同时，ARB与CCB的联合应用也被认为是合理的，因此上述组合均可作为联合治疗的首选方案。

β受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响，应尽量避免。

ACEI与ARB联合应用可显著增加严重不良反应发生率，不推荐常规应用；10. 噻嗪类利尿剂、ACEI、CCB、ARB、β受体阻滞剂均可用于老年患者的初始及维持治疗。

HY VET研究提示降压治疗同样可使80岁以上高龄老年患者获益，因此即使患者年龄＞80岁也应继续或开始降压治疗。

需要注意的是HYVET研究所入选患者健康状况较好，其结论是否适用于心血管风险较高的＞80岁老年人群尚不清楚。

在临床实践中应采取个体化的治疗策略，根据患者具体情况决定是否进行降压药物治疗，且治疗期间应严密监测患者病情。

对于老年高血压患者，现有的临床终点试验仅涉及了SBP＞160mmHg的人群，并且尚无研究证实将SBP控制在140m mHg以下能否使患者获益，对此尚需进一步研究论证。

1.老年扩张型心肌病的治疗治疗目标：阻止诱发因素，有效的控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高老年性扩张性心肌病患者的生活质量和生存率。

1.1 病因治疗对于不明原因的DCM要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。

1.2 药物治疗心力衰竭的治疗：2005年美国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心力衰竭分为4个阶段。

DCM 初次诊断时患者的心功能状态各异，近年来由于DCM得到早期诊断和治疗，使患者的预后有了明显改善。

因此，有必要针对DCM心力衰竭各个阶段进行治疗，国内多中心资料将DCM 分为6期。

在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。

此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，可减少心肌损伤和延缓病变发展。

在DCM早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。

在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。

此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗[3]。

在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。

此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP 正性肌力药物(3~5)天，推荐剂量为多巴酚丁胺(2~5)μg/kg•min，磷酸二酯酶抑制剂米力农50μg/kg负荷量，继以(0.375~0.75)μg/kg•min。

药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。

栓塞的预防：DCM患者扩大心腔内形成附壁血栓很常见，栓塞是本病的常见合并症，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林(75~100)mg/d，预防附壁血栓形成。

对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使国际化标准比值(INR：)保持在(2~2.5)之间。

改善心肌代谢：辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用，用法为辅酶Q10片10mg，每日3次。

曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善，可以试用于缺血性心肌病，曲美他嗪20mg口服，每日3次。

1.3 非药物治疗少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVEF<30％，伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床状态预后良好的患者建议置入心脏电复律除颤器(ICD)，预防猝死的发生。

CRT：大约1/3 LVEF降低和NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级的心力衰竭患者，QRS增宽大于120ms，提示心室收缩不同步。

有证据表明，心室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增加，通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状、提高6分钟步行能力和显著改善生活质量。

8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF<35％、NYHA 心功能(Ⅲ～Ⅳ)级、QRS间期>120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT的适应症。

1.4 外科治疗近年来，药物和非药物的治疗的广泛开展，多数DCM患者生活质量和生存率提高，但部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的晚期，需要考虑特殊治疗策略。

左室辅助装置治疗可提供血流动力学支持，建议：①等待心脏移植;②不适于心脏移植的患者或估计药物治疗1年死亡率大于50％的患者，给予永久性或“终生”左室辅助装置治疗。

对于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭，心脏移植是目前惟一已确立的外科治疗方法。

1.5 探索中的治疗方法目前DCM的治疗主要针对心力衰竭和心律失常，现有的抗心力衰竭药物能在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍无有效的治疗措施从根本上逆转心肌细胞损害、改善心脏功能。

对于DCM病因及发病机理的阐明，有助于探索针对DCM的早期防治。

以下列举几种治疗方法。

免疫学治疗：DCM患者抗心肌抗体介导心肌细胞损害机制已阐明，临床常规检测抗心肌抗体(抗ANT)进行病因诊断，有助于对早期DCM患者进行免疫学治疗。

①阻止抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓、抗β受体抗体选用β受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程。

②免疫吸附抗体：几项研究表明免疫吸附清除抗β1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善，临床试验证明自身抗体在DCM 发病中有作用。

③免疫调节：新近诊断的DCM(出现症状时间在5个月内)患者静脉注射免疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能[10]。

④免疫抑制治疗：近年来有研究指出免疫抑制治疗对DCM有益。

类固醇和硫唑嘌呤短期免疫抑制治疗对慢性心力衰竭和经免疫组织学证实的心肌炎患者有益。

在治疗DCM 时，国际上采用环磷酰胺、抗CD4单抗阻断自身免疫反应进行治疗，取得了良好疗效。

重组人生长激素治疗：基因重组分泌型人生长激素对DCM心力衰竭患者具有一定的改善心功能的作用，生长激素直接或间接通过血浆中的胰岛素样生长因子发挥作用[5]。

有研究指出，生长激素增加了心肌质量，缩小了心室内径，导致血流动力学参数和心肌能量代谢及临床状态的改善。

细胞移植：骨髓干细胞具有多向分化能力，可产生与亲代表型和基因一致的子代细胞。

有报道骨髓干细胞移植至心脏可以分化为含连接蛋白(connexin 43，CX43)的心肌细胞而与原心肌细胞形成缝隙连接，参与心脏的同步收缩抑制左室重构，还可分化为内皮祖细胞(EPC)在缺血区能形成新的营养血管，促使心脏功能的恢复[6，7]。

在美国，DCM心力衰竭细胞治疗已初步形成规则，部分市场化，FDA已介入。

用统一的细胞株培养、扩增后由导管或手术时注入心脏，主要用肌原细胞作为研究实践应用，部分进入Ⅱ期临床。

基因治疗：随着分子生物学技术的发展和对DCM认识的深入，发现基因缺陷是部分患者发病机制中的重要环节，通过基因治疗DCM也成为了目前研究热点。