论温病证治之热_郁_瘀

医理求真

论温病证治之热、郁、瘀

Treatment of Heat ,Dpression and Blood 2stasis Syndromes of Febrile Disorders

广西中医学院

Guangxi Traditional Chinese Medical College

(广西　南宁　530001)

艾　军AI J un

摘要:温病之病机,多为热、郁、瘀。三者之间由热致郁、由郁致瘀,循序渐变,环环相联,极易形成热郁或热瘀;热与郁当区分无形郁热或有形郁结。治疗以清热、解郁、化瘀三法兼顾,卫气阶段主清热散郁并举;营血阶段重散热化瘀同治;治热防郁,治郁防瘀。郁与瘀当区分无形郁滞或有形郁结,治疗采取相应消散法。对于临床辨治颇具指导意义。

关键词:温病证治;热郁;热瘀;清热;解郁;化瘀

中图分类号:R 228 文献标识码:A 文章编号:1007-1334(2004)09-0003-02

[作者简介]艾军(1963-),女,广西桂林人,副教授,硕士,主

要从事温病学教学、临床和科研工作。

从历代文献到现代实验研究,从传统辨证施治到现代临

床观察,分析温病证候除“热”以外,尚多涉及“郁”与“瘀”的病理改变。将“热”与“郁”及“瘀”三者共同论述,阐发其相互联系并指导临床,笔者欲作一探讨,与同道共研。 一、热郁、热瘀为温病各阶段之体现

1.热、郁、瘀的关系 (1)热与郁　热指温热邪气及其侵袭人体后,与正气相争,发生一系列正邪交争所表现的热炽、热灼、热盛等病理改变。此由外而来之温热邪气侵入人体,极易阻碍气机,便是“郁”产生的基础。气为阳,热为阳邪,热致气郁,两阳相合,愈燃愈烈,故热炽则郁盛;郁重则热旺。两相依承,恶性循环。若为温邪致病,气机被阻,产生郁热多为无形;若为湿热邪气致病或素体兼挟有形邪气(如痰饮、水湿、积滞、燥屎、瘀血等),或由无形郁热影响,日久而使气液积聚而致痰饮、水湿滞留或胃肠传导、运化失常而燥屎、积滞内生,及热郁气滞而瘀血内生等,其所致郁热、郁结为有形邪结。故无论由热致郁或由郁致热,往往形成无形郁热和有形郁结。 (2)热与瘀　热盛迫血妄行,妄行之血溢于脉外,是为瘀血;再者热盛气壅,《内经》曰“热盛则肿”,血液为之凝滞;另一方面,血出而量少,脉内血少而行迟;且热毒损害脏腑,灼伤气阴,则脏腑气血凝滞,也易瘀阻、凝滞。故三者为合,血热与血瘀同现,形成热瘀互结。 (3)热、郁及瘀　笔者认为热与郁及瘀的关系即是热可致郁、致瘀;郁也可以致瘀,郁为瘀的前身,瘀、郁相互影响;

瘀郁也可致热邪不散、热愈炽盛,三者环环相连,互为因果。

同时,根据病邪属性和疾病过程中是否兼挟有形之痰饮、水湿、积滞、燥屎、瘀血等,临证则或现无形郁热;或现有形热瘀及有形郁结。温病卫气营血各阶段均有热、厥、毒、瘀的改变,并且随着卫气营血证候的传变,邪热传里深入,厥、瘀之症会越重[1]。结合临床辨证,相对而言,温病卫气阶段多见郁热、郁火,而营血阶段多见热瘀互结,甚至热瘀厥脱的病理改变,可见从热致郁到瘀的病理变化过程,是病情不断发展加深加重的渐变过程,具有连续性和时相性。三者在温病各阶段均有不同程度的表现和相互关联。 2.热、郁、瘀在温病各阶段的表现 热郁、热瘀、无形郁热及有形郁结的病理变化在卫气营血、三焦辨证中各有所现:如在卫分表现为卫阳郁阻、肺卫失宣,症见发热恶寒,无汗或少汗,咳嗽,气逆等;卫阳闭郁甚者:出现烦躁不安,甚至神昏痉厥(小儿多见),无汗,脉躁疾数。在气分热郁胸膈,胸阳不展,症见身热心烦,懊　不安;热壅肺脏,肺失宣肃则咳嗽,气喘,口渴,痰黄(有形邪结);热郁阳明、气热壅盛,则大热大汗,大渴,脉洪大;热郁胆腑,胆失疏泄,则身热心烦,口苦,溺赤;热郁肠腑,挟肠中燥屎,形成有形邪结,故见日晡潮热,大便秘结,腹胀硬痛,脉象沉实;甚则郁热化火,形成火郁证,甚至可表现为形寒鼓　,如丧神守,四肢逆冷,面色苍白,舌绛糙老,脉象沉伏等。在营分,郁热不散,热瘀渐生,热扰心神,出现身热夜甚,躁扰不安,甚则时有谵语,斑疹隐隐,舌绛;若营热扰心、挟痰饮瘀血闭阻心窍,则现昏谵,昏狂,舌謇,肢厥。在血分热瘀互结,有形邪结,心窍闭阻,血热妄行,而见身热灼手,昏谵,昏狂,昏愦等及各种出血症。 如在三焦辨证,则上焦包括卫阳郁阻之卫分证、痰热有形邪气壅盛于肺之肺热壅盛证,及无形营热郁阻之热入营分

第38卷第9期2004年9月

上海中医药杂志

SHAN GHAI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE

VOL.38NO.9SEP.,2004

证和有形痰热闭阻心包之热闭心包证;中焦包括无形郁热之热炽阳明证和有形邪结之阳明腑实证,以及湿热中阻证;下焦现风、火、痰阻滞,肝脉拘急之肝风内动证和热瘀互结,厥脱渐现之热瘀厥脱证。此下焦两证也属有形郁结。

二、清热、解郁、化瘀为温病治疗之常法

由上可知,温病各阶段,即是由热生郁,从郁致瘀的渐变过程,同时可能出现无形郁热或有形郁结两大类病理改变。因此,治疗即应从热、郁、瘀着手,并且注意区分无形郁热与有形郁结而相应施治。无形郁热,以清热宣气散郁为主;有形郁结,以清热为主,兼以化解有形邪气(指化解湿热邪气、痰饮、水湿、燥屎、积滞、瘀血等)。因化解有形,即可解散郁滞;减轻郁滞,又利气开热散。热郁之时,清热与解郁并用;热瘀之时,清热与化瘀同治。同时,治热郁以防热瘀渐生;散热瘀可避热郁重来。三者息息相关,三法时时兼顾。

1.卫气阶段清热散郁并举

(1)疏卫透邪　卫分证病机特点为外邪侵袭,肺卫失宣,故治应辛凉清解、宣肺透邪。因凉可清热,辛可散邪,既对因而治,以凉治热;又因势利导,顺应病机,辛散气机,透邪外出,防肺卫郁热加深加重。若以温热类邪气(如风热邪气、暑热邪气、燥热邪气、温热毒邪等)为患,则以桑菊饮、银翘散、新加香薷饮、桑杏汤、普济消毒饮等为代表方治疗,其组方大多辛凉清解,既注重以凉治热,又兼顾宣肺疏卫。若热毒炽盛,选苦寒清热治疗者,可少佐辛温发散之品,如防风、荆芥、麻黄、苏叶、葱白、白芷等,组成“辛苦寒药治之”[2]。若感湿热邪气,或挟湿浊疫疠之邪更应注意湿阻气机、有形邪郁的病理,以雷氏清宣温化法或藿朴夏苓汤等为代表方,在芳香化湿或辛温燥湿的基础上,配以杏仁、枇杷叶、前胡、浙贝母、桔梗、苏叶、陈皮等宣肺理气之品,乃“气化则湿亦化”并行气开郁,遏止郁结。

(2)清气散热　气分证病位广泛,病症繁多,可以无形郁热和有形郁结两大类病症概括,治疗亦依此而治。如为无形郁热之气分证,则以白虎汤、栀子豉汤、升降散为代表方,既清气热,又散郁滞;郁甚化火者,则用黄连黄芩汤、火郁汤等,选药则以辛寒清气或苦宣之品,如山栀、豆豉、芦根、前胡、片姜黄、蝉蜕、郁金等。有形郁结之气分证,则分清为何种有形邪气郁滞不解而立相应化解之法,如湿热邪气蕴郁中焦,则选三仁汤、雷氏宣透膜原法、王氏连朴饮及雷氏芳香化浊法、宣痹汤、三香汤等,视湿与热重轻而用,并配以宣肺理气、醒胃运脾之品,以化湿热,以行郁滞,以开郁结;如挟痰饮或为痰饮郁热结滞,则治以麻杏石甘汤、小陷胸加枳实方、蒿芩清胆汤等,或酌配清热化痰、开肺理气之品治之;如挟阳明腑实、燥屎、积滞者,则选调胃承气汤、枳实导滞汤等或在清气热基础上,配以苦寒攻下、消食导滞之品;如挟瘀血积聚者,清热与散瘀并治,在清气热同时配伍凉血散瘀药,如丹参、赤芍药、川芎、片姜黄、郁金、茜草、侧柏叶等。

2.营血阶段重散热化瘀同用

(1)凉营透气　营分证主要病理有:一者属血分证初期,热扰营阴,血瘀之兆,以舌绛、斑疹隐隐等为主症,法宜凉营、行气活血、透疹散热,以清营汤为代表方,咸寒凉营,甘寒养阴,配苦宣透热,灵动气机,防热深瘀重;再者系热闭心包证,因热入营阴,炼液为痰,炼血成瘀或挟宿蕴之痰饮、瘀血,形成热、瘀、痰互结,填塞包宫;三为心窍不利,心神扰乱,以神昏、谵语或昏愦不语,或昏狂躁扰、舌謇、肢厥为主症。治宜清心开窍、清化热痰、凉血散瘀并化解有形郁结,主以清宫汤合安宫牛黄丸等,或犀地清络饮、犀珀至宝丹,咸寒清心,辛香开窍,加清热化痰、凉血化瘀药,同时少佐养阴之品。

(2)凉血化瘀　血分证重要病理是热瘀互结,其次为热瘀、厥脱。热瘀互结,热扰心神,热迫血而妄行,出现明显的神志异常改变和斑疹显露、颜色紫黑及各种出血症等,治宜清热凉血、活血化瘀,以犀角地黄汤、犀地清络饮为代表方,或以咸寒清心为主,配以苦寒泻火、甘寒养阴之品,再佐行气解郁、凉血活血之味,如片姜黄、丹参、郁金、侧柏叶、茜草、小蓟草、白茅根、丝瓜络、地龙、马鞭草、大黄等,散热以防止瘀甚,化瘀以减轻热郁,热、郁、瘀三者并治。甚者昏愦、昏谵、昏狂,治宜清热开窍、散郁活瘀,用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。若现厥、脱者,则当回厥固脱。

参考文献:

[1]徐应抒,李跃英,廖大志,等.温病卫气营血证候100例的微循环

和血液流变学研究[J].中医杂志,1986,27(8):39.

[2]叶川,建一.金元四大医学家名著集成[M].北京:中国中医药出

版社,1995.14.

编辑:李孝刚

收稿日期:2004203210

Abstract:

Febrile disorders generally result from heat,depression

and blood2stasis factors.Heat results in depression,and de2

pression thus results in blood2stasis.These three factors should

be identified and treated respectively by clearing heat,reliev2

ing depression and resolving blood2stasis.

K ey words:

Treatment of febrile disorder;heat depression;heat ac2

cumulation;clearing heat;relieving depression;resolving

blood2stasis

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