论温病证治之热_郁_瘀
温病复习提纲
绪论温病学的研究对象是外感疾病中具有温热性质的一类疾病，一般称为温病或温热病。
温病学经历了以下几个阶段：四、近现代研究与发展第一章温病的概念第一节温病的特点一、致病因素的特异性（温邪）二、传染性、流行性、季节性、地域性三、病理演变有一定的规律性四、临床表现具有特殊性（①起病急骤，传变较快；②发热；③易内陷生变，出现险恶证候，如动血、动风、闭窍等；④易耗伤阴液）。
第二节温病的范围及分类按季节分类命名为：春温、秋燥、冬温；按四时主气分类命名为：风温、暑温、湿温、秋燥。
按发病特点分：新感温病：简称“新感”，是指感受当令病邪即时而发的一类温病。
伏邪温病：又称伏气温病，简称“伏邪”。
是指感邪后未即时发病，邪气伏藏，逾时而发的温病。
以特殊临床症状分：大头瘟、烂喉痧第二章温病的病因与发病一、风热病邪：是多发生于冬、春季节的一种致病温邪。
致病特点：1、多从口鼻而入，首先犯肺；2、易化燥伤阴；3、变化迅速（逆传心包）二、暑热病邪致病特点：1、伤人急速，先犯阳明气分；2、暑性酷烈，易耗气伤津；3、易直中心包，闭窍动风；4、易于兼夹湿邪，郁阻气分。
三、湿热病邪致病特点：1、病变以中焦脾胃为主；2、易困阻清阳，阻滞气机；3、传变较慢，病势缠绵。
四、燥热病邪致病特点：1、病变以肺为主；2、易致津液干燥；3、易从火化。
第三章温病的辨证最先论述卫气营血和三焦概念的著作是《黄帝内经》。
一、卫分证临床表现：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红赤，脉浮数。
病理特点：温邪犯表，肺卫失宣。
辩证要点：发热，微恶风寒，口微渴。
二、气分证临床表现复杂，共同特点为：多见壮热，不恶寒，反恶热，汗多，口渴喜饮，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力。
病理特点：邪正剧争，里热蒸迫，热盛津伤。
辩证要点：壮热（但发热）、不恶寒，口渴，苔黄。
（身热汗出，脘腹痞满，苔腻为气分湿热证的基本表现）三、营分证临床表现：身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。
论河间阳气怫郁理论在温病治疗中的运用
热 ，泻 白 治 肺 ， 下 病 治 上 ， 上 下 同 治 ，金 水 相 生 ，
肾 病 振 起 有 望 。 不 仅 是 因 为 ＩＡ 肾 病 病 起 肺 经 ， ｇ 且 肺 经 的 反 复 疾 病 发 作 ，常 是 导 致 本 病 缠 绵 难 解 的 重 要 因 素 ， 中西 医理 贯通 ，乃为 第 二步 治 疗 的理 论
论 河 间 阳气 怫 郁 理 论 在 温 病 治 疗 中 的运 用
艾 军
广西 中医学 院 （ 西 南宁 ５ ０ ０ ） 广 ３ ０ １
提要 ：本 文通过探析 河间阳气怫郁理论 ，认为 它在温病 治疗 中的运 用可概括 为 “ 辛苦寒 药治 之”与 “ 辛苦 寒 药 下之 ” ，并探 讨 了此 法 则在 卫 气营血 各 阶段 的具 体 组方选 药运 用。
郁 结 ，实 为 调 理 气 机 ；从 第 二 到 第 四 步 的 用 药 上 ，
则 更 表 现 出 养 阴 清 热 止 血 的 特 点 ，特 别 是 养 阴 清 热 药 物 的 应 用 上 ， 随 着 治 疗 层 次 的 逐 渐 深 入 ，而 养 阴 清 热 止 血 药 物 的 份 量 也 在 加 重 。 这 是 因 为 ， 患 ＩＡ ｇ
药 治 之 ” 与 “ 苦 寒 药 下 之 ” 即 是 针 对 温 病 热 与 辛 ， 郁 的 两 大 主 要 病 理 ，作 出 的 清 热 与 散 郁 的 两 大 治 疗
甚 至 “ 下 中外 ，一 切 怫 热 郁 结 ” Ｊ 上 ¨ ，认 为 六 气 皆 可 化 火 ，就 是 由 于 邪 气 阻 碍 正 常 气 机 的 升 降 出 入 运
动 ，从 而 阳 气 怫 郁 ， “ 郁 而 气 液 不 能 宣 通 也 ” 。 怫 Ｅ
温病血分热瘀证治的探讨
１ 热 瘀 交结 是 血 分 证 的重 要 病 理 变 化 血 分 证 是 温 病 病 机 演 变 极 期 ， 情 危 重 ， 器 病 脏 损 害 严 重 ， 理 变 化 较 为复 杂 ， 热 瘀 交 结 是 血 分 病 但 证 一个重要病理 变化 ， 它存 在 于 出血 、 疹 、 昏 、 斑 神 动 风 、 伤 、 脱 等诸 候 之 中 。 阴 厥 １ １ 热 邪 是 导 致 血 分 证 病 变 的 主 因 ： 病 是 由 温 ． 温 邪所致 ， 在卫 气 营 血 病 机 演 变 的 各 层 次 中 ， 邪 为 热 主 因 而 且 贯 穿 始 终 。 以 ， 邪亦 为血 分 证 病变 的 所 热 始 动 原 因 。血 分 证 常 见 的 各 种 病 理 变 化 是 热 盛 血 热 ， 络 损 伤 ； 热 瘀 互 结 ， 血 动 血 ； 瘀 热 内 血 或 耗 或 阻 ， 扰 心 神 ； 阴 伤 气 脱 等 ， 出 现 诸 种 外 在 表 上 或 并 现 。 基 本病 理 环 节 仍 然是 热 邪 引起 的 血 热 炽 盛 ， 但 热瘀交 结 。 邪是血分诸种病理变 化的始动因素 。 热 １２ 血分 证血 瘀形 成机理 分析 ： 邪入血 分后 ， ． 热 引起 血 分 热 盛 ， 邪 煎 熬 血 液 成 瘀 ， 为血 分 血 瘀 热 此 形 成 的 主 要 机 理 。 此 之 外 ， 起 血 瘀 病 变 的其 它 除 引 机 理 为 ： 是 热 盛 动 血 致 瘀 。血 分 热 毒 过盛 ， 络 一 血 损 伤 ， 血 沸 腾 ， 经 妄 行 ， 下 内 外 泛 溢 ， 成 多 经 离 上 形 部位 、 窍道急性 出血 ， 呕血 、 多 如 吐血 、 血 、 血 、 咯 便 尿 血 、 疹 、 衄 等 ， 为 迫 血 妄 行 ， 经 之 血 成 斑 肌 此 离 瘀 。二是热瘀交结致瘀 。血热炽盛 ， 为热搏 ， 血 热 瘀 互 结 ， 络 内形 成 广 泛 的瘀 血 阻 滞 ， 见 斑 疹 、 脉 症 舌 红 绛 等 。三 是 伤 阴耗 血 致 瘀 。血 分 证 由于 热 盛 煎 熬 阴液 ， 内 阴 液 外 渗 ， 因 血 热 妄 行 致 大 量 出 脉 或 血 ， 伤 阴液 致 血 脉 空 虚 ， 液 稠 浊 ， 耗 。 血 血行 不 畅 ， 易 滞 为瘀 。四是 气 虚 致 瘀 。 分 证 正 邪 交争 剧 烈 ， 血 正 气 耗 损 ， 者 气 脱 ， 虚 推 动 无 力 ， 行 缓 滞 导 致 甚 气 血 血瘀 。 １ ３ 热 瘀 交 结 存 在 于 血 分证 诸 病 变 之 中 ： 分 阶 ． 血 段 热瘀 交结 为其 重要病 理环 节 ， 由此 产 生 的诸 多 其 它 病 理 变 化 主 要 是 血 热 、 伤 、 闭 、 斑 或 动 阴 窍 发
温病的主要治法
一、温病的主要治法温病的主要治法，是指各种温病所出觋的各种主要证候的具体治疗方法，归纳起来可以分为十类。
1．解表法解表法，是祛除表邪，解除表证的治疗方法，它具有宣通腠理，：疏通气机，使邪气外达的作用，笼统地说，解表法属于“八法”中的汗法。
但是温病的解表与伤寒不同，治疗伤寒病用辛温解表法发汗散寒，当然属于汗法．而温病的解表法并不都是指发汗，要具体问题具体分析，不同的邪气导致的病种不同，采用的解表法也不一样，可以分为四种类型。
(1)疏风透热法疏风透热法，是用轻扬宣透的药物组成辛凉解表之剂，就是叶天士所说的“辛凉轻剂”这种方剂具有味辛、性凉，质地轻的特性，能够疏散风热，使风热邪气向外透而解除表邪，适用于风温病初起，风热邪气侵袭肺卫，导致卫外失司的证候。
临床表现是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。
代表方剂如银翘散。
(2)解表清暑法解表清暑法，是用解表散寒、清暑化湿的药物组成方剂．以外散表寒，内祛暑湿的治法，适用于夏季外感寒邪，但体内又蕴有暑湿而致的寒邪束表，暑湿内蕴，表里同病的证候临床表现是：发热，恶寒，无汗，头痛，身形拘急，脘痞，心烦，口渴，尿黄，舌苔薄腻而黄，脉濡数。
代表方剂如新加香薷饮。
(3)宣表化湿法宣表化湿法，是用辛温宣透、芳香化湿的药物组成方剂以宣透在表之湿邪的治法，所以又称为辛宣芳化法，适用于外感湿热邪气，初起以湿邪为主，热蕴湿中，热象不显的，证候。
临床表现是：恶寒，无汗或少汗，身热不扬，午后热甚，身重肢倦，头重如裹，表情淡漠，面色淡黄，四肢发凉，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉潘缓等。
代表方剂如藿朴夏苓汤。
(4)疏表润燥法疏表润燥法，是用辛凉清润的药物组成方剂以疏散表邪，濡润肺燥的治法，适用于肺卫燥热证候。
临床表现是：发热，微恶风寒，头痛呛咳，痰少而粘，或咳痰带血，唇干鼻燥，咽干口渴，舌边尖红苔薄黄而干，右脉数大。
代表方剂如桑杏汤。
使用解表法要注意两个问题：第一，温病是外感温热邪气，不是寒邪，所以鲍不能用辛温解表，麻黄汤、桂枝汤是绝对禁忌。
温病郁热机理与治则的理论浅探
样， 使升降调和， 火气郁遏得解 ， 火热 自 。 清 朱丹溪 曾指出正常人体亦有火的存在 ， 人之生 命活动 即相火之 所为。他在论 郁时又说 ：气血 冲 “ 和， 百病不生 ， 一有怫郁 ， 诸病生焉。故人身诸病 多 生于郁。把人身之郁分为气 、 、 痰 、 、 ” 血 湿、 食 火六郁 ， 其中气是最关键者， 为六郁之首。作为丹溪弟子 的
甚” 用药 以通 阳开 结散 郁为务 是火气郁
遏。李氏认为 ， 胃的升 降不仅局限于饮食物的消 脾 化吸收及糟粕的排泄 ， 更重要 的则是人体气机升降 的枢纽。只有脾气得升 ， 胃气得 降， 阴火才会羁敛潜 藏 而不 妄动 。“ 胃气虚 ， 下 流于 肾 ， 脾 则 阴火 得 以 上 乘土位”实际就是脾 胃气虚 ， ， 升降失常。中焦气机 阻滞 ， 气运 行阻遏 ， 热 内生 。故 补 中益气 汤用人 火 火 参、 黄芪 、 白术等补脾 胃之气以治本 ， 用升麻 、 柴胡引 清气上升 ， 助脾气升发之力 ， 又用陈皮理气和 胃。这
・
暖也。湿为阴邪 ， ” 湿气闭郁 ， 阳气不得宣通 ， 即内生 火热。燥性属秋阴， 其所以化热也是阳气不宣之故 。 所谓“ 五志化火”实 际也是郁遏之火。 由于七情等 ， 精神刺激 ， 使心神不安 ， 气机紊乱 ， 火气抑郁 ， 内热 由 生。基于六气怫郁化热 的认识， 因而对火热病的治 疗， 刘氏时时注意开发郁结 ， 出“ 指 郁结不开 ， 怫热转
温邪侵入人体 ， 产生一 系列热炽 、 热灼 、 热结的 临床表现 ， 与湿 、 、 、 食 痰 瘀相结 ， 易堵塞气机。气机 郁滞 ， 脏腑功能障碍， 气血津 液失调是温病发生、 发 展 的基 本病 理 变 化 。所 以 ， 疗 温热 病 不 论 是 祛邪 治 抑或扶 正 ， 当以 调 畅 气机 ， 复 脏 腑 气 血 ， 清热 都 恢 即
浅析温病热毒血瘀证病机及其治法
分受热，则血液受劫”“， 入血就恐耗血动血”。阴津亏耗 畅，从而血滞成瘀。正如周学海在《 读医随笔》中所言：
严重，必然导致血液黏稠，加之邪热煎熬阴液，脉道涸涩， “ 血犹舟也，津液者水也”“， 津液被火灼竭，则血行愈
血行不畅终致血瘀，可见，阴液的损伤是热毒血瘀形成的 滞”。研究发现在营血分证时，动物模型可表现出血液内
１ 阴液耗损是形成温病热毒血瘀证的主要因素
浓缩，黏稠凝聚为瘀。《 金匮要略》曰“： 热之所过，其血必
１．１ 热盛阴伤，津亏血滞 人体的阴液包括津液和精血， 凝。”王清任在《 医林改错》中明确指出“： 瘟毒在内烧炼
阴液与血均由水谷精微所化生，环周不休，奉养周身，津血 其血，血受烧炼，其血必凝。” 《 重订广温热论·清凉法》亦
血循环，使胶原纤维暴露，进而激活内外原凝血系统，使 窍的目的。现代研究表明，养阴生津药如麦门冬、石斛、玉
ＤＩＣ 发生。
竹、沙参等均含有人体所必需的氨基酸、钠、钾等，这些均
１．４ 脏腑亏损，阴伤致瘀 在温病病变过程中，尤其是邪 是组织损伤修复必不可少的物质。万海同等［ ６］动物实验表
传营血后，极易导致脏腑阴液亏损，进而使“ 行气血”的功 明，大肠肝菌内毒素制作的热瘀家兔模型，攻毒前灌服养
毒血瘀证中使用养阴生津法有以下几个方面的作用。
血栓形成等作用。这就进一步认识了养阴生津药物的功
２．１ 养阴增液，消散血瘀 阴液耗伤与热毒血瘀的形成 效，为养阴生津法在临床上治疗热毒血瘀证，提供了有力
有密切关系，阴液耗伤是其主要的病理改变，因此，用药时 的佐证。
６
《 甘肃中医》２００６ 年第 １９ 卷第 １１ 期
综上所述，热毒血瘀证是一个复杂的病理过程，观其 成因及病机特点可以知道，阴津耗伤是其主导因素，同时 也是热毒血瘀证中存在的重要病理变化，因此其治则必须 针对“ 阴伤”这个关键，养阴生津是其必用的重要治法，然 而由于温病过程中导致热瘀产生的原因很多，所以治法也 不能限于养阴生津一法，而应配合清热解毒、活血化瘀等 诸法使用，以利于提高疗效。 参考文献 ［ １］ 翟玉祥，卞惠敏，马健，等．温病营热阴伤证动物模型的
温病学重点整理
名解：1.温病：由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类外感急性热病。
2.伤寒：广义伤寒是一切外感热病的总称，狭义是指感受寒邪引起的外感热病。
3.温毒：温毒是感受温毒病邪所引起的具有独特表现的一类温病，除具有一般温病的基本临床表现外，尚有局部红肿热痛及溃烂等特点，多具有传染性和流行性，多发于冬春两季。
4.战汗：在温病发展过程中突见肢冷爪青，脉沉浮，全身战栗，继而全身大汗淋漓的出现。
多为热邪留连气分日久，邪正相持，正气奋起鼓邪外出的表现。
温病过程中，发生战汗往往是疾病发展的转折点。
5.神昏谵语（昏谵）：表现神志不清，不能识人，呼之不应，谵语指语无伦次，神昏与谵语往往并见故与谵语并称，多系闭证，实证。
6.温疫：是温病中具有强烈传染性，并可引起流行的一类疾病，因为这些病的属性是温热性质，故称为温疫。
7.昏聩不语：意识完全丧失，昏迷不语，属神志异常中最严重者，多为痰热阻闭心包所致。
8.神志昏蒙：神志不清，时清时昧，似清似昧，呼之能应，或时有谵语，多为湿热郁蒸于气分，病位重在中焦脾胃。
9.日晡潮热：热势于下午益甚，日晡，即申时，相当于下午3至5时，多由热结肠腑，阳明腑实所致，伴有腹满便秘，舌苔焦黄等症，属气分证热型。
10.身热不扬：指身热羁留热象不显，初扪皮肤不觉发热，久扪始感体温升高，可伴有面色淡黄，足胫冷等症，为湿温初起，湿重于热，热为湿遏之征象。
11.辛开苦降：湿温病证见湿热并重，困阻中焦，治以药用黄连，山栀苦寒泄热，合以厚朴半夏辛温燥湿。
此寒温同施，苦辛并进，分解中焦湿热，调整脾胃功能，故谓之“辛开苦降”12.大头瘟：是感受风热时毒所致的急性外感热病，初起见邪犯肺卫和热毒壅盛证候，临床常见憎寒壮热，头面或咽喉红肿热痛表现，多发于冬春两季，13.轻法频下：轻法指苦寒攻下的作用轻；频下指反覆多次运用导滞通便之法。
暑湿夹滞郁结肠道，非阳明腑实燥结，故不得用三承气汤苦寒下夺，又因暑湿夹滞胶着肠道，故需再三缓下清化，暑湿积滞方尽，此类往往要连续攻下，但制剂宜轻，因势利导，即“轻法频下”，不宜峻剂猛攻。
清热、解毒、凉血、化瘀
清热解毒、凉血化瘀治疗温病湿热证的实验研究温病湿热证是临床常见的病证，湿热合邪为病，在病情上较之单纯湿邪或热邪致病更为复杂、严重。
目前常见的祛湿清热法有：辛香宜透、芳化湿浊；辛温开郁、苦温燥湿；苦寒清热燥湿；淡渗利湿清热。
湿热证因其病因性质阴阳错杂，治疗比较困难，临床疗效欠佳，病情缠绵难愈。
证的客观化研究，是中西医结合的重要课题，也是提高中医诊疗的必经之路。
目前对湿热证本质的探讨，在临床研究和实验研究方面都已作了大量的工作，对湿热证病因基础、病理基础、生化免疫及与血液流变学关系等方面做了多层次、多方面的研究，起到了很好的指导临床的作用。
对于温病的治疗，现代医家在古人治疗经验的基础上，根据长期的临床实践及实验研究，提出了许多新观点，师古而不泥古，丰富和发展了温病病机理论及治疗学。
温邪是引起温病出现热毒等证候的始动因子，所以祛除热邪是温病治疗的关键。
清热解毒是温病祛邪的重要方法，是防止温病传变的关键，不仅是气分证的主要治法，而且与其它治法配合贯穿于病程的始终，只是在法度上有轻重区别。
姜氏的截断疗法对于临床有一定的指导意义。
传统对温病营血分证病理特点的探讨，主要着眼于营热阴伤，血热出血及瘀阻窍闭等，对引起这些病理变化的始动原因认识不够。
热毒病邪是引起营血分诸种病变的根本因素，苦寒解毒之品祛除热毒病邪之力较其它辛寒、咸寒及甘寒之品为强，且能清心凉血、止血、消斑化瘀，适治营血分证，是营血分证不可忽视的一个重要治法。
对于湿热证的治疗，医家也把清热解毒法放到重要位置。
医家在临床中认识到，对于湿温肠伤寒的治疗，按传统辨治方法采用“芳化、苦燥、分利”等法，往往退热慢，治疗时间长，效果不理想；而在辨证施治原则下，突出清热解毒、早用和重用清热解毒药，能尽快控制高热，缩短退热时间，收到较好的治疗效果。
对于湿热证的其它病种的治疗，以清热解毒为主，或并以清热解毒之品，均取得满意效果。
活血化瘀法不仅用于营血分，在温病各期治疗中都具有重要作用。
温病中医辨证理论
02
养阴：补充体内阴液，平衡阴阳
03
生津：促进唾液分泌，缓解口渴、咽干等症状
04
养阴生津方剂：如麦冬、石斛、玉竹等
05
养阴生津食疗：如银耳、百合、梨等
06
养阴生津注意事项：避免辛辣、油腻食物，保持心情舒畅，适当运动。
07
温病的预防与调护
5
预防措施
保持良好的生活习惯，如早睡早起、饮食均衡等
加强锻炼，提高免疫力
06
谢谢
2.
1.
温病的分类
风温：以发热、恶风、头痛、咳嗽为主要症状
春温：以发热、口渴、咳嗽、胸闷为主要症状
暑温：以发热、口渴、头痛、身重为主要症状
湿温：以发热、胸闷、腹胀、腹泻为主要症状
秋温：以发热、口渴、咳嗽、咽痛为主要症状
冬温：以发热、恶寒、头痛、身痛为主要症状
温病的病因
2
外感六淫
风邪：风为百病之长，易侵袭人体，引起疾病
03
忧伤肺：过度忧伤，导致肺气郁滞，气机不畅
04
恐伤肾：过度恐惧，导致肾气不固，精气耗损
05ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
惊伤胆：过度惊吓，导致胆气不舒，心神不宁
06
悲伤胃：过度悲伤，导致胃气郁滞，食欲不振
07
饮食劳倦
饮食不节：暴饮暴食，过食辛辣、油腻、生冷食物
劳倦过度：过度劳累，熬夜，缺乏休息
02
情志失调：情绪波动，焦虑，抑郁
寒邪：寒为阴邪，易损伤人体阳气，导致疾病
暑邪：暑为阳邪，易耗伤人体津液，导致疾病
湿邪：湿为阴邪，易阻遏人体气机，导致疾病
燥邪：燥为阳邪，易损伤人体津液，导致疾病
火邪：火为阳邪，易耗伤人体阴液，导致疾病
内伤七情
温病热毒血瘀证证治浅探
温病热毒血瘀证 是温病发 展到营血 分阶段而 出现 的热 毒炽
盛与瘀血交结的病理状态， 是温病营血分证 中常见 的一个证候类
张等 。如叶天士在《 温热论》 中所论 ： 其人素有瘀 伤宿血 ” “ “ ，其 舌必紫而暗” 。章虚谷《 门棒 喝》 医 中日 ：若 舌深绛 ， 扰不寐 ， “ 烦
向， 仍应视其为血瘀 。这是 由邪热伤 阴耗 血 、 迫血妄行或瘀 血阻 络、 血不循 经 所 致 ， 临床 这 种 情 况 多 见 于 弥漫 性 血 管 内凝 血
发热是温病特征 性症 状之一 ， 贯穿 温病过程 的始 终。温病
热 人营血 ， 其发热多以身 灼热夜甚为特征 。因 为热毒灼伤 营血 ， 阴液耗伤 ， 正气亏损 ， 营血属阴 ， 亦属阴 ， 夜 故发热 以身热夜甚 为
心藏神而主血脉 ， 温病热入营血 ， 热瘀交结 ， 心神扰乱 ， 可见
神志 的改变。轻者心烦不寐 ， 躁不 安； 烦 重者神 昏谵语 或 昏狂谵
妄 。神志的改变常是 血热 、 血瘀 、 阴亏 共同作用 的结果 《 伤寒 论》 ： 其人 如狂 者 ， 云 “ 血证 谛也 ” 。叶天 士 《 临证指 南 医案 》 认 为， 清窍既为邪蒙 ， “ 精华气血不 肯流行” 。
人 探讨 和研 究 本证 具 有 重要 的现 实意 义 。
停 于肌肤之 内， 是 内有瘀 血 的外 在表 现 ； 都 还可 表现 为 咳、 、 吐
衄、 便血等腔道 出血 ， 出血见 紫暗或有 血块 ， 但在 出血 量多势 猛 之时 ， 血色鲜红者亦不能 排除存 在瘀 血 的可能 ， 时 的“ 此 清血鲜
特点。如吴又可所云 ： 至夜发热者 ， 留血分 ” “ “ 热 ， 至夜独 甚者 ，
（ Ｉ） Ｄ Ｃ 。瘀血 的存在可加重 出血 ， 唐容川 《 证论》 血 中所 云 ： 经 “
试述络病学理论对温病证治的指导
液化有 波动者 或穿 刺有 脓 液抽 出者 ， 可在 局 麻下 行 切 开 引流术 ， 术后 根据 创 面情 况选 择 黄连 油 纱 布或 药 线 蘸 九一丹 或五五 丹 引 流 ， 日换 药一 次 。若形 成 瘘 管 每
采 用挂线 疗法 ， 同时 ， 配合 中药 提脓祛 腐生肌 。本期 辨 Leabharlann 疗。 ２ ３ 成脓 期 ．
炎症 未 能得 以控制 或 患者 就 诊 时肿 块
证要点 ， 当属 阴证 ， 与 阳 和汤 证 的患 处 漫肿 无 头 ， 并 皮 色不变相 吻合 ， 故辨 证属 阳虚痰 凝 ， 当 温 阳化痰 ， 治 软 坚祛瘀 ， 以阳和汤 加减 ， 方 常用 药 ： 当归 、 地 黄 、 熟 自芥 子、 炮姜 、 黄 、 麻 肉桂 、 角胶 、 山 甲 、 附等 ， 可 配 鹿 穿 香 并
中药 ， 以阳和汤 加减 ， 肿块消 失或控 制其发展 后手 方 使 术切 除 ； 急性 炎症期 通 过疏 肝 清热 和 营 的 中药使 炎 症 得 以消 退 ， 以丹栀逍 遥丸加 减 ， 方 配合 中成 药肿痛安 及
抗厌 氧菌类 抗生 素 ， 肿 块 消散 或 局 限而 不破 溃 后 手 使 术切 除 ； 症未 能控制 ， 炎 肿块软化 成脓或 病人就 诊时 已 是成脓 期则 应切 开排脓 ， 内服疏 肝清 胃， 透毒排脓 的中
湿热类温病主要证治2
[治法]清心开窍，涤暑化湿 [方药]清营汤合六一散，送服至宝丹
附： （1）卫营同病（见于伏暑） 症见：发热微恶寒，头痛少汗，口干不欲饮，心烦不安，舌
红绛，苔少，脉浮细而数。 病机：邪袭卫表，暑热内郁营分（外感引动伏暑发于心营） 治法：透邪宣表，清营泄热 方药：清营汤合银翘散加减
皮肤、黏膜出血斑进行性扩大，唇青肢厥， 舌质深绛或紫晦，脉细数而涩。
[分析] 病机－血分瘀热，内闭心包
辨证要点－灼热不已，神昏谵语，皮肤黏膜出 血斑，舌深绛或紫晦
[治法]清心开窍，活血通络 [方药]犀地清络饮
附： （1）热瘀互结，气阴两脱 症见：身热面赤，皮肤、黏膜瘀斑，心烦躁扰，四
肢厥冷，汗出不止，舌暗绛，脉虚数。 病机：暑邪内郁血分，瘀热互结，气阴两伤 治法：凉血化瘀，益气养阴固脱 方药：犀角地黄汤合生脉散 （2）热瘀互结，阳气外脱 症见：肢厥大汗断：流行性出血热
中医诊断：伏暑
辨证：热毒夹湿，气血两燔
经清热解毒，清营凉血，佐以祛湿治疗一周，
体温已正常，精神好转，皮疹消退，小便量多 3700ml－4500ml/日。此患者后期至多尿期，治 宜益气固肾，方用右归丸合缩泉丸加减调治。
处方：
熟附子10g
肉桂3g（焗） 淮山20g
山萸肉10g
杞子12g
（3）暑伤肺络 症见：灼热烦渴，咳嗽咯血，或痰中带血，
烦躁喘促，舌红苔黄而干，脉细数。 病机：暑湿犯肺，肺络受伤 治疗：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减
四、后期证治
积极准确治疗
卫、气、营、血阶段
向愈 恢复期
余邪留恋、气阴两伤
治宜清涤余邪，醒胃扶正
过用苦寒凉药 或误用攻下 或素体阳虚 或感受湿邪过重
温病学证型分类
风温分型论治一、邪袭肺卫证治证候：发热微恶风寒，无汗或少汗，头痛咳嗽，口微渴，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数治法：辛凉解表，宣肺泄热代表方药：银翘散、桑菊饮二、热入气分证治1、邪热壅肺证候：发热汗出，烦渴咳嗽，或胸闷胸痛，舌红苔黄脉数治法：清热宣肺平喘代表方药：麻黄杏仁甘草石膏汤痰热结胸证候：身热面赤，渴喜冷饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。
治法：清热化痰开结方药：小陷胸汤3、肺热腑实证候：潮热便秘，痰涎壅盛，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。
治法：宣肺化痰，泄热攻下方药：宣白承气汤4、肺热发疹证候;发热，肌肤红疹，咳嗽胸闷，舌红苔薄黄，脉数。
治法：宣肺泄热，凉营透疹方药：银翘散去豆豉，加生地、丹皮、大青叶、倍玄参方5、肺热移肠证候：身热咳嗽，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄脉数。
治法：苦寒清热止利方药：葛根芩连汤6、阳明热盛证候：状热恶热，汗大出，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。
治法：清热保津方药：白虎汤7、热结肠腑证候：日晡潮热，时有谵语，大便秘结，伙伴纯利恶臭浠水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔老黄而燥，甚则灰黑而燥裂，脉沉实有力。
治法：攻下软坚泄热方药：调胃承气汤8、胃热阴伤证候:低热，口干舌燥而渴，气短神疲，虚烦不寐，泛恶欲吐，纳呆，舌红而干，脉细数无力。
治法：清热生津，益气和胃方药：竹叶石膏汤三、热入心包证1、热陷心包证候：身灼热，肢厥，神昏谵语，舌謇，舌色鲜绛，脉细数。
治法：清心开窍方药：清宫汤送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹若伴便秘，腹部按之硬痛，舌绛苔黄燥，脉数沉实，宜清心开窍，攻下腑实，用牛黄承气汤2、内闭外脱证候：身灼热，神智昏聩不语，惓卧或兼气短汗多，脉细数无力；或兼面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉细微欲绝。
治法：清心开窍，固脱救逆方药：生脉散或参附汤合安宫牛黄丸、或紫雪丹、至宝丹四、余热未净，肺胃阴伤证治证候：身热不甚或不发热，干咳不以或痰少而黏，口舌干燥而渴，舌红少苔，脉细。
温病学经典选读《温热论》《湿热病篇》
温病学经典选读《温热论》《湿热病篇》叶天⼠《温热论》⼀、重点背诵原⽂[原⽂]1．温邪上受，⾸先犯肺，逆传⼼包。
肺主⽓属卫，⼼主⾎属营。
辨营卫⽓⾎虽与伤寒同，若论治法则与伤寒⼤异也。
（1）[原⽂]2．⼤凡看法，卫之后⽅⾔⽓，营之后⽅⾔⾎。
在卫汗之可也，到⽓才可清⽓，⼊营犹可透热转⽓：如犀⾓、⽞参、羚⽺⾓等物。
⼊⾎就恐耗⾎动⾎，直须凉⾎散⾎，如⽣地、丹⽪、阿胶、⾚芍等物。
否则前后不循缓急之法，虑其动⼿变错，反致慌张矣。
（8）[原⽂]3．盖伤寒之邪留恋在表，然后化热⼊⾥。
温邪则热变最速，未传⼼包，邪尚在肺，肺主⽓，其合⽪⽑，故云在表。
在表初表⾟凉轻剂。
挟风则加⼊薄荷、⽜蒡之属，挟湿加芦根、滑⽯之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。
（2）[原⽂]4．不尔，风夹温热⽽燥⽣，清窍必⼲，谓⽔主之⽓不能上荣，两阳相劫也。
湿与温合，蒸郁⽽蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。
其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在⼀经不移，以此为辨。
（3）⼆、名词1、上受：见于叶天⼠《温热论》，指温病的感邪途径，即温邪从⼝⿐⽽⼊，先犯⼿太阴肺，即见肺卫表证。
2、逆传：温邪⾃⼿太阴肺卫传⾄⼿厥阴⼼包的过程，被称为逆传。
3、透风于热外：此语出⾃叶天⼠《温热论》，指出温热挟风的治疗⽅法，即挟风宜⾟凉中加轻清疏散之品，如薄荷、⽜蒡⼦等，使风从表⽽出，不与热相搏。
4、渗湿于热下：此语出⾃叶天⼠《温热论》，指出温热挟湿的治疗⽅法，挟湿宜⾟凉中加⽢淡渗湿之品，如芦根、滑⽯等，使湿邪分利从下泄，不与热相搏。
5、两阳相劫：此语出⾃《温热论》，两阳：指风与温热皆属阳邪；两阳相合，耗劫津液，临床导致清窍⼲燥的病候。
6、浊邪害清：此语出⾃叶⼤⼠《温热论》，湿与热合谓之"浊邪"，湿热相搏热蒸湿动、蒙蔽于上，阻遏清阳，清窍为之壅塞，出现⽿聋、⿐塞等症，故称为浊邪害清。
7、战汗：凡在温病发展中正邪相持⽓分，正⽓奋起⿎邪外出，病者突然战栗，继之全⾝汗出即称之为战汗。
温病的治疗习题及答案
温病的治疗习题及答案第五章温病的治疗一、填空题1.温病固脱救逆法主要分为：①________________，②________________。
2.通瘀破结法代表方剂为_____________________________。
3.增液通便法代表方剂为_______________________。
4.导滞通便法代表方剂为______________________。
5.通腑泄热法代表方剂为__________________。
6.温病症见发热，汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞腹胀，泛恶欲吐，苔黄腻。
治宜__________________法，代表方如____________________。
7.温病症见身热午后为甚，汗出不解，或微恶寒，胸闷脘痞，小便短少，苔白腻，脉濡缓，治宜_______________法，代表方如___________________。
8.温病和解表里法是以和解.疏泄.宣通气机，以达到_______________目的的治法。
9.温病和解法适用于温病邪在________________者。
10.开达膜原法的作用在于_________________，主治____________________。
11.常用清解气热法主要有如下几种：__________，_________，___________。
12.温病症见身热，口苦而渴，烦躁不安，小便黄赤，舌红苔黄，脉数，治疗方剂宜用______ ，或。
13.温病证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰，咽喉干燥，鼻干唇燥，头痛，苔薄白，舌红等，治疗代表方剂______________。
14.温病证见恶寒，头重如裹，身体困重，汗出胸痞，苔白腻，脉濡缓等，治疗方剂宜用：_________________________。
15.温病证见恶寒发热，头痛无汗，脘痞，口渴，心烦，舌红苔腻等。
治疗方剂宜用：__________________。
16.温病证见发热恶寒，无汗或少汗，口微渴，舌边尖红，苔薄白。
温病学重点知识点总结
温病学重点知识点总结2.1.2. 3.1. 2.3. 4. 5. 6.1. 2. 3.4.5.1. 2. 3. 4.5.随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。
因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。
在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。
热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。
名词解释：新感温病：简称“新感”，是指感受当令病邪实时而发的一类温病。
初起病变多在表，一般无里热证，发病以发热、恶寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为主。
病情较伏邪温病轻，病程短。
伏邪温病：又称伏气温病，简称“伏邪”。
是指感邪后未实时发病，邪气伏藏，逾时而发的温病。
阴精不足的体质易患伏邪温病，即所谓：“藏于精者，春不病温。
”习称冬不藏精，春必病温。
病发初期即显现出一派里热证候，若无外感引发，一般无表证。
以高热、烦燥、口渴、尿赤、舌红等里热内郁证候为主要表现。
病情较重，病程较长。
分消走泄：是指针对病在上、中、下三焦气机郁滞、痰湿内阻的病机特点，用辛开苦泄之品宣展气机，清化三焦气分痰热或湿热的治疗方法，适用于邪留三焦，气化失司，所致痰热、湿浊阻遏的证候。
代表方如温胆汤加减，或以叶天士所说的杏、朴、苓之类为基本药。
暑厥：暑热炽盛时，适逢人体正气虚弱，尤期在小儿稚阴稚阳之体，暑热可直中心包而猝然神昏肢厥。
暑风：亦称“暑痫”，指暑热直入肝经而突发痉厥。
暑瘵：指暑热炽盛犯及肺，甚至损伤肺络，而骤然咯血、衄血、咳嗽气促。
伏暑：是夏季感受暑湿病邪，伏藏体内，发于热冬季节的急性热病。
其特点是初起即有高热、.心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，或为高热、烦躁、口干不甚渴饮、舌绛苔少等热炽营分见证。
大头瘟：是感受风热时毒所致的急性外感热病。
其特点为初起见邪犯肺卫和热毒壅盛证候，临床常见憎寒壮热，头面或咽喉红肿热痛表现。
本病多发生于冬春两季。
温热论（全文）
温热论（全文）温热论总论温病是外感热病的一大类型。
叶天士温热论是论述温病证治的名著，创立用卫分、气分、营分、血分四个层次作为辨证的根据，并指出温病的传变模式有顺传与逆传二种∶顺传由卫而气而营而血，逐步传入；逆传由卫分直入营分。
至于卫、气、营、血如何分辨，主要是根据温病的诊断特点，运用察舌、验齿以及辨斑、疹、白，作为要点，然后结合证情，作出诊断，决定治法。
全篇从原则到具体，有一套完整的理法方药，对临床实践起着指导作用。
兹重编分章论述如下。
第一章·温病大纲温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
肺主气属卫；心主血属营。
辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异。
盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速。
未传心包，邪尚在肺。
肺合皮毛而主气，故云在表。
初用辛凉轻剂。
挟风加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。
或透风于热外；或渗湿于热下。
不与热相抟，势必孤矣。
不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也；湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。
其病有类伤寒，验之之法，伤寒多有变症；温热虽久，总在一经为辨。
第二章·逆传入营前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。
营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。
如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，用犀角、花露之品。
参入凉血清热方中。
若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入。
老年及平素有寒者，以人中黄代之，急速透斑为要。
若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎（此句根据温热经纬增一“如”字）；轻则梨皮、蔗浆之类。
或其人肾水素亏，病虽未及下焦，每多先自徨，此必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入耳。
第三章·流连气分若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。
解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。
论温病学的三大治疗原则
论温病学的三大治疗原则温病的治则与治疗一、温病的治则李士懋先生认为，温病的治则就是三个字：清、透、滋。
⑴、清温病的本质是郁热，既有热邪，就必须清之。
此即“热者寒之”之意。
李氏认为，温病之热邪，有轻重程度之不同，有所在病位之别，有兼挟邪气之殊，有正气强弱之异，因而在清热时，必须全面权衡：①、寒凉适度：有热邪时，寒凉乃必用之品。
但由于热邪程度不同，所以用寒凉清解之时，既要防止病重药轻，又要防止孟浪，过于寒凉，冰伏气机。
②、治分气血：温病热邪，无非有在气在血之别，故治疗当分气与血。
清气，是治疗温病的中心环节。
邪热外淫内陷，皆气热燔灼充斥使然。
里热清，而表证自解；气热清，而邪不内陷。
清气当选能入气分而清解气热之品，如辛寒、苦寒、甘寒以及咸寒。
若虑苦寒化燥伤阴，可以甘寒监之。
气热炽盛，内陷血分，则当选入血分而能清解血热之品，如甘寒、咸寒、酸寒之品，既能清热凉血，又具养阴生津之功。
但清血热时，亦必伍以清气热。
⑵、透温病的本质是郁热，只要有热邪存在，自始至终都要透。
透邪的原则为：祛其壅塞，展布气机。
气机畅达，邪热外出的道路通畅，郁伏于里之热方能透达。
所以，在寒凉清解热邪的同时，必须伍以畅达气机之品。
温病中令气机窒塞者，主要有热邪、痰湿、瘀血、热结、食积以及新寒外束等。
欲使气机畅达，必须将阻滞气机之邪气祛除。
所以在清解时，要视其兼邪，或伍以化湿，或伍以活瘀，或伍以消导，或伍以通下，或伍以表散等。
壅塞除，气自展布，热自透达而解。
郁热外达的标志有六：1、汗：正汗的出现，标志里解表和矣。
2、脉：郁热脉当沉而躁数。
沉乃气机郁滞，气血不得外达以鼓荡充盈血脉所致。
气机展布，气血得以外达，则脉由沉伏转见中位或浮位，脉体亦可由细迟短涩转见洪大滑数。
3、舌：舌由绛紫而暗，转为红活；由无苔转为舌苔渐布。
4、神：由昏谵或狂躁，转为神志清晰。
5、色：面色由红而暗滞，转为红活润泽。
6、症：由肢厥转为四肢渐暖。
至于身热，可较前显露，不足为讶。
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医理求真论温病证治之热、郁、瘀Treatment of Heat ,Dpression and Blood 2stasis Syndromes of Febrile Disorders广西中医学院Guangxi Traditional Chinese Medical College(广西 南宁 530001)艾 军AI J un 摘要:温病之病机,多为热、郁、瘀。
三者之间由热致郁、由郁致瘀,循序渐变,环环相联,极易形成热郁或热瘀;热与郁当区分无形郁热或有形郁结。
治疗以清热、解郁、化瘀三法兼顾,卫气阶段主清热散郁并举;营血阶段重散热化瘀同治;治热防郁,治郁防瘀。
郁与瘀当区分无形郁滞或有形郁结,治疗采取相应消散法。
对于临床辨治颇具指导意义。
关键词:温病证治;热郁;热瘀;清热;解郁;化瘀中图分类号:R 228 文献标识码:A 文章编号:1007-1334(2004)09-0003-02[作者简介]艾军(1963-),女,广西桂林人,副教授,硕士,主要从事温病学教学、临床和科研工作。
从历代文献到现代实验研究,从传统辨证施治到现代临床观察,分析温病证候除“热”以外,尚多涉及“郁”与“瘀”的病理改变。
将“热”与“郁”及“瘀”三者共同论述,阐发其相互联系并指导临床,笔者欲作一探讨,与同道共研。
一、热郁、热瘀为温病各阶段之体现 1.热、郁、瘀的关系 (1)热与郁 热指温热邪气及其侵袭人体后,与正气相争,发生一系列正邪交争所表现的热炽、热灼、热盛等病理改变。
此由外而来之温热邪气侵入人体,极易阻碍气机,便是“郁”产生的基础。
气为阳,热为阳邪,热致气郁,两阳相合,愈燃愈烈,故热炽则郁盛;郁重则热旺。
两相依承,恶性循环。
若为温邪致病,气机被阻,产生郁热多为无形;若为湿热邪气致病或素体兼挟有形邪气(如痰饮、水湿、积滞、燥屎、瘀血等),或由无形郁热影响,日久而使气液积聚而致痰饮、水湿滞留或胃肠传导、运化失常而燥屎、积滞内生,及热郁气滞而瘀血内生等,其所致郁热、郁结为有形邪结。
故无论由热致郁或由郁致热,往往形成无形郁热和有形郁结。
(2)热与瘀 热盛迫血妄行,妄行之血溢于脉外,是为瘀血;再者热盛气壅,《内经》曰“热盛则肿”,血液为之凝滞;另一方面,血出而量少,脉内血少而行迟;且热毒损害脏腑,灼伤气阴,则脏腑气血凝滞,也易瘀阻、凝滞。
故三者为合,血热与血瘀同现,形成热瘀互结。
(3)热、郁及瘀 笔者认为热与郁及瘀的关系即是热可致郁、致瘀;郁也可以致瘀,郁为瘀的前身,瘀、郁相互影响;瘀郁也可致热邪不散、热愈炽盛,三者环环相连,互为因果。
同时,根据病邪属性和疾病过程中是否兼挟有形之痰饮、水湿、积滞、燥屎、瘀血等,临证则或现无形郁热;或现有形热瘀及有形郁结。
温病卫气营血各阶段均有热、厥、毒、瘀的改变,并且随着卫气营血证候的传变,邪热传里深入,厥、瘀之症会越重[1]。
结合临床辨证,相对而言,温病卫气阶段多见郁热、郁火,而营血阶段多见热瘀互结,甚至热瘀厥脱的病理改变,可见从热致郁到瘀的病理变化过程,是病情不断发展加深加重的渐变过程,具有连续性和时相性。
三者在温病各阶段均有不同程度的表现和相互关联。
2.热、郁、瘀在温病各阶段的表现 热郁、热瘀、无形郁热及有形郁结的病理变化在卫气营血、三焦辨证中各有所现:如在卫分表现为卫阳郁阻、肺卫失宣,症见发热恶寒,无汗或少汗,咳嗽,气逆等;卫阳闭郁甚者:出现烦躁不安,甚至神昏痉厥(小儿多见),无汗,脉躁疾数。
在气分热郁胸膈,胸阳不展,症见身热心烦,懊 不安;热壅肺脏,肺失宣肃则咳嗽,气喘,口渴,痰黄(有形邪结);热郁阳明、气热壅盛,则大热大汗,大渴,脉洪大;热郁胆腑,胆失疏泄,则身热心烦,口苦,溺赤;热郁肠腑,挟肠中燥屎,形成有形邪结,故见日晡潮热,大便秘结,腹胀硬痛,脉象沉实;甚则郁热化火,形成火郁证,甚至可表现为形寒鼓 ,如丧神守,四肢逆冷,面色苍白,舌绛糙老,脉象沉伏等。
在营分,郁热不散,热瘀渐生,热扰心神,出现身热夜甚,躁扰不安,甚则时有谵语,斑疹隐隐,舌绛;若营热扰心、挟痰饮瘀血闭阻心窍,则现昏谵,昏狂,舌謇,肢厥。
在血分热瘀互结,有形邪结,心窍闭阻,血热妄行,而见身热灼手,昏谵,昏狂,昏愦等及各种出血症。
如在三焦辨证,则上焦包括卫阳郁阻之卫分证、痰热有形邪气壅盛于肺之肺热壅盛证,及无形营热郁阻之热入营分第38卷第9期2004年9月上海中医药杂志SHAN GHAI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINEVOL.38NO.9SEP.,2004证和有形痰热闭阻心包之热闭心包证;中焦包括无形郁热之热炽阳明证和有形邪结之阳明腑实证,以及湿热中阻证;下焦现风、火、痰阻滞,肝脉拘急之肝风内动证和热瘀互结,厥脱渐现之热瘀厥脱证。
此下焦两证也属有形郁结。
二、清热、解郁、化瘀为温病治疗之常法 由上可知,温病各阶段,即是由热生郁,从郁致瘀的渐变过程,同时可能出现无形郁热或有形郁结两大类病理改变。
因此,治疗即应从热、郁、瘀着手,并且注意区分无形郁热与有形郁结而相应施治。
无形郁热,以清热宣气散郁为主;有形郁结,以清热为主,兼以化解有形邪气(指化解湿热邪气、痰饮、水湿、燥屎、积滞、瘀血等)。
因化解有形,即可解散郁滞;减轻郁滞,又利气开热散。
热郁之时,清热与解郁并用;热瘀之时,清热与化瘀同治。
同时,治热郁以防热瘀渐生;散热瘀可避热郁重来。
三者息息相关,三法时时兼顾。
1.卫气阶段清热散郁并举 (1)疏卫透邪 卫分证病机特点为外邪侵袭,肺卫失宣,故治应辛凉清解、宣肺透邪。
因凉可清热,辛可散邪,既对因而治,以凉治热;又因势利导,顺应病机,辛散气机,透邪外出,防肺卫郁热加深加重。
若以温热类邪气(如风热邪气、暑热邪气、燥热邪气、温热毒邪等)为患,则以桑菊饮、银翘散、新加香薷饮、桑杏汤、普济消毒饮等为代表方治疗,其组方大多辛凉清解,既注重以凉治热,又兼顾宣肺疏卫。
若热毒炽盛,选苦寒清热治疗者,可少佐辛温发散之品,如防风、荆芥、麻黄、苏叶、葱白、白芷等,组成“辛苦寒药治之”[2]。
若感湿热邪气,或挟湿浊疫疠之邪更应注意湿阻气机、有形邪郁的病理,以雷氏清宣温化法或藿朴夏苓汤等为代表方,在芳香化湿或辛温燥湿的基础上,配以杏仁、枇杷叶、前胡、浙贝母、桔梗、苏叶、陈皮等宣肺理气之品,乃“气化则湿亦化”并行气开郁,遏止郁结。
(2)清气散热 气分证病位广泛,病症繁多,可以无形郁热和有形郁结两大类病症概括,治疗亦依此而治。
如为无形郁热之气分证,则以白虎汤、栀子豉汤、升降散为代表方,既清气热,又散郁滞;郁甚化火者,则用黄连黄芩汤、火郁汤等,选药则以辛寒清气或苦宣之品,如山栀、豆豉、芦根、前胡、片姜黄、蝉蜕、郁金等。
有形郁结之气分证,则分清为何种有形邪气郁滞不解而立相应化解之法,如湿热邪气蕴郁中焦,则选三仁汤、雷氏宣透膜原法、王氏连朴饮及雷氏芳香化浊法、宣痹汤、三香汤等,视湿与热重轻而用,并配以宣肺理气、醒胃运脾之品,以化湿热,以行郁滞,以开郁结;如挟痰饮或为痰饮郁热结滞,则治以麻杏石甘汤、小陷胸加枳实方、蒿芩清胆汤等,或酌配清热化痰、开肺理气之品治之;如挟阳明腑实、燥屎、积滞者,则选调胃承气汤、枳实导滞汤等或在清气热基础上,配以苦寒攻下、消食导滞之品;如挟瘀血积聚者,清热与散瘀并治,在清气热同时配伍凉血散瘀药,如丹参、赤芍药、川芎、片姜黄、郁金、茜草、侧柏叶等。
2.营血阶段重散热化瘀同用 (1)凉营透气 营分证主要病理有:一者属血分证初期,热扰营阴,血瘀之兆,以舌绛、斑疹隐隐等为主症,法宜凉营、行气活血、透疹散热,以清营汤为代表方,咸寒凉营,甘寒养阴,配苦宣透热,灵动气机,防热深瘀重;再者系热闭心包证,因热入营阴,炼液为痰,炼血成瘀或挟宿蕴之痰饮、瘀血,形成热、瘀、痰互结,填塞包宫;三为心窍不利,心神扰乱,以神昏、谵语或昏愦不语,或昏狂躁扰、舌謇、肢厥为主症。
治宜清心开窍、清化热痰、凉血散瘀并化解有形郁结,主以清宫汤合安宫牛黄丸等,或犀地清络饮、犀珀至宝丹,咸寒清心,辛香开窍,加清热化痰、凉血化瘀药,同时少佐养阴之品。
(2)凉血化瘀 血分证重要病理是热瘀互结,其次为热瘀、厥脱。
热瘀互结,热扰心神,热迫血而妄行,出现明显的神志异常改变和斑疹显露、颜色紫黑及各种出血症等,治宜清热凉血、活血化瘀,以犀角地黄汤、犀地清络饮为代表方,或以咸寒清心为主,配以苦寒泻火、甘寒养阴之品,再佐行气解郁、凉血活血之味,如片姜黄、丹参、郁金、侧柏叶、茜草、小蓟草、白茅根、丝瓜络、地龙、马鞭草、大黄等,散热以防止瘀甚,化瘀以减轻热郁,热、郁、瘀三者并治。
甚者昏愦、昏谵、昏狂,治宜清热开窍、散郁活瘀,用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。
若现厥、脱者,则当回厥固脱。
参考文献:[1]徐应抒,李跃英,廖大志,等.温病卫气营血证候100例的微循环和血液流变学研究[J].中医杂志,1986,27(8):39.[2]叶川,建一.金元四大医学家名著集成[M].北京:中国中医药出版社,1995.14.编辑:李孝刚收稿日期:2004203210Abstract: Febrile disorders generally result from heat,depressionand blood2stasis factors.Heat results in depression,and de2pression thus results in blood2stasis.These three factors shouldbe identified and treated respectively by clearing heat,reliev2ing depression and resolving blood2stasis.K ey words: Treatment of febrile disorder;heat depression;heat ac2cumulation;clearing heat;relieving depression;resolvingblood2stasis4医理求真。