保险欺诈认识及其防范

• 案件结果：业务员主动承认展业问题使得公司面对诉讼时处于非常不 利的位置，甚至被迫承担所有责任
典型疑似欺诈案例
我们推测，尚有更多的欺诈案例，未能侦破······
广东231万离奇交通事故案
被保险人情况：黄某 ，男 ，41岁； 保单金额：多家保险公司投保死亡责 任保险231万元 ； 保险事故：被保险人黄中基被发现在 佛山市顺德区105国道路段死亡，法医 检验鉴定，符合交通事故暴力作用致 心肺破裂、失血性休克死亡。 案件疑点： 1.一个月内重复投保，多以低保费高保 障的意外伤害险为主，且不符合其消 费水平； 2.事故原因扑朔迷离，无法查证被保险 人为何当晚凌晨出现在案发地，且死 亡时双鞋摆放整齐； 3.受益人还未到殡仪馆验证死亡者身份 时，立即向保险公司报案.
未遂案件
最高人民检察院（1998）高检研发 第20号《关于保险诈骗未遂能否按 犯罪处理问题的答复》： 行为人已经着手实施保险诈骗行为， 但由于意志以外的原因未能获得保 险赔偿的，是诈骗罪未遂，情节严 重的，应当依法追究刑事责任。
未遂案件
《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案 件具体应用法律若干问题的解释》 第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三 万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定 为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额 巨大”、“数额特别巨大”； 第五条 诈骗未遂，以数额巨大的财物为诈骗目标的， 或者具有其他严重情节的，应当定罪处罚。
（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大
损失的程度，骗取保险金的； （三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的； （四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的； （五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给 予行政处罚： （一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的； （二）编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的；
保险法 第176条
（三）故意造成保险事故，骗取保险金的。
保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人 进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。
案件结果：迫于舆论压力，部分保险公司先行赔付,最终均以证据不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ赔付。
保险欺诈的主要表现
金额特点：涉及金额一般较高、具有保险背景 表现形式：夸大保险事故、恶意虚构保险事故
后期表现：阻挠调查实施、“证明”开具齐全、合作欺诈增
多、外部施加压力 发展趋势：欺诈方法多样、法律执行缺位、保险调查局限， 使保险欺诈必将越来越多，金额日益增加； 深刻影响：滋生道德风险，变保险为赌博，改变保险保障的
观察期出险
不如实告知是拒付主要原因，说明了不如实告知普遍性， 这也是保险欺诈的主要方式之一
未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金
保险法 第27条
请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。 投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责 任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。 保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据， 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任
保险金的； 投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取 保险金的。
保险诈骗与保险欺诈
法律内涵
指投保人、被保险人、受益人以及其他利益人以非法占有保险赔款 为目的，采取各种欺诈手段，骗取保险人赔款的违法犯罪行为。
保险欺诈
第198条
对构成犯罪的保险诈骗行为制定了量刑标准。
案件结论:经调查，被保险人出险属实，但其药费中存在大量治疗高血压疾病 药物。该案最后正常赔付，但赔付金额中扣除了疾病用药费用。
•
保险“软”欺诈：是指保单持有人或索赔人夸大合法 的索赔，有时也被称为机会欺诈。
保险欺诈的定义及分类
保险欺诈的现状及法律依据
保险欺诈的识别与防范
国内保险诈骗现状
01.发案数量、财产损失快速增长；
【第一百九十八条】
有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，
并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年 以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严 重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产： （一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
故的鉴定人、证明人、财产评估人等。
行为方式不同。保险诈骗法定五种形式，而保险欺诈则方式更加多样。 处罚方式不同。
保险欺诈
保险诈骗罪立案标准
既遂案件
《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的 刑事案件立案追诉标准的规定(二)》第五十六 条 [保险诈骗案(刑法第一百九十八条)] 进行保险诈骗活动，涉嫌下列情形之一的，应 予立案追诉: 个人进行保险诈骗，数额在一万元以上的； 单位进行保险诈骗，数额在五万元以上的。
案件疑点:1.自行车助力一般情况下不足以导致人员死亡，是否存在无证无照
或酒后骑机动车出险可能？2.死亡证明上死因描述为“道路交通事故死亡”， 骑自行车发生意外是否属于“道路交通事故”范畴？交警是否介入？3.村委 出具了意外事故证明，事故发生时是否有见证人？ 案件结论:在有效分析基础上，通过三访交警队和大量基础走访终于获得被保 险人骑摩托车出险导致死亡的证据，且因被保险人无证无照驾驶该案拒付。
法律困境原因分析
新保险法的出台，保险行业面临更严峻的形势：
一、两年不可抗辩条款 意味着保险公司对于成立两年以上的保险合同，不得再以被保险人 未如实告知健康状况等事项为理由，行使保险合同的解除权，这将带来 保险欺诈风险趋势上升；
二、理赔处理时效要求 新法修订后，监管部门对于理赔时效要求各家公司非复杂案件均在三 十日结案处理完毕，并提出了超期补偿机制，也即保险公司对未能按时给 付的保险金，将要进行利息的补偿。对于六十日未能明确保险责任的案件， 必须按照证据情况进行先行赔付。疑难欺诈风险案件处理将雪上加霜。
• 保险“硬”欺诈：是指欺诈者在保单承保的范围之内， 故意地编造或制造保险事故。
欺诈性质分类
案例2：高额药费扣除赔付案
投保情况:意外伤害医疗保险1万;
基本案情:2011-5-2被保险人方*骑车摔伤致腿部外伤到医院诊疗。 案件疑点:病历显示被保险人伤情不严重，但用药费用较高，1.出险事故是否
真实？2、配药是否合理？
【法律定义】投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标 的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故， 或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、 编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因， 或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。
【个人理解】指恶意利用保险本质及运营流程和机制达到 骗取保险金目的一系列行为。（形式多样、目的单一）
保险欺诈的定义及分类
保险欺诈的现状及法律依据
保险欺诈的识别与防范
保险欺诈的定义
指欺诈人或机构团体以作 为或不作为的手段于保险 产业中获取不诚实或不法 的利益，包括侵占、私吞 保险业资产，内幕交易， 故意隐匿，不实陈述，隐 瞒不公开财务或保险双方 应知的重要讯息，滥用保 险权利义务关系等。
以犯罪手法欺骗保险公 司，使保险公司相信发 生意外或损失等，以企 图获取保险金。
上述情况对于保险公司的风险管控，提出了更为高层次的要求和巨大挑战
法律困境原因分析
与保险理赔犯罪现状相比，目前保险公司的司法现 状更为严峻，所遭受的诉讼案件层出不穷，总结而言， 造成目前司法困境的原因有如下几点：
保险销售前端存在误导，通过目前保监局及公司内部的监管与治理， 情况会越来越好；
保险公司的产品、条款设计及承保流程仍存在瑕疵，导致后续诉
刑。 保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗 提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。
保险诈骗犯罪的构成要件
客观要件
投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的 原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取
保险欺诈的分类
根据欺诈性质分类
保险硬欺诈 保险软欺诈
投保人欺诈 保险欺诈 分类
根据保险欺诈主体分类
被保险人欺诈 受益人欺诈 人寿保险欺诈
健康保险欺诈 财产保险欺诈
根据险种分类
欺诈性质分类
案例1：三访交警队拒付案
投保情况:寿险身故20万，人身意外身故保险5万;
基本案情:2010-12-31被保险人宋*坤被他人发现死在马路边,无明显外伤,未 经医疗机构抢救。受益人以骑自行车外出购物，途中发生意外，不幸身故。
保险金额：丈夫胡某为其连续三月在 公司购买寿险达60万元，设定受益人 为胡某本人 保险事故：陈某因鼻咽癌身故。调查 得，其在投保首份保单前已经因鼻窦 炎等在当地医院住院，且在投保前一 日该院病理报告显示鼻咽癌（医院 病案室存档和电脑存档不一致）。业 务员与保单受益人同时明确展业及投 保过程不规范。 案件疑点：2年内疾病身故且投保前 逆选择可能高 保单受益人、业务员及医 院存在合谋欺诈可能性高 缺少法律证据 面临渠道维护存在两难
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处
罚。 单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责 任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以 上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒
刑法
刑法 第27条、第176条
对违法行为作了明确的行政处罚规定。
保险法 行政处罚法
警告；罚款；没收违法所得、没收非法财物；责令停产停业；暂 扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；行政拘留；法律、行政 法规规定的其他行政处罚。
行政处罚
保险诈骗与保险欺诈
从严格的法律意义上说，欺诈与诈骗 是两个概念。广义的欺诈包括诈骗， 狭义的欺诈是民事上的，诈骗则具有 保险诈骗罪：是指投保人、被保险 人、受益人以及相关利益人，以非 法占有为目的，违法保险法律、法 规，采取虚构事实、隐瞒真相的方 法骗取保险金数额较大的行为。 刑事色彩。一般来说，保险欺诈属于
讼时处于不利境地。 大多数国民对于保险业的理解仍停留在“买了保险，就得赔付”
的阶段，对于保险的不赔付不理解，舆论导向均偏向被保险人，在
一定程度上也影响了对保险不太熟悉的审判法官的客观公正。 保险调查行为本身局限性，作业及证据力、渠道维护等困难。
典型疑似欺诈案例 浙江分公司60万疾病身故案
被保险人情况：陈某，女，40+岁
民事行为，而保险诈骗则属于刑事犯
罪行为。
保险诈骗 保险欺诈
保险欺诈
凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合 同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险赔付金的，均属投保方欺诈。 保险当事人双方都可能构成保险欺诈
保险诈骗
区别
目的不尽相同。保险诈骗以非法占有为目的，保险欺诈则无此要求。 行为主体不同。保险欺诈的行为主体是一切与保险活动有关的人员和单位； 而保险诈骗的主体仅限于保险人、被保险人、受益人及与理赔有关的保险事
保险事故真实发生时， 被保险人或请求权人因 贪小便宜心理，故意浮 报夸大损失，意图获得 较高金额的保险金，或 有计划地安排保险事故， 或故意隐匿讯息来诈领 保险金。
−国际保险监督官协会 （IAIS），2011
国际保险欺诈协会 （IAIFA），2010
美国保险信息协会 2007
我们国家《保险法》中对保险欺诈的定义：
02.车辆保险最为突出；其次为高额短意险；
03.团伙作案，分工明确，手法专业；
04.作案手段隐秘，传播快； 05.系列性案件往往内外勾结，成功率高。
险种拒付原因分析
拒付 原因 1 寿险 重疾险 意外医疗险 住院医疗险
不如实告知
不符条款定义
非合同范围
责任免除 （不如实告知）
2
责任免除
不如实告知
责任免除