留守儿童档案表
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留守儿童档案信息表
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职 务
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家庭基本情况：
在校表现：
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泗水县留守儿童档案信息表
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泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
留守儿童档案
滨湖中心学校留守儿童档案
学校名称： 填表时间：
留守儿童基本情况
姓 名 性别 出生年月 所在班级 是否住宿
家庭住址
留守儿童父母基本情况
父亲姓名 母亲姓名 务工城市 及单位 务工城市 及单位 联系电话 联系电话
委托监护人基本情况
姓名 与留守儿 童关系 性别 年龄 职业 联系电话
互助小组基本情况
姓名 互助学生 姓名 爱心教师 爱心家长 姓名 姓名 性别 性别 性别 姓名 年龄 年龄 性别 联系电话 联系电话 性别 姓名 性别
社会关爱情况
家访情况记载
家访时间 家访人员
家访情况 概述
家访时间家访人员来自家访情况 概述谈心情况记载
谈心时间 谈心主要 内容及效 果 谈心时间 谈心主要 内容及效 果 谈心人员 谈心人员
活动情况记载
活动时间 活动主要 内容及效 果 活动时间 活动主要 内容及效 果 参加人员 参加人员
教师帮扶体会
学校名称： 填表时间：
留守儿童基本情况
姓 名 性别 出生年月 所在班级 是否住宿
家庭住址
留守儿童父母基本情况
父亲姓名 母亲姓名 务工城市 及单位 务工城市 及单位 联系电话 联系电话
委托监护人基本情况
姓名 与留守儿 童关系 性别 年龄 职业 联系电话
互助小组基本情况
姓名 互助学生 姓名 爱心教师 爱心家长 姓名 姓名 性别 性别 性别 姓名 年龄 年龄 性别 联系电话 联系电话 性别 姓名 性别
社会关爱情况
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家访情况 概述
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谈心时间 谈心主要 内容及效 果 谈心时间 谈心主要 内容及效 果 谈心人员 谈心人员
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活动时间 活动主要 内容及效 果 活动时间 活动主要 内容及效 果 参加人员 参加人员
教师帮扶体会
留守儿童档案登记表7.2
留守儿童基本情况表 姓名 赵迎 性 民 父外出时间 母外出时间 出生年月 年级 父姓名 母姓名 别 族 地点 地点 女 2001.2.14 7.2 汉 赵来喜 刘艳玲 2015.1广州 2014.11广州 2015.1上海 父联系 电话 与学 母联系 监护人 生关 地址 电话 1姓名 系 刘艳玲 母女 苗庄村贾庄 王华强 父子 唐庄乡尚庄 鲁兆桂 爷孙 苗庄村贾庄 鲁存如 母子 苗庄村贾庄 2005广州 张运来 爷孙 唐庄乡官营 张建锐 母子 唐庄乡段寨 王长春 母子 唐庄乡楝庄 徐艳荣 母女 郭楼村袁庄 张青之 母女 苗庄村圈里 董振兰 母女 唐庄乡东吉洼13837793345 韩桂玲 母子 唐庄乡董庄 张玉增 爷孙 唐庄乡边庄 杨秀敏 母子 唐庄乡沙河 2015广州 刘更银 爷孙 城郊乡李林庄 张海燕 母女 陌陂乡赵油篓 2013广州 2006广州 陈凡生 爷孙 唐庄乡小王庄村 李中蛟 爷孙 唐庄乡郭楼 胡军英 母女 唐庄乡圈里 2015河北 梁安义 父子 唐庄乡后八村 赵国平 爷孙 唐庄乡圈里 高雪兰 母女 唐庄乡李湾 13525651302 13633778708 13193818025 13838796220 15837712834 18530691665 15539918233 15514118098 15237139954 15137792134 13623779385 15838707403 18238100469 13462535944 电话 15537791523 13419928822 与学 监护人 生关 地址 2姓名 系
2002.11 7.2 汉 王玉停 王长春 2015.4内蒙古 2002.7 7.2 汉 夏东晓 徐艳荣 2015福建 2002.9 7.2 汉 周付胜 张青之 2015北京 2002.9 7.2 汉 赵新军 董振兰 2010上海 2002.9 7.2 汉 赵国选 韩桂玲 2014杭州 2002.2 7.2 汉 张青山 郭海芳 2014广州 2001.6 7.2 汉 宋海亮 杨秀敏 2015郑州 2000.9 7.2 汉 刘宝庆 孔凡红 2005广州 2002.1 7.2 汉 赵建营 张海燕 2015广州 2001.6 7.2 汉 陈书平 余海平 2013广州 2002.1 7.2 汉 李质瑞 李萍萍 2003泰国 2002.1 7.2 汉 李万林 胡军英 2014广州 2002.1 7.2 汉 梁安义 曹艳峰 2002.8 7.2 汉 赵宝申 吕明先 2013广州 2002.3 7.2 汉 李文勇 高雪兰 2015北京
2002.11 7.2 汉 王玉停 王长春 2015.4内蒙古 2002.7 7.2 汉 夏东晓 徐艳荣 2015福建 2002.9 7.2 汉 周付胜 张青之 2015北京 2002.9 7.2 汉 赵新军 董振兰 2010上海 2002.9 7.2 汉 赵国选 韩桂玲 2014杭州 2002.2 7.2 汉 张青山 郭海芳 2014广州 2001.6 7.2 汉 宋海亮 杨秀敏 2015郑州 2000.9 7.2 汉 刘宝庆 孔凡红 2005广州 2002.1 7.2 汉 赵建营 张海燕 2015广州 2001.6 7.2 汉 陈书平 余海平 2013广州 2002.1 7.2 汉 李质瑞 李萍萍 2003泰国 2002.1 7.2 汉 李万林 胡军英 2014广州 2002.1 7.2 汉 梁安义 曹艳峰 2002.8 7.2 汉 赵宝申 吕明先 2013广州 2002.3 7.2 汉 李文勇 高雪兰 2015北京
实验小学留守儿童一生一档记录表
监护情况评估： ①较好：监护人较好履行监护职责，未成年人生活教育身心健康等方面得到较好保
障； ②一般：监护人能基本履行监护职责，未成年人生活教育身心发展等方面得到基本保
收入 打√
救助帮 项目 享受低保 临时救助 医疗救助 住房救助 其他救助
其他
扶情况 打√
监护情况评估
等级 打√
较好
一般
差
填表人（签名）：
班主任（签名）：
注：1.留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与
父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。 辍学：义务教育阶段辍学的儿童； 不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的儿童。
实验小学留守儿童一生一档记录表
姓名
性别
民族
出生
身份证
日期
号码
（照片）
未成 户籍所在地
年人 基本 情况
现居住地址 身体情况
残疾类别及等级
健康（ ）残疾（ ）患病（ ）
患病 类型
是否建档立卡户
户号
是否学 校寄宿
就学 情况
学段 未入园
打√ 不在学（原因）
幼儿园
学龄前
小学 初中
辍学（原因）
高中 中职
祖父姓名
祖母姓名
外祖父姓名 父亲
出生
外祖母姓名 身份证
家庭 情况
姓名
年月
外出务工城市、单位
母亲
出生
号码 身份证
联系 电话
姓名
年月
号码
监护
外出务工城市联系 有无委托其他电监话护
人
电话
情况 母
其他监护人姓名
关系
住址
家庭 项目 打工收入 种殖业 养殖业 政府救助 亲朋接济
留守儿童成长档案表格
家庭情况（如经济、周边环境等）
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
特殊群体学生档案表
特殊群体学生档案表
x年x班类型：留守儿童
学生亲姓名
出生年月
电话号码
工作单位
母亲姓名
出生年月
电话号码
工作单位
原户籍地详细地址
现暂住水头地址
学生情况分析
该生父母都在xx工作，家里有奶奶照顾他和姐姐。平时，该生能够与同学友好相处，课堂上能够积极回答问题，作业认真完成并及时订正，学习自觉，成绩良好。由于父母双方都在外地打工，所以需要老师多加关照。
老师关注（处理）情况
老师平时多询问生活、情绪等情况，了解并帮助该生解决学习中的困难，及时与家长做好沟通。
采取工作措施
关心学生，及时与家长沟通，做好家校联系。
x年x班类型：留守儿童
学生亲姓名
出生年月
电话号码
工作单位
母亲姓名
出生年月
电话号码
工作单位
原户籍地详细地址
现暂住水头地址
学生情况分析
该生父母都在xx工作，家里有奶奶照顾他和姐姐。平时，该生能够与同学友好相处，课堂上能够积极回答问题，作业认真完成并及时订正，学习自觉，成绩良好。由于父母双方都在外地打工，所以需要老师多加关照。
老师关注（处理）情况
老师平时多询问生活、情绪等情况，了解并帮助该生解决学习中的困难，及时与家长做好沟通。
采取工作措施
关心学生，及时与家长沟通，做好家校联系。
家庭留守儿童档案
家庭留守儿童档案.txt
家庭留守儿童档案
引言
本档案是关于家庭留守儿童的情况和支持机构的记录。
留守儿童指的是由于父母或监护人长期在外地工作而不能与其一同生活的儿童。
本档案的目的是了解留守儿童的现状，并提供支持和帮助来改善他们的生活条件。
留守儿童背景信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 居住地：
- 父亲情况：
- 母亲情况：
- 监护人情况：
家庭情况
- 家庭成员：
- 家庭收入来源：- 家庭住房状况：- 家庭教育背景：
学业情况
- 就读学校：
- 年级：
- 研究成绩：
- 研究态度：
心理健康状况
- 孤独感程度：- 自尊心状况：- 学业压力：
- 情绪管理能力：
社会支持
- 目前接受的支持机构/组织：- 支持机构提供的服务：
- 与支持机构的关系：
需求分析
- 生活上的需求：
- 学术上的需求：
- 心理上的需求：
- 社交上的需求：
支持计划
- 提供研究辅导和关注：
- 定期心理咨询和支持：
- 建立社会网络和社交活动：
- 提供家庭经济支持：
- 其他支持手段：
结论
支持留守儿童是社会的责任，通过了解留守儿童的情况和需求，我们可以采取相应的支持计划，帮助他们改善生活状况，提供综合
的支持和关怀。
---
注：本文档的内容是根据家庭留守儿童的基本情况和普遍需求
进行编写的，具体实施时需要根据具体情况作出相应调整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
性别
出生年月
年级
民族
父母外出情况
姓名
外出ห้องสมุดไป่ตู้间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
是否
在校寄宿
帮扶教师姓名
电话/手机
关注的主要问题
注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
附件3：
鲁山县留守儿童基本情况汇总表
中心校（盖章）：填报时间：
学校
留守
儿童总数
其中：女
寄宿情况
帮扶情况
寄宿制学校
总数
接受留守儿童的
寄宿制学校数
寄宿留守儿童数
帮扶教师总数
亲情电话/部
留守儿童之家数量
合计
注：1、此表只填写义务教育阶段学校，学校名称要填写全称，以备案名称为准。2、填报小学时，中心小学和小学点分开填报，小学点列于中心小学后边，小学点要填写“XX小学XX学点”。3、5月26日前，中心校、县直学校将此表报县教体局普教科，上报信箱：**************。
附件4
留守儿童档案登记表
学校填报时间：
性别
出生年月
年级
民族
父母外出情况
姓名
外出ห้องสมุดไป่ตู้间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
是否
在校寄宿
帮扶教师姓名
电话/手机
关注的主要问题
注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
附件3：
鲁山县留守儿童基本情况汇总表
中心校（盖章）：填报时间：
学校
留守
儿童总数
其中：女
寄宿情况
帮扶情况
寄宿制学校
总数
接受留守儿童的
寄宿制学校数
寄宿留守儿童数
帮扶教师总数
亲情电话/部
留守儿童之家数量
合计
注：1、此表只填写义务教育阶段学校，学校名称要填写全称，以备案名称为准。2、填报小学时，中心小学和小学点分开填报，小学点列于中心小学后边，小学点要填写“XX小学XX学点”。3、5月26日前，中心校、县直学校将此表报县教体局普教科，上报信箱：**************。
附件4
留守儿童档案登记表
学校填报时间：