恶性肿瘤的营养支持治疗讲义

第四章恶性肿瘤的营养支持治疗

昆明医学院第三附属医院内科教研室

巫云立

已有大量的研究表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40％～80％，在诊断时约有一半的肿瘤病人已有体重下降，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌病人的营养不良发生率最高。约有20％以上的肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良。营养不良使肿瘤病人对放化疗的耐受性下降，直接影响放化疗的疗效。另外，由于营养不良导致消瘦、体弱等原因，严重地影响了肿瘤病人的体力及参与社交活动的能力，导致生活质量下降。因此，在恶性肿瘤病人的治疗过程中重视营养支持治疗的重要性，改善营养状况是非常必要的。

一、恶性肿瘤引起营养不良的原因

恶性肿瘤病人的营养障碍以营养摄取降低的消化道进展期癌尤为显著，最终发展到恶病质（cancer cachexia）：临床上表现为极度消瘦，食物摄取减少，呈无力状态，贫血，抗感染能力降低及各个脏器功能障碍。恶性肿瘤引起恶病质与下列因素有关：1. 食欲不振，味觉异常及嗅觉的变化，高乳酸及高酮体血症，疼痛及发热症状，焦虑等精神因素；2. 癌症晚期特有的代谢异常，如：热量消耗增加及分解代谢亢进，葡萄糖消耗代谢亢进，脂肪、肌蛋白分解代谢亢进；3. 消化道梗阻，消化吸收障碍，体液丢失；4. 手术侵袭，肝转移（肝脏的乳酸代谢能力降低而血中乳酸浓度增加），化学治疗，放射治疗及癌贫血诱发物质（AIS）。

二、营养支持治疗的适应症

肿瘤病人如果体重下降在3月内超过平常的5％，6月内下降超过10％，就被认为有营养不良的存在，须进行营养支持治疗。临床上需要进行营养支持的肿瘤病人包括：

（1）手术后发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症病人。

（2）化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的病人。

（3）头颈部恶性肿瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽障碍及肠梗阻病人。

（4）需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的病人。

（5）晚期癌症伴恶病质或临终关怀病人。

三、恶性肿瘤的营养支持治疗

包括肠内营养支持和肠外营养支持治疗。鼻饲或口服营养素称为肠内营养支持治疗；静脉输注营养素称为肠外营养支持治疗。营养支持溶液必须包括水、热量、氨基酸、电解质、维生素和矿物质。

水：对多数病人，其水的需求可以通过以下方法计算出来：体重中的第1个20kg需补水1500ml，超过20kg，每千克再补20ml，其他的丢失量则应以等量的水取代。计算公式为：1500ml+20m l×(体重－20)＋其他丢失量（ml）。按成年人平均面积算，液体需要量大约是30～35ml/kg。

热量：1. 蛋白质：蛋白质和热量需求是紧密相关的。大多数病人每日给予蛋白质0.8～1.2g/kg，即可提供适当的热量。中、重度营

养不良病人每天应接受高至1～5g/kg的蛋白质。计算蛋白质的需求量时，正常人和低体重者应采用其实际体重，而明显肥胖的病人则以其理想体重计算。热量不足的病人，在补充蛋白质后，只能分解这些蛋白以提供热量，而没有足够的热量来合成蛋白质。所以对热量摄取不足的病人，必须补充过度的蛋白质以维持氮平衡。如果热量和蛋白质的摄取均不足，那么补充热量比补充蛋白质在维持氮平衡方面具有更重要的作用。2.必需脂肪酸：对接受营养支持治疗的病人，应给予占总非蛋白热量2%～4%的必需脂肪酸（如亚油酸），以预防必需脂肪酸的缺乏。大多数商品性肠内营养液都含有适量的亚油酸；而对接受肠外营养治疗的病人应每周2～3次静滴500ml脂类。

电解质、矿物质和维生素：钠、钾和氯化物的需求量很大。每个病人的实际需求量取决于病人的心血管功能、肾功能、内分泌和胃肠功能状态。

接受肠内营养治疗的病人应按照每日需求量补充适宜的矿物质。接受肠外营养支持治疗的病人需要矿物质的量较小，如钙为5～7.5mmol/L(10～15mEq/d)，磷为7.5～10mmol/L(15～20mEq/d)，镁为8～12mmol/L(16～24mEq/d）。接受营养支持治疗的病人，一般不需要补铁，因为人体内的贮存铁是足够的，必要时可经口服或肌肉注射的方式予以补充。对接受肠外营养支持治疗的病人，应补充微量元素锌（约5mg/d）和铜（约2mg/d），有腹泻者要求补锌量增加以补充大便中的丢失。其他的微量元素，特别是铬、镁和硒，也应提供给长期接受肠外营养支持治疗的病人。

另外，应对肠外营养支持治疗病人补充多种维生素，包括维生素A、B1、B2、B6、B12、C、D、E、烟碱酸、泛酸、叶酸和生物素（VitH）；凝血酶原时间正常时，维生素K可不必常规补充。

(一) 肠内营养（enternal nutrition，EN）

是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠内的方法。若病人胃肠道有功能，营养支持应首选肠内营养。因肠内营养有利于肝脏的蛋白质合成，避免了肠外营养时肠道缺乏食物刺激，更进一步使胃肠功能退化，能防止肠道屏障功能受损所致的肠道细菌移位；肠内营养可增加门脉血流量，促进肠蠕动及胃肠的内分泌功能；另外，在同样热量和氮水平的治疗下，肠内营养时体重的增加和氮平衡均优于肠外营养。

肠内营养主要用于以下病人：

（1）意识障碍病人，如晚期癌症脑转移出现吞咽困难或昏迷情况，不能自主进食，可采取鼻饲管或胃造瘘口进行长期进食。

（2）临床表现为中到重度营养不良，特别是合并恶病质时。

（3）晚期癌症行姑息性手术前、后营养支持。

（4）晚期癌症行姑息性放化疗时出现消化道反应时。

肠内营养的禁忌症为：胃癌合并梗阻无法将饲管放置于梗阻的消化道远端时、肠梗阻、消化道活动性出血、严重的腹腔感染及胃肠功能衰竭。

目前，临床上选用的肠内营养制剂主要有二大类：（1）大分子聚合物肠内营养制剂，主要用于胃肠道功能健全，病人不能或不愿吃足够数量的常规食物以满足机体营养需求的患者，如能全素、安素等，

主要成分为铬蛋白、植物油和麦芽糖糊精。（2）预消化肠内营养制剂：主要用于胃肠功能有损伤，不能摄取足量的常规食物以满足机体营养需求的病人，如百普素和爱伦多，主要成分为短肽链乳清蛋白和游离氨基酸、植物油、甘油三酯和麦芽糖糊精。也可以根据营养物质的成分不同分为：（1）全营养素：包含人体正常生理所需的糖、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等全部营养成分，主要用于完全不能进食的病人；（2）不完全营养素：主要用于部分不能进食的病人，根据病人营养物质缺乏的需要配制，如：大分子聚合物肠内营养制剂、预消化肠内营养制剂以及单体肠内营养配方等，其主要成分根据病人不同需要来决定。

肠内营养制剂喂养方法分为二种：（1）鼻饲管式：适用于短期内进行肠内营养支持的病人，用插胃管的方法将鼻饲管置入胃内，通过鼻饲管将营养物质注入胃内；（2）空肠造瘘：适用于胃癌合并梗阻的病人。既往最常用的方法是手术造口，现代医学内镜的发展可以经胃镜或腹腔镜造口，创伤小，效果好，临床已普遍应用；营养物质通过造口管直接注入空肠。

肠内营养的并发症主要为：1. 腹泻：发生率约10%～20%，严重腹泻可导致严重的水、电解质紊乱。引起腹泻的主要原因是肠内营养的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度过低等，其他原因有营养液受污染、抗生素所致肠道菌群失调等。2. 腹胀、呕吐：与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。3. 食管返流和误吸：误吸是肠内营养最严重的